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中医脉诊学-基础知识汇总(四)【精辟论述】

 逍遥帮主 2015-09-22
六、几种特殊脉象的临床意义

(一)反关脉
反关脉是寸口常见的一种畸形脉象。《脉理求真》中曰:“脉有反关,动在臂后,别由列缺,不干证候。”《三指禅》中曰:“寸口为脉之大会,诊家于此候吉凶死生,间有脉不行于寸口,由肺列缺穴,斜刺臂侧入太阳阳谿穴,而上示指者,名曰反关。”又曰:“脉反其关者,得天地之偏者也,然偏也,非病也,均之得气以生也,其三部定位,与寸口无异。”历代医家对反关脉的种种论述,均认为是一种先天性的异常脉象,与疾病的变化关系不大,但有时亦可见到由于外伤而引起者。反关脉的种类很多,有单反关、双反关、斜飞脉,亦有正位脉合反关脉,还有单纯反关者,这都是桡动脉走行的异常现象,对临床意义不大,不拟作重点讨论,故从略。

二)六阳脉和六阴脉
由于个体的差异,在平素无病时而出现的浮、沉、强、弱、或者滑、大、微、细等脉象,有时可以认为是正常脉。浮、滑、大者皆为阳脉;沉、弱、细者皆为阴脉,此即所谓:“六阳脉和六阴脉”。张介宾曰:“持脉之道,须明常变,凡众人之脉,有素大素小,素阴素阳者,此其赋之先天各成一局也。”故诊得此脉者对临床诊断意义不大。古时有称“六阳脉和六阴脉”为“禀赋脉”。如《四诊抉微》中曰:“禀赋脉,六阳脉,六部健旺,六阴脉,六部如丝。仁齑曰:阳脉虽病寒常浮洪,阴脉虽病热常微细。钱君颖曰:禀阳藏者便燥。能饮冷、恶辛辣、不受补剂、畏热喜凉;禀阴藏者便溏、喜热饮、饮冷即泻、喜辛辣、畏冷。”所以,临证时必须结合临床症状与望、闻、问三诊互参,仔细辨证,方才不至于发生误诊。


(三)四季平脉与四方平脉


1.四季平脉 
人之所以能够在大自然中生存,必须对自然环境具有一定的适应能力。自然界的各种异常变化,皆可以影响人体的生理活动,此种生理活动的不断变化以保持人体的平衡,即所谓“天人合一”之道理。所以说,人体生理活动与自然环境有着密切的关系。机体各器官随着气候的变化而发生变化,这种变化从脉象上亦可以表现出来。如《素问·脉要精微论》中曰:“万物之外,六合之内,天地之变,阴阳之应,彼春之暖,为夏之暑,彼秋之忿,为冬之怒。四变之动,脉与之上下,以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权。”《素问·玉机真藏论》中曰:“春脉如弦,何如而弦?岐伯曰:春脉者肝也,东方木也,万物之所以始生也,故其气来,软弱轻虚而滑,端直以长,故曰弦,反此者病。……夏脉如钩,何如而钩?岐伯曰:夏脉者心也,南方火也,万物之所以盛长也,故其气来盛去衰,故曰钩,反此者病。……秋脉如浮,何如而浮?岐伯曰:秋脉者肺也,西方金也,万物之所以收成也,故其气来,轻虚以浮,来急去散,故曰浮;反此者病。……冬脉如营,何如而营?岐伯曰:冬脉者肾也,北方水也,万物之所以合藏也,故其气来,沉以搏,故曰营反此者病。”春温夏热、秋凉冬寒,四季气候不同。春令气候虽然渐温,但冬季余寒未解,由寒转温之过程中,人体内各种生理功能亦由收敛而渐渐舒散,故多见弦脉。夏令气候炎热,人体生理功能呈舒展放散之状态,故多见洪脉。秋令由热转凉,人体生理功能由发散而渐收敛,故多见浮脉。冬令气候严寒,人体之毛孔及血管呈收缩状态,体温潜藏于内,故多见沉脉。《难经·第十五难》中曰:“经言春脉弦、夏脉钩、秋脉毛、冬脉石,是王脉耶?将病脉也?然:弦钩毛石者,四时之脉也。春脉弦者……濡弱而长,故曰弦。夏脉钩者……来疾去迟,故曰钩。秋脉毛者……轻虚以浮,故曰毛。冬脉石者……沉濡而滑,故曰石。此四时之脉也。”又曰:“……春脉弦,反者为病,何谓反……春脉微弦曰平,弦多胃气少曰病,但弦无胃气曰死,春以胃气为本;夏脉钩,反者为病,何谓反……夏脉微钩曰平,钩多胃气少曰病,但钩无胃气曰死,夏以胃气为本;秋脉毛,反者为病,何谓反……秋脉微毛曰平,毛多胃气少曰病,但毛无胃气曰死,秋以胃气为本;冬脉石,反者为病,何谓反……冬脉微石曰平,石多胃气少曰病,但石无胃气曰死,冬以胃气为本。”如《素问·平人气象论》中亦曰:“平人之常气禀于胃,胃者平人之常气也;人无胃气曰逆,逆者死。春胃微弦曰平……夏胃微钩曰平……长夏胃微软弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平,”“春弦”、“夏洪”、“秋毛”、“冬石”统称为四季正常脉,但以胃气的多少作为衡量的标准,有胃气者(指有神之脉)为正常,少胃气者(指少神之脉)为病,无胃气者(指无神之脉)为死。四季脉象的生理变化,可能是由于机体内受气候变化和大气压对人体的影响所致。还有逆四时之脉者,如《素问·玉机真藏论》中曰:“脉从四时,谓之可治……脉逆四时,为不可治……所谓逆四时者,春得肺脉,夏得肾脉,秋得心脉,冬得脾脉,其至皆悬绝沉涩者,命曰逆四时;未有藏形,于春夏而脉沉涩,秋冬而脉浮大,名曰逆四时也。”凡肺脉者,浮涩而短;肾脉者,沉石而涩;心脉者,浮大而散;脾脉者,脉象和缓。古代医家有“五脏不同,各有本脉”之说,如《脉理求真·四言脉诀》中曰:“五脏不同,各有本脉,左寸之心,浮大而散;右寸之肺,浮涩而短;肝在左关,沉而弦长;肾在左尺,沉石而濡;右关属脾,脉象和缓;右尺相火,与心同断。”此所谓五脏平脉,临证时必须仔细辨认。

