60
●
中国循证指南共识
●
《中国医学前沿杂志（电子版）
》
2015
年第
7
卷第
6
期
降压方案，如
ACEI/ARB
＋
CCB
＋利尿剂，临床
观察降压疗效较好且患者耐受性也不错，非二氢吡
啶类
CCB
联合
β
受体阻滞剂及袢利尿剂可拮抗前
者引起的反射性心率快及钠水潴留的不良反应。可
以在固定复方制剂的基础上再联合其他种类降压药
物。需要特别强调联合
3
种及以上的降压药物应注
意个体化治疗原则。
5.6.2.3
适当选择盐皮质激素受体拮抗剂
近年来
有报道显示，使用盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯
治疗难治性高血压，
可单用或联合噻嗪类降压药物，
但对于非容量负荷的高血压患者，此药的降压疗效
尚未明确。
5.7
阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压
5.7.1
概述 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（
obstru-
ctive sleep apnea syndrome
，
OSAS
）是由于睡眠期
间咽部肌肉塌陷，反复出现呼吸暂停或口鼻气流量
明显下降（口鼻气流中断≥
10
秒或口鼻气流量下
降≥
50%
，并伴血氧饱和度下降≥
4%
）
，主要临
床表现为睡眠时打鼾、频繁的呼吸中断以及白天嗜
睡和精神恍惚。
OSAS
导致血压升高的机制不清，多认为是睡
眠分裂、
呼吸暂停期间胸内压增高所致的机械效应、
交感神经系统活动增强、血浆儿茶酚胺水平增加和
低氧血症刺激血管内皮细胞释放内皮素等因素共同
作用的结果。对于确定的
OSAS
合并高血压的患
者应予以积极治疗，治疗原则为改善和纠正因睡眠
呼吸暂停所致的间歇性低氧血症和高碳酸血症，有
效控制血压，减少心脑血管事件发生，提高患者生
活质量。治疗包括改变生活方式、口腔矫正器、五
官科手术和持续气道正压通气（
continuos positive
airway pressure
，
CPAP
）治疗，
CPAP
是目前治疗
OSAS
首选和最有效的方法。
5.7.2
降压药物选择
5.7.2.1
睡眠呼吸暂停相关性高血压降压药物的选
择对这一人群的管理至关重要。各类抗高血压药物
对
OSAS
事件的效果不一致，证据也不足。仅几项
规模小、样本量少、统计力度不强的横断面研究比
较过不同种类抗高血压药物对这一人群的作用。药
物治疗后，血压下降能够减少
OSAS
的发生，但
也可能是药物本身对
OSAS
的直接作用。这一方
面目前尚缺乏相关研究验证，
有待进一步研究证实。
5.7.2.2
根据小样本研究结果，首先推荐使用
ACEI
、
ARB
、
CCB
类降压药物，虽然也有研究认为
β
受
体阻滞剂同样有效，但鉴于其对支气管平滑肌的潜
在风险，
如普萘洛尔可增加呼吸暂停次数，
应慎用。
可选用选择性
β
受体阻滞剂。
5.7.3
药物使用注意事项
5.7.3.1
OSAS
患者睡眠时经常发生心动过缓甚至
心搏骤停，故不宜选择可导致心率减慢和心脏传导
阻滞作用的
β
受体阻滞剂。
5.7.3.2
可乐定这一类中枢性降压药可加重睡眠呼
吸紊乱，故不宜选用。
5.7.3.3
OSAS
人群普遍存在高血红蛋白和高黏血
症，所以不推荐使用利尿剂。
5.7.3.4
在选择降压药物时应注意选择不具有镇静
作用的药物，以免加重
OSAS
。
根据临床经验和小样本临床研究的
OSAS
降
压药物治疗意见见表
26
。
表
26
OSAS
降压药物治疗意见
药物种类
意见
理由
ARB
推荐使用
有一定的降压作用
，
不改变睡眠
结构
，
对代谢无不良影响
ACEI
推荐使用
