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六、几种特殊脉象的临床意义 （一）反关脉 反关脉是寸口常见的一种畸形脉象。《脉理求真》中曰：“脉有反关，动在臂后，别由列缺，不干证候。”《三指禅》中曰：“寸口为脉之大会，诊家于此候吉凶死生，间有脉不行于寸口，由肺列缺穴，斜刺臂侧入太阳阳谿穴，而上示指者，名曰反关。”又曰：“脉反其关者，得天地之偏者也，然偏也，非病也，均之得气以生也，其三部定位，与寸口无异。”历代医家对反关脉的种种论述，均认为是一种先天性的异常脉象，与疾病的变化关系不大，但有时亦可见到由于外伤而引起者。反关脉的种类很多，有单反关、双反关、斜飞脉，亦有正位脉合反关脉，还有单纯反关者，这都是桡动脉走行的异常现象，对临床意义不大，不拟作重点讨论，故从略。 （二）六阳脉和六阴脉 由于个体的差异，在平素无病时而出现的浮、沉、强、弱、或者滑、大、微、细等脉象，有时可以认为是正常脉。浮、滑、大者皆为阳脉；沉、弱、细者皆为阴脉，此即所谓：“六阳脉和六阴脉”。张介宾曰：“持脉之道，须明常变，凡众人之脉，有素大素小，素阴素阳者，此其赋之先天各成一局也。”故诊得此脉者对临床诊断意义不大。古时有称“六阳脉和六阴脉”为“禀赋脉”。如《四诊抉微》中曰：“禀赋脉，六阳脉，六部健旺，六阴脉，六部如丝。仁齑曰：阳脉虽病寒常浮洪，阴脉虽病热常微细。钱君颖曰：禀阳藏者便燥。能饮冷、恶辛辣、不受补剂、畏热喜凉；禀阴藏者便溏、喜热饮、饮冷即泻、喜辛辣、畏冷。”所以，临证时必须结合临床症状与望、闻、问三诊互参，仔细辨证，方才不至于发生误诊。 （三）四季平脉与四方平脉 1．四季平脉 人之所以能够在大自然中生存，必须对自然环境具有一定的适应能力。自然界的各种异常变化，皆可以影响人体的生理活动，此种生理活动的不断变化以保持人体的平衡，即所谓“天人合一”之道理。所以说，人体生理活动与自然环境有着密切的关系。机体各器官随着气候的变化而发生变化，这种变化从脉象上亦可以表现出来。如《素问·脉要精微论》中曰：“万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒。四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。”《素问·玉机真藏论》中曰：“春脉如弦，何如而弦？岐伯曰：春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来，软弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦，反此者病。……夏脉如钩，何如而钩？岐伯曰：夏脉者心也，南方火也，万物之所以盛长也，故其气来盛去衰，故曰钩，反此者病。……秋脉如浮，何如而浮？岐伯曰：秋脉者肺也，西方金也，万物之所以收成也，故其气来，轻虚以浮，来急去散，故曰浮；反此者病。……冬脉如营，何如而营？岐伯曰：冬脉者肾也，北方水也，万物之所以合藏也，故其气来，沉以搏，故曰营反此者病。”春温夏热、秋凉冬寒，四季气候不同。春令气候虽然渐温，但冬季余寒未解，由寒转温之过程中，人体内各种生理功能亦由收敛而渐渐舒散，故多见弦脉。夏令气候炎热，人体生理功能呈舒展放散之状态，故多见洪脉。秋令由热转凉，人体生理功能由发散而渐收敛，故多见浮脉。冬令气候严寒，人体之毛孔及血管呈收缩状态，体温潜藏于内，故多见沉脉。《难经·第十五难》中曰：“经言春脉弦、夏脉钩、秋脉毛、冬脉石，是王脉耶？将病脉也？然：弦钩毛石者，四时之脉也。春脉弦者……濡弱而长，故曰弦。夏脉钩者……来疾去迟，故曰钩。秋脉毛者……轻虚以浮，故曰毛。