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主讲：安敏超 第一部分 结胸( F$ {. t, t8 b9 E1 C2 f1 L6 x
360问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。) Q; J) M1 N ?9 V' M' }' H
361病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。
何谓结胸：按之痛，寸脉浮，关脉沉。: Y* I& T& t6 p& {/ W2 G
结胸有什么表现，他说，结胸，第一，疼痛拒按；第二寸脉浮，关脉沉。说的很简单，就九个字。为何？原因是他这讲的是提纲性的东西，就如“阳明病，胃家实”一样，说的是最具代表性的症状。
凡是最具特征性的事物，都较容易辨别，如大好人、大坏人，那些不好不坏的，可能变好也可能变坏，就在一念间，变数很大。所以要先明大体，后辨细微。做研究就是这样的，找有特点的，先两端，后中间。我们看《伤寒论类编补遗》下篇条文的讲解排序，首先阴阳-----阴阳表里寒热，其次是阴阳之大纲-----六纲本纲证，再细是中间六纲之合并系属，最后是各种误治变证。
结胸，我们先看字面意思，结，缔也。缔，结不解也。胸，有内心，心里之意，常与心连用，心胸。按之痛-----疼痛拒按。结胸，按之痛-----就是说胸内，大概心这个部位有东西结在一起，疼痛不堪，不敢让靠近，生怕疼痛加剧。这是其最典型表现。再看典型脉象：寸脉浮，关脉沉。上焦胸内结实，机体正气跑到上焦祛邪，正邪交战，邪不退正气也走不脱，全结在上焦，骑虎难下，寸脉就要浮；关脉沉，上实，下就要虚，都去支援上边了，另外关在中，主交通，中间虚了，自然交通就会阻塞不畅，也不利于上焦阳气下降。2 i. b9 j/ t x6 V2 ^+ x
总结一下就是：病性--热，病态----实，病为----里上，用六纲讲就是阳明上焦里实证。% {/ w' V j0 i: r/ A
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结胸原因：病发于阳，而反下之，热入因作结胸，下之太早。
三阳表证，攻下了，里虚热邪入里，结于上焦胸阳部位，成为结胸。
“所以成结胸者，以下之太早故也”，三阳证下之过早，大伤津液，内虚，导致邪热陷上焦，是结胸的主要病因。
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结胸，代表性症状就这几个字--------按之痛，寸脉浮，关脉沉-----为结胸之常，
下来看各式各样的结胸证：
“365.伤寒六七日，结胸实热，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”6 P9 p3 e! r# r- B: W
“366.太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”
“367.太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼（属栀子汤证），阳气内陷，心下因硬，则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄”
“368.伤寒十余日，热结在里，复往来寒热，与大柴胡汤；但结胸，但头微汗出者，大陷胸汤主之”
“369太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦”
“370. 伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕而下利者，大柴胡汤主之”
“371，结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸”
“372.太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，（无大热者，此为水结在胸胁也），十枣汤主之”. I9 r. }' T0 r7 v* z3 B( r
“374.小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”2 X1 v G* i9 g4 T: X8 c
以上都是结胸，但表现却有不同：大陷胸汤主之结胸实热太厉害了就会痛甚，经脉痹阻，脉沉而紧，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者----波及中下焦了，大陷胸汤主之；有少阳参与，大柴胡汤；正在心下，按之则痛，脉浮滑，小陷胸汤；心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，（无大热者，此为水结在胸胁也）水饮重热少的结胸-----十枣汤主之；这些条文，后边会有老师来讲解。大家只要明白一点即可，先找到最有特点的，然后才能明白其不管是误治还是自然传变出现的各种各样的看似有点乱的变证。* K3 i9 B& ?, V
第二部分藏结8 i. ?1 s8 K5 y7 a8 W4 J2 V
362何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。 g3 T* q, G [0 z7 u( C
363病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。3 Z5 W8 v1 P$ U. B) [
364藏结，无阳证，不往来寒热，气人反静，舌上苔滑者，不可攻也。' J8 d. U% F# g3 Q: q P% |+ [' T% `
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我们先整理下文序：) P; U8 ?' M+ u! m: \
藏结：如结胸状，饮食如故，时时下利，胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，寸脉浮，关脉小细沉紧。
病因-----病发于阴，而反下之，因作痞也。 % H4 ^$ v5 C# |. f+ \* i
治疗：胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋，死。, ?- ]( ^& j6 s! Y+ b4 S) \
无阳证，不往来寒热，气人反静，舌上苔滑者，不可攻也。* E1 J! e4 c) `# ?* K
藏结，如结胸状，大概心胸这个部位有东西结在一起，疼痛拒按，但不同于结胸的是，藏结是寒性的，寒饮结实于上焦；因病主要在上焦，中焦还没收到大的影响，所以“饮食如故”，“时时下利” 病为寒性，出现时时下利，肯定与太阴有关了，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利，腹时自痛，胸下坚结，下之益甚”，太阴病之自利和胸下坚结，与藏结甚有相似之处，寒饮泛滥，下则下利，上则上攻心胸，结于心下。
“寸脉浮，关脉小细沉紧”，寸脉浮与结胸一样，都是因为上焦有实邪结于上焦，结胸为实热痰瘀凝结，藏结为实寒结聚。关脉小细沉紧------细脉也叫小脉，气脉体明显小于常脉，是一种虚损性脉象，但其有个特点，脉来虽小，应指分明。细脉虽小、软弱无力，但即使深部重取，仍然不断搏动。小细沉紧，说明脉虽沉，但应指却十分明显，如按刀刃。这个脉一般是内脏长东西了，内脏积聚，多见于肿瘤--------“胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋这，此名藏结”。
胁下素有痞，久病虚损，气血不足，腹中痞结连在肚脐旁，内里一派虚寒，发病时，全腹疼痛拒按，厉害更会牵扯的少腹及会阴部，所以脉会脉小细沉紧。: B) e( N0 _; Y( m
病因：病发于阴，而反下之，因作痞也。胁下素有痞，痞之初始，多是三阴病误用下发法导致。三阴下之，利不止，胸下坚结，长久不治，可成藏结。% C' Q5 w( _# P5 |
治疗：藏结，很难治疗，所以张仲景没有给出方子，说道藏结不是“难治”就是“死”，所以没有多少好办法，轻的还可试试，重的就只能缓解痛苦，延长生命了。所以就不多说了，可以参考《金匮增补》的五藏积聚篇理解。
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