2.四方平脉
 
中国地域辽阔,四方气候及生活习惯各有差异,各地方居民之体质亦不相同,其脉象亦随之发生微妙的变化,如东方之地,气候温暖湿润,其民脉多微弦;南方之地炎热潮湿,其民脉多微洪;西方之地,气候清肃干燥,其民脉多微浮;北方之地,气候寒冷冰冻,其民脉多微沉。这是四方之平脉,仅供临床参考。


(四)真脏脉
真脏脉是五脏真气败露的脉象(即指无胃、神、根之脉)。正常的脉象以胃气为本;胃气者,指脉象不大不小,不快不慢,和缓悠扬。有胃则生,无胃则死,无胃气之脉,即为“真脏脉”。凡出现这种脉的病人均属危重、预后多不良。如《素问·平人气象论》中曰:“平人之气常禀于胃,胃者,平人之常气也;人无胃气曰逆,逆者死。”又曰:“肝见庚辛死,心见壬癸死,脾见甲乙死,肺见丙丁死,肾见戊己死,是谓真藏见皆死,……人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。所谓无胃气者,但得真藏脉,不得胃气也。”又曰:“死心脉来,前曲后居,如操带钩,曰心死。……死肺脉来,如物之浮,如风吹毛,曰肺死。……死肝脉来,急益劲,如新张弓弦,曰肝死。……死脾脉来,锐坚如鸟之喙,如鸟之距,如屋之漏,如水之流,曰脾死。……死肾脉来,发如夺索,辟辟如弹石,曰肾死。”《素问·阴阳别论》中曰:“凡持真脉之藏脉者,肝至悬绝急,十八日死;心至悬绝,九日死;肺至悬绝,十二日死;肾至悬绝,七日死;脾至悬绝,四日死。”又如《玉机真藏论》中曰:“真肝脉至,中外急,如循刀刃责责然,如按琴瑟弦……,真心脉至,坚而搏,如循薏苡子累累然……,真肺脉至,大而虚,如以毛羽中人肤……,真肾脉至,搏而绝,如指弹石辟辟然……,真脾脉至,弱而乍数乍疏……。诸真脏脉见者,皆死不治也。”上述经文对真脏脉的脉象及预后描述得非常细腻,可供临证时参考应用。《中医名词术语选释》中曰:“真脏脉的出现对诊断某些慢性病的预后具有一定临床意义,但由于中西医对脏腑的概念有所不同,临证分析时,不宜生搬硬套”。