冬脉石者……沉濡而滑，故曰石。此四时之脉也。”又曰：“……春脉弦，反者为病，何谓反……春脉微弦曰平，弦多胃气少曰病，但弦无胃气曰死，春以胃气为本；夏脉钩，反者为病，何谓反……夏脉微钩曰平，钩多胃气少曰病，但钩无胃气曰死，夏以胃气为本；秋脉毛，反者为病，何谓反……秋脉微毛曰平，毛多胃气少曰病，但毛无胃气曰死，秋以胃气为本；冬脉石，反者为病，何谓反……冬脉微石曰平，石多胃气少曰病，但石无胃气曰死，冬以胃气为本。”如《素问·平人气象论》中亦曰：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也；人无胃气曰逆，逆者死。春胃微弦曰平……夏胃微钩曰平……长夏胃微软弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平，”“春弦”、“夏洪”、“秋毛”、“冬石”统称为四季正常脉，但以胃气的多少作为衡量的标准，有胃气者（指有神之脉）为正常，少胃气者（指少神之脉）为病，无胃气者（指无神之脉）为死。四季脉象的生理变化，可能是由于机体内受气候变化和大气压对人体的影响所致。还有逆四时之脉者，如《素问·玉机真藏论》中曰：“脉从四时，谓之可治……脉逆四时，为不可治……所谓逆四时者，春得肺脉，夏得肾脉，秋得心脉，冬得脾脉，其至皆悬绝沉涩者，命曰逆四时；未有藏形，于春夏而脉沉涩，秋冬而脉浮大，名曰逆四时也。”凡肺脉者，浮涩而短；肾脉者，沉石而涩；心脉者，浮大而散；脾脉者，脉象和缓。古代医家有“五脏不同，各有本脉”之说，如《脉理求真·四言脉诀》中曰：“五脏不同，各有本脉，左寸之心，浮大而散；右寸之肺，浮涩而短；肝在左关，沉而弦长；肾在左尺，沉石而濡；右关属脾，脉象和缓；右尺相火，与心同断。”此所谓五脏平脉，临证时必须仔细辨认。 2．四方平脉 中国地域辽阔，四方气候及生活习惯各有差异，各地方居民之体质亦不相同，其脉象亦随之发生微妙的变化，如东方之地，气候温暖湿润，其民脉多微弦；南方之地炎热潮湿，其民脉多微洪；西方之地，气候清肃干燥，其民脉多微浮；北方之地，气候寒冷冰冻，其民脉多微沉。这是四方之平脉，仅供临床参考。 （四）真脏脉 真脏脉是五脏真气败露的脉象（即指无胃、神、根之脉）。正常的脉象以胃气为本；胃气者，指脉象不大不小，不快不慢，和缓悠扬。有胃则生，无胃则死，无胃气之脉，即为“真脏脉”。凡出现这种脉的病人均属危重、预后多不良。如《素问·平人气象论》中曰：“平人之气常禀于胃，胃者，平人之常气也；人无胃气曰逆，逆者死。”又曰：“肝见庚辛死，心见壬癸死，脾见甲乙死，肺见丙丁死，肾见戊己死，是谓真藏见皆死，……人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真藏脉，不得胃气也。”又曰：“死心脉来，前曲后居，如操带钩，曰心死。……死肺脉来，如物之浮，如风吹毛，曰肺死。……死肝脉来，急益劲，如新张弓弦，曰肝死。……死脾脉来，锐坚如鸟之喙，如鸟之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死。……死肾脉来，发如夺索，辟辟如弹石，曰肾死。”《素问·阴阳别论》中曰：“凡持真脉之藏脉者，肝至悬绝急，十八日死；心至悬绝，九日死；肺至悬绝，十二日死；肾至悬绝，七日死；脾至悬绝，四日死。”又如《玉机真藏论》中曰：“真肝脉至，中外急，如循刀刃责责然，如按琴瑟弦……，真心脉至，坚而搏，如循薏苡子累累然……，真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤……，真肾脉至，搏而绝，如指弹石辟辟然……，真脾脉至，弱而乍数乍疏……。