有一定的降压作用
，
不改变睡眠
结构
，
对代谢无不良影响
CCB
推荐使用
有一定的降压作用
，
不改变睡眠
结构
，
对代谢无不良影响
β
受体阻滞剂
不积极推荐使用
有一定的降压作用
，
可能改变睡
眠结构
，
对代谢有负面影响
。
减
慢心率
，
可能加重
OSAS
患者的
心律失常
利尿剂
不推荐使用
有一定的降压作用
，
不清楚是否
改变睡眠结构
，
对代谢有负面影
响
，
可能加重
OSAS
患者的高黏
血症
中枢性降压药
不推荐使用
有一定的降压作用
，
可能改变睡
眠结构
注
：
OSAS
：
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
；
ARB
：
血管紧张素
受体阻断剂
；
ACEI
：
血管紧张素转化酶抑制剂
；
CCB
：
钙通道阻
滞剂
6
基层高血压患者的国家基本药物的应用原则
基层高血压患者的高血压药物治疗循证研究相
对较少，依据《中国高血压防治指南（
2010
）
》及
《中国高血压基层管理指南（
2014
年修订版）
》
（征
求意见稿）的建议，结合
2013
年欧洲高血压指南，
综合我国基层高血压患者的具体现状，提出如下基
●
中国循证指南共识
●
61
《中国医学前沿杂志（电子版）
》
2015
年第
7
卷第
6
期
层高血压患者降压治疗的基本药物应用原则
：
第一，基层高血压药物应指常用的价格相对较
低的降压药物。根据国家基本药物制度，基层高血
压药物的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合
理和可持续利用的原则，在国家基本药物目录基础
上，基层降压药物更倾向于价格低的药物。高血压
治疗的根本目标是将降压达标作为金标准，以期最
大限度地降低心脑血管发病率及死亡风险，所以降
低高血压患者血压水平较选择降压药物的种类更重
要，尤其在基层，降压药物可以有效防治高血压及
其并发症。
《中国高血压防治指南（
2010
）
》及《中
国高血压基层管理指南（
2014
年修订版）
》
（征求
意见稿）推荐
CCB
、
ACEI
、
ARB
、利尿剂和
β
受
体阻滞剂等
5
类降压药物及固定低剂量复方制剂均
可作为高血压初始和维持治疗药物，也可以选择其
他传统降压药物。
第二，
2013
年欧洲高血压指南仍然指出降压
获益来自于降压本身，很大程度上不依赖使用何种
药物。基于上述观点，基层高血压药物同样包含
CCB
、
ACEI
、
ARB
、利尿剂和
β
受体阻滞剂等
5
类降压药物，均适用于高血压初始和维持治疗。在
有效降压的前提下，不同类别降压药物均有降低心
血管事件风险的能力。基层降压同所有降压治疗一
致，降压达标是硬道理，医师选择用药需充分考虑
高血压治疗的长期性和基层患者的经济承受能力，
兼顾考虑治疗药物安全有效、使用方便、价格合
理，需依据患者的并发症选择药物，尽量选择相关
脏器不良反应小、长效及
24
小时平稳降压的药物，
可以根据危险分层选择单药或联合药物治疗，联合
用药应根据并发症合理选择。推荐
CCB
、利尿剂、
ARB
和
ACEI
以及
β
受体阻滞剂的单药和联合使
用，最佳联合推荐
CCB
与利尿剂、
CCB
与
ACEI
或
ARB
、
ACEI
或
ARB
与利尿剂、
CCB
与
β
受体
阻滞剂。传统降压药物如硝苯地平、卡托普利、阿
替洛尔等有确切降压作用且价格低廉，也是推荐使用
的基层降压药物，基层常用降压药物一览表见表
27
。
第三，当出现高血压的相关并发症或伴随其他
疾病时，不同类别的降压药物各具优势，基层降压
治疗也遵循同样的原则，如
：
①二氢吡啶类
CCB
绝对禁忌证很少，降压作用强，对糖脂代谢无不良
影响
；
可显著减少卒中事件，适用于大多数类型的