真脏脉的出现,多属不治之症,所以,临证时必须认真分析,尤其重视胃、神、根的情况。如《素问·平人气象论》中曰:“有胃气则生,无胃气则死”,《素问·移精变气论》中曰:“得神者昌,失神者亡”,《难经·第十四难》中曰:“脉有根本,人有元气,故知不死”。由此可见,胃、神、根对审察病机、诊断预后等,具有很重要的意义。

以上所讲述的“真脏脉”是无胃、神、根的死证脉,何谓胃、神、根?胃即指胃气,神即指脉神,根即指脉根。现分述如下:

1.胃脉 
胃脉的形成来源于水谷之精气。如《素问·平人气象论》中曰:“人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死”。《素问·玉机真藏论》中曰:“脉弱以滑,是有胃气,命曰易治,取之以时”。所谓胃气者,泛指胃的功能而言,方为名副其实,即《内经》中所指有胃气之“胃脉”。张介宾曰:“五味入口藏于胃,以养五藏气,是以五藏六府之气味,皆出于胃,而变见于气口,可见谷气即胃气”。所以,脉搏之形状从容和缓,不徐不疾,力度均匀,即为有胃气之脉。张介宾又曰:“欲察病之进退吉凶者,但当以胃气为主”。脉若无胃气,无从容和缓之象,即是无胃气的“真脏脉”,多属病情危重,预后不良。

2.脉神
 
脉搏有神,即为无病,虽病亦无妨。如《诊家枢要》中曰:“脉贵有神”。所谓有神之脉,应当是脉形柔和、来去从容、应指有力、柔和而不失有力。有力而不失和缓,不疾不徐,从容和缓。因为心藏神,主神明,神旺则形体充实,神衰则易于致病。如《素问·移精变气论》中曰:“得神者昌,失神者亡。”如果脉搏无神,病情就很严重了。

3.脉根 
肾为先天之本,为生命之源泉,若肾气充实,肾气不绝,生机尚存,则脉搏亦充实有神,脉根主要反映在尺部上,若寸、关脉不见,而唯独尺脉不绝者,虽病情严重,尚可挽救垂危。所以说:“脉贵有根”。如《难经·第十四难》中曰:“上部有脉,下部无脉、其人当吐,不吐者死;上部无脉,下部有脉,虽困无能为害也,所以然者,譬如人之有尺,树之有根,枝叶虽枯槁,根本将自生;脉有根本,人有元气,故知不死”。如果脉见浮散,鼓动无力,尺脉不见,无根枯绝,是肾败之候,预后较差。但是,临床亦有尺脉不显者,不能误认为是无根之脉,此乃下焦寒湿所致。必须脉以胃、神、根三者互相参照,才不致诊断有误。
总之,脉之胃、神、根三位一体,面面俱到,表明心、脾(胃)、肾三脏功能尚存,无论病情怎样严重,亦会有救治的机会。


(五)七怪脉
七怪脉是指雀啄脉、屋漏脉、釜沸脉、虾游脉、解索脉、鱼翔脉、弹石脉。
这些脉多见于生命垂危的病人,是脏气将绝、胃气衰竭、无胃、神、根等危重证候所出现的七种异常脉象。多见于严重心脏的器质性病变。临床中如遇到这些脉象,必须采用中西医结合进行综合治疗,及时抢救,不能认为七怪脉就是死证候,否则失去了抢救的机会。后悔晚矣。如《四诊抉微》中引“薛氏曰:雀啄诸脉,若因药尅伐所致,急投大补,多有复生者”。《濒湖脉学·四言举要》中曰:“真藏既形、胃已无气、参察色证、断之以臆”。这是说,既然脉象已经出现真脏绝脉(包括七怪脉),说明胃气已绝,但必须结合望诊等诊断方法进行综合分析,做到心中有数,能够正确地判断和预测病情。

1.雀啄脉 脉象:
 
雀啄连连,止而又作。如雀啄米之状,脉象急数,但脉跳三五至而又忽然止绝,良久复来,节律不齐。
主证:脾脏气绝。多见于严重心脏的器质性病变。

2.屋漏脉 脉象:
 