诸真脏脉见者，皆死不治也。”上述经文对真脏脉的脉象及预后描述得非常细腻，可供临证时参考应用。《中医名词术语选释》中曰：“真脏脉的出现对诊断某些慢性病的预后具有一定临床意义，但由于中西医对脏腑的概念有所不同，临证分析时，不宜生搬硬套”。 真脏脉的出现，多属不治之症，所以，临证时必须认真分析，尤其重视胃、神、根的情况。如《素问·平人气象论》中曰：“有胃气则生，无胃气则死”，《素问·移精变气论》中曰：“得神者昌，失神者亡”，《难经·第十四难》中曰：“脉有根本，人有元气，故知不死”。由此可见，胃、神、根对审察病机、诊断预后等，具有很重要的意义。 以上所讲述的“真脏脉”是无胃、神、根的死证脉，何谓胃、神、根？胃即指胃气，神即指脉神，根即指脉根。现分述如下： 1．胃脉 胃脉的形成来源于水谷之精气。如《素问·平人气象论》中曰：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”。《素问·玉机真藏论》中曰：“脉弱以滑，是有胃气，命曰易治，取之以时”。所谓胃气者，泛指胃的功能而言，方为名副其实，即《内经》中所指有胃气之“胃脉”。张介宾曰：“五味入口藏于胃，以养五藏气，是以五藏六府之气味，皆出于胃，而变见于气口，可见谷气即胃气”。所以，脉搏之形状从容和缓，不徐不疾，力度均匀，即为有胃气之脉。张介宾又曰：“欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主”。脉若无胃气，无从容和缓之象，即是无胃气的“真脏脉”，多属病情危重，预后不良。 2．脉神 脉搏有神，即为无病，虽病亦无妨。如《诊家枢要》中曰：“脉贵有神”。所谓有神之脉，应当是脉形柔和、来去从容、应指有力、柔和而不失有力。有力而不失和缓，不疾不徐，从容和缓。因为心藏神，主神明，神旺则形体充实，神衰则易于致病。如《素问·移精变气论》中曰：“得神者昌，失神者亡。”如果脉搏无神，病情就很严重了。 3．脉根 肾为先天之本，为生命之源泉，若肾气充实，肾气不绝，生机尚存，则脉搏亦充实有神，脉根主要反映在尺部上，若寸、关脉不见，而唯独尺脉不绝者，虽病情严重，尚可挽救垂危。所以说：“脉贵有根”。如《难经·第十四难》中曰：“上部有脉，下部无脉、其人当吐，不吐者死；上部无脉，下部有脉，虽困无能为害也，所以然者，譬如人之有尺，树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生；脉有根本，人有元气，故知不死”。如果脉见浮散，鼓动无力，尺脉不见，无根枯绝，是肾败之候，预后较差。但是，临床亦有尺脉不显者，不能误认为是无根之脉，此乃下焦寒湿所致。必须脉以胃、神、根三者互相参照，才不致诊断有误。 总之，脉之胃、神、根三位一体，面面俱到，表明心、脾（胃）、肾三脏功能尚存，无论病情怎样严重，亦会有救治的机会。 （五）七怪脉 七怪脉是指雀啄脉、屋漏脉、釜沸脉、虾游脉、解索脉、鱼翔脉、弹石脉。 这些脉多见于生命垂危的病人，是脏气将绝、胃气衰竭、无胃、神、根等危重证候所出现的七种异常脉象。多见于严重心脏的器质性病变。临床中如遇到这些脉象，必须采用中西医结合进行综合治疗，及时抢救，不能认为七怪脉就是死证候，否则失去了抢救的机会。后悔晚矣。如《四诊抉微》中引“薛氏曰：雀啄诸脉，若因药尅伐所致，急投大补，多有复生者”。《濒湖脉学·四言举要》中曰：“真藏既形、胃已无气、参察色证、断之以臆”。这是说，既然脉象已经出现真脏绝脉（包括七怪脉），说明胃气已绝，但必须结合望诊等诊断方法进行综合分析，做到心中有数，能够正确地判断和预测病情。 1．雀啄脉 脉象： 雀啄连连，止而又作。如雀啄米之状，脉象急数，但脉跳三五至而又忽然止绝，良久复来，节律不齐。 