屋漏水流,半时一落,如屋漏滴水之状,许久只滴一滴,间歇时间不匀,脉来十分缓慢。
主证:胃气已绝。多见于房室完全性传导阻滞。

3.釜沸脉 脉象:
 
如釜中水,火燃而沸,有出无入,绝无根脚,脉象空浮而疾。
主证:阴阳气绝。多见于阵发性或窦性心动过速,室性心颤等。

4.虾游脉 脉象:
 
虾游冉冉,忽然一跃,沉时忽而一浮,杳然不见,隐隐约约,如虾游之状。
主证:膀胱之气绝。多见于垂危病人。

5.解索脉 脉象:
 
乍密乍疏,乱如解索,散乱不齐,节律紊乱,如解绳索之状。
主证:为精血竭绝。

6.鱼翔脉 脉象:
 
头定尾摇,似有若无,如鱼之翔状,泛泛而浮。
主证:为肾气已绝。

7.弹石脉 脉象:
 
弹石沉弦,按之指搏,来迟去疾,脉象沉实,坚硬如指弹石,劈劈而至。
主证:肾绝。亦见于动脉血管硬化的病人。


(六)男女异脉
《难经·第十九难》中曰:“经言脉有逆顺,男女有常,而反者,何谓也?然:男子生于寅,寅为木,阳也;女子生于申,申为金,阴也。故男脉在关上,女脉在关下。是以男子尺脉恒弱,女子尺脉恒盛,是其常也。反者,男得女脉,女得男脉也。其为病何如?然:男得女脉为不足,病在内,左得之病则在左,右得之病则在右,随脉言之也;女得男脉为太过,病在四肢,左得之病则在左,右得之病则在右,随脉言之,此之谓也”。崔嘉言在《四言举要》中曰:“男女脉同,惟尺则异,阳弱阴盛,反此病至”又曰:“左大顺男,右大顺女,本命扶命,男左女右”。根据以上各医家论述,由于男女阴阳属性不同,而在生理上亦会出现不同的脉象,当属正常现象,反此者,则属病脉,故男子属阳,两寸常旺于两尺,左手旺于右手;女子属阴,两尺常旺于两寸,右手旺于左手,其脉搏稍快于男子(亦有特殊体质者例外),乃其常也。


(七)小儿脉
由于小儿气血未盛,经脉未充,乃稚阳稚阴,纯阳之体,脉来一息七至亦为常脉。所以,诊小儿之脉法,医者只用一个拇指寻按小儿的寸口部位,以诊察脉象之动静,七至以上为热,六至以下为寒。但是,因为小儿多惧怕医生,不能与其很好合作,脉象容易改变而失真,所以,对于5岁以内的儿童,常以观察示指内侧虎口之血管(即浅表静脉)纹形为凭,以此作为诊断疾病的依据。此种方法谓之“小儿指纹诊法”。其具体方法是:将小儿的示指划分为三个部位(以每个关节横纹为界):近掌侧第一节为寅位,称为风关;第二节为卯,称为气关;第三节为辰,称为命关。男取左手,女取右手。凡脉纹呈现风关者属病轻,透过气关者属病重,若透过命关时,称为“透关射甲”则属病已危重。

临床上,根据观察脉纹的颜色变化和纹理走向来诊察疾病的变化。检查时必须将小儿示指暴露在自然光线下,医生用左手的示指和拇指握住小儿示指末端(即指腹部),再以右手拇指在小儿的示指腹部即指端的命关向下推循,一直推至近掌关节的风关,指纹明显易见,但切勿反复推揉,更不要由下至上地向相反的方向推看,以免失去指纹的真实性。

正常的指纹在风关隐隐而见,色泽鲜明呈淡紫色。若有病时指纹的颜色可以改变,如指纹浮现,表示病尚属表;指纹向沉,表示病属里证;指纹颜色淡红,为外感风寒;纹色红紫,为热盛;兼浮为外感风热,兼沉为内热灼盛;纹色淡白,为虚证;纹色青,为惊风;若指纹滞暗,为疾与食;纹色黑者,为瘀血,属重证。如《寿进保元》中曰:“夫小儿五岁以下有病,须看男左女右手,虎口三关纹理,两手示指,本节为风关,中节为气关,第三节为命关,其纹曲直不同,如纹只在本节易治,透过中节为病重,过第三节则难治,惊则纹青,淡红为寒,热在表;深红必主伤寒、痘疹;纹乱则病久;纹细则腹痛多啼,乳食不消;纹粗直射指甲,必主惊风恶候;纹黑如墨,必困重难治。”