主证：脾脏气绝。多见于严重心脏的器质性病变。 2．屋漏脉 脉象： 屋漏水流，半时一落，如屋漏滴水之状，许久只滴一滴，间歇时间不匀，脉来十分缓慢。 主证：胃气已绝。多见于房室完全性传导阻滞。 3．釜沸脉 脉象： 如釜中水，火燃而沸，有出无入，绝无根脚，脉象空浮而疾。 主证：阴阳气绝。多见于阵发性或窦性心动过速，室性心颤等。 4．虾游脉 脉象： 虾游冉冉，忽然一跃，沉时忽而一浮，杳然不见，隐隐约约，如虾游之状。 主证：膀胱之气绝。多见于垂危病人。 5．解索脉 脉象： 乍密乍疏，乱如解索，散乱不齐，节律紊乱，如解绳索之状。 主证：为精血竭绝。 6．鱼翔脉 脉象： 头定尾摇，似有若无，如鱼之翔状，泛泛而浮。 主证：为肾气已绝。 7．弹石脉 脉象： 弹石沉弦，按之指搏，来迟去疾，脉象沉实，坚硬如指弹石，劈劈而至。 主证：肾绝。亦见于动脉血管硬化的病人。 （六）男女异脉 《难经·第十九难》中曰：“经言脉有逆顺，男女有常，而反者，何谓也？然：男子生于寅，寅为木，阳也；女子生于申，申为金，阴也。故男脉在关上，女脉在关下。是以男子尺脉恒弱，女子尺脉恒盛，是其常也。反者，男得女脉，女得男脉也。其为病何如？然：男得女脉为不足，病在内，左得之病则在左，右得之病则在右，随脉言之也；女得男脉为太过，病在四肢，左得之病则在左，右得之病则在右，随脉言之，此之谓也”。崔嘉言在《四言举要》中曰：“男女脉同，惟尺则异，阳弱阴盛，反此病至”又曰：“左大顺男，右大顺女，本命扶命，男左女右”。根据以上各医家论述，由于男女阴阳属性不同，而在生理上亦会出现不同的脉象，当属正常现象，反此者，则属病脉，故男子属阳，两寸常旺于两尺，左手旺于右手；女子属阴，两尺常旺于两寸，右手旺于左手，其脉搏稍快于男子（亦有特殊体质者例外），乃其常也。 （七）小儿脉 由于小儿气血未盛，经脉未充，乃稚阳稚阴，纯阳之体，脉来一息七至亦为常脉。所以，诊小儿之脉法，医者只用一个拇指寻按小儿的寸口部位，以诊察脉象之动静，七至以上为热，六至以下为寒。但是，因为小儿多惧怕医生，不能与其很好合作，脉象容易改变而失真，所以，对于5岁以内的儿童，常以观察示指内侧虎口之血管（即浅表静脉）纹形为凭，以此作为诊断疾病的依据。此种方法谓之“小儿指纹诊法”。其具体方法是：将小儿的示指划分为三个部位（以每个关节横纹为界）：近掌侧第一节为寅位，称为风关；第二节为卯，称为气关；第三节为辰，称为命关。男取左手，女取右手。凡脉纹呈现风关者属病轻，透过气关者属病重，若透过命关时，称为“透关射甲”则属病已危重。 临床上，根据观察脉纹的颜色变化和纹理走向来诊察疾病的变化。检查时必须将小儿示指暴露在自然光线下，医生用左手的示指和拇指握住小儿示指末端（即指腹部），再以右手拇指在小儿的示指腹部即指端的命关向下推循，一直推至近掌关节的风关，指纹明显易见，但切勿反复推揉，更不要由下至上地向相反的方向推看，以免失去指纹的真实性。 正常的指纹在风关隐隐而见，色泽鲜明呈淡紫色。若有病时指纹的颜色可以改变，如指纹浮现，表示病尚属表；指纹向沉，表示病属里证；指纹颜色淡红，为外感风寒；纹色红紫，为热盛；兼浮为外感风热，兼沉为内热灼盛；纹色淡白，为虚证；纹色青，为惊风；若指纹滞暗，为疾与食；纹色黑者，为瘀血，属重证。如《寿进保元》中曰：“夫小儿五岁以下有病，须看男左女右手，虎口三关纹理，两手示指，本节为风关，中节为气关，第三节为命关，其纹曲直不同，如纹只在本节易治，透过中节为病重，过第三节则难治，惊则纹青，淡红为寒，热在表；深红必主伤寒、痘疹；纹乱则病久；纹细则腹痛多啼，乳食不消；纹粗直射指甲，必主惊风恶候；纹黑如墨，必困重难治。” 