小儿指纹诊法三字诀
小儿脉,指纹看,取示指,定三关,
风气命,轻重辨,浮属表,里沉见,
色淡红,是风寒,红紫色,作热断,
青为惊,虚色淡,沉实滞,白是疳,
黄隐现,身无患,若逢黑,医作难。

小儿指纹诊法,只能作为辅助诊断,临证时必须与其他诊法相结合,进行全面分析,才能做出正确的诊断。


(八)古人对妊娠脉的论述
由于妇女的生理特点与男子不同,中医认为女子以血为本,可有经、带、胎、产等疾患,尤其妇女怀孕后脉象的改变,更需要认真地去辨别。妊娠的脉象多见滑数,而滑数之脉象不一定都是怀孕。此外,妊娠期间兼见的病脉,亦须细心地去体察,如兼见腹痛,脉必沉涩,呕吐甚者可见虚数,若见沉细短涩之脉象则胎元不固。现将古人对妊娠脉的论述选录如下:
《素问·平人气象论》中曰:“妇人手少阴脉动甚者,妊子也。”
《素问·阴阳别论》中曰:“阴搏阳别,谓之有子。”
《素问·腹中篇》中曰:“何以知怀子之且生也?岐伯曰:身有病而无邪脉也”。
《脉经》中曰:“三部脉沉浮正等,按之无绝者,有娠也。妊娠初时,寸微小,呼吸五至,三月而尺数也。脉滑疾,重以手按之散者,胎已三月也。脉重手按之不散,但疾不滑者,五月也。”
《脉经》中曰:“妇人妊娠四月,欲知男女法,左疾为男,右疾为女,俱疾为生二子”。又曰:“尺脉左偏大为男,右偏大为女,左右俱大产二子,大者如实状。”
《脉经》中又曰:“尺中之脉,按之不绝,法妊娠也。”
《脉诀》中曰:“寸微关滑、尺带涩,往来流利,并雀啄”。又曰:“尺大而旺,有胎可庆。”
崔嘉言在《四言举要》中曰:“妇人之脉,以血为本,血旺易胎,气旺难孕,少阴动甚,谓之有子,尺脉滑利,妊娠可喜,滑疾不散,胎必三月,但疾不散,五月可别,左疾为男,右疾为女,女腹如箕,男腹如斧,欲产之脉,其至离经,水下乃产,未下勿惊,新产之脉,缓滑为吉,实大弦牢,有证则逆。”
《濒湖脉学》中曰:“滑脉……,女脉调时定有胎”。又曰:“代脉……,女子怀胎三月兮。”
《脉义简摩》中曰:“滑脉……,男得此无病,女得此有胎,乃真滑脉也。”
《诊宗三昧》中曰:“有因胎病而涩者,然在二三月时有之,若四月胎息成形之后,必无虚涩之理。”
《诊家正眼》中曰:“如怀子而得涩脉,则血不足以养胎。”
《寿世保元》中曰:“经曰:阴搏阳别谓之有子,此是气血调和,阳施阴化也……,尺中之脉,按之不绝者,妊娠脉也,三部沉浮,正等按之,无断绝者有妊也……。”
《金匮要略·妇人妊娠病脉证治篇》中曰:“师曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠……”
《医学心悟》中曰:“……或谓流利雀啄,亦为孕脉,何也?答曰:流利者,血正旺,雀啄者,经脉不行,故脉疾而数至,此数月之胎也。”
《脉理求真·四言脉要》中曰:“妇人有子,阴搏阳别,少阴动甚,其胎已结,滑疾不散,胎必三月,但疾不散,五月可别,阳疾为男,阴疾为女,女腹如箕,男腹如斧。”又曰:“妊娠之脉,实大为宜,沉细弦急,虚涩最忌,半产漏下,脉宜细小,急实断绝,不祥之兆,凡有妊娠,外感风寒,缓滑流利,其脉自佳,虚涩躁急,其胎必堕,胎前下利,脉宜滑小,若见疾涩,其寿必夭。”
古代各医家对妊娠脉象的论述还有很多,这里就不一一列举了。
综上所述,凡妇人怀孕应以脉搏滑利动数为宜,即使体虚之妇,亦当以按尺部脉不绝为佳,假若出现沉细涩弱之脉,皆属血虚之候,即非妊娠之象,虽然怀孕,胎亦难成矣。

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