小儿指纹诊法三字诀 小儿脉，指纹看，取示指，定三关， 风气命，轻重辨，浮属表，里沉见， 色淡红，是风寒，红紫色，作热断， 青为惊，虚色淡，沉实滞，白是疳， 黄隐现，身无患，若逢黑，医作难。 小儿指纹诊法，只能作为辅助诊断，临证时必须与其他诊法相结合，进行全面分析，才能做出正确的诊断。 （八）古人对妊娠脉的论述 由于妇女的生理特点与男子不同，中医认为女子以血为本，可有经、带、胎、产等疾患，尤其妇女怀孕后脉象的改变，更需要认真地去辨别。妊娠的脉象多见滑数，而滑数之脉象不一定都是怀孕。此外，妊娠期间兼见的病脉，亦须细心地去体察，如兼见腹痛，脉必沉涩，呕吐甚者可见虚数，若见沉细短涩之脉象则胎元不固。现将古人对妊娠脉的论述选录如下： 《素问·平人气象论》中曰：“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。” 《素问·阴阳别论》中曰：“阴搏阳别，谓之有子。” 《素问·腹中篇》中曰：“何以知怀子之且生也？岐伯曰：身有病而无邪脉也”。 《脉经》中曰：“三部脉沉浮正等，按之无绝者，有娠也。妊娠初时，寸微小，呼吸五至，三月而尺数也。脉滑疾，重以手按之散者，胎已三月也。脉重手按之不散，但疾不滑者，五月也。” 《脉经》中曰：“妇人妊娠四月，欲知男女法，左疾为男，右疾为女，俱疾为生二子”。又曰：“尺脉左偏大为男，右偏大为女，左右俱大产二子，大者如实状。” 《脉经》中又曰：“尺中之脉，按之不绝，法妊娠也。” 《脉诀》中曰：“寸微关滑、尺带涩，往来流利，并雀啄”。又曰：“尺大而旺，有胎可庆。” 崔嘉言在《四言举要》中曰：“妇人之脉，以血为本，血旺易胎，气旺难孕，少阴动甚，谓之有子，尺脉滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可别，左疾为男，右疾为女，女腹如箕，男腹如斧，欲产之脉，其至离经，水下乃产，未下勿惊，新产之脉，缓滑为吉，实大弦牢，有证则逆。” 《濒湖脉学》中曰：“滑脉……，女脉调时定有胎”。又曰：“代脉……，女子怀胎三月兮。” 《脉义简摩》中曰：“滑脉……，男得此无病，女得此有胎，乃真滑脉也。” 《诊宗三昧》中曰：“有因胎病而涩者，然在二三月时有之，若四月胎息成形之后，必无虚涩之理。” 《诊家正眼》中曰：“如怀子而得涩脉，则血不足以养胎。” 《寿世保元》中曰：“经曰：阴搏阳别谓之有子，此是气血调和，阳施阴化也……，尺中之脉，按之不绝者，妊娠脉也，三部沉浮，正等按之，无断绝者有妊也……。” 《金匮要略·妇人妊娠病脉证治篇》中曰：“师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠……” 《医学心悟》中曰：“……或谓流利雀啄，亦为孕脉，何也？答曰：流利者，血正旺，雀啄者，经脉不行，故脉疾而数至，此数月之胎也。” 《脉理求真·四言脉要》中曰：“妇人有子，阴搏阳别，少阴动甚，其胎已结，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可别，阳疾为男，阴疾为女，女腹如箕，男腹如斧。”又曰：“妊娠之脉，实大为宜，沉细弦急，虚涩最忌，半产漏下，脉宜细小，急实断绝，不祥之兆，凡有妊娠，外感风寒，缓滑流利，其脉自佳，虚涩躁急，其胎必堕，胎前下利，脉宜滑小，若见疾涩，其寿必夭。” 古代各医家对妊娠脉象的论述还有很多，这里就不一一列举了。 综上所述，凡妇人怀孕应以脉搏滑利动数为宜，即使体虚之妇，亦当以按尺部脉不绝为佳，假若出现沉细涩弱之脉，皆属血虚之候，即非妊娠之象，虽然怀孕，胎亦难成矣。
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