高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血
压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、
周围血管病患者，可单药或与其他
4
类药物联合应
用
；
②
ACEI
和
ARB
靶器官保护作用确切，对糖
脂代谢无不良影响
；
适用于
1
～
2
级高血压，尤其
对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心房纤
颤预防、
糖尿病肾病、
非糖尿病肾病、
代谢综合征、
蛋白尿
/
微量白蛋白尿患者有益，均可与小剂量噻
嗪类利尿剂或二氢吡啶类
CCB
联用，
ARB
还适用
于
ACEI
引起的咳嗽而不能耐受者
；
③小剂量噻嗪
类利尿剂适用于
1
～
2
级高血压或卒中二级预防，
也是难治性高血压的基础药物之一，尤其对老年高
血压、心力衰竭患者有益，是难治性高血压治疗的
表
27
基层常用降压药物一览表
种类
主要成分
常用剂量范围
每日服
药次数
CCB
尼群地平
10
～
30 mg
bid
氨氯地平
2.5
～
10 mg
qd
拉西地平
4
～
8 mg
qd
西尼地平
5
～
10 mg
qd
非洛地平缓释片
2.5
～
10 mg
qd
硝苯地平片
10
～
20 mg
bid
～
tid
硝苯地平控释片
30
～
60 mg
qd
～
bid
硝苯地平缓释片
20
～
40 mg
qd
～
bid
左旋氨氯地平
2.5
～
5 mg
qd
ACEI
依那普利
10
～
20 mg
qd
～
bid
卡托普利
12.5
～
50 mg
bid
～
tid
贝那普利
10
～
40 mg
qd
～
bid
ARB
氯沙坦
25
～
100 mg
qd
缬沙坦
80
～
160 mg
qd
阿利沙坦
80
～
240 mg
qd
厄贝沙坦
75
～
150 mg
qd
替米沙坦
20
～
80 mg
qd
利尿剂
氢氯噻嗪
6.25
～
25 mg
qd
吲达帕胺
1.25
～
2.5 mg
qd
β
受体阻滞剂
阿替洛尔
12.5
～
25 mg
qd
～
bid
美托洛尔
25
～
50 mg
bid
比索洛尔
2.5
～
10 mg
qd
固定复方制剂
复方利血平
1
～
3
片
bid
～
tid
复方利血平氨苯蝶啶
1
～
2
片
qd
珍菊降压片
1
～
2
片
bid
～
tid
氯沙坦钾
/
氢氯噻嗪
1
片
qd
缬沙坦
/
氢氯噻嗪
1
片
qd
卡托普利
/
氢氯噻嗪
1
～
2
片
qd
尼群地平
/
阿替洛尔
1
～
2
片
qd
～
bid
阿米洛利
/
氢氯噻嗪
1
片
qd
注
：
CCB
：
钙通道阻滞剂
；
ACEI
：
血管紧张素转化酶抑制剂
；
ARB
：
血管紧张素受体阻断剂
62
●
中国循证指南共识
●
《中国医学前沿杂志（电子版）
》
2015
年第
7
卷第
6
期
基础药物，可与
ACEI
或
ARB
、
CCB
联用
；
④小
剂量
β
受体阻滞剂适用于高血压伴心肌梗死后、冠
心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率
偏快（心率≥
80
次
/
分）的
1
～
2
级高血压。对心
血管高危患者的猝死具有预防作用，可与二氢吡啶类
CCB
联用
；
⑤低剂量固定复方制剂为常用的一类高
血压治疗药物，使用方便，改善患者治疗依从性。
7
小结
高血压是一种非传染性慢性疾病，流行病学调
查结果显示，目前我国血压的控制率还很低。基层
合理使用降压药还是不足，等级医院在联合治疗方
面也还有欠缺。因此有效选择抗高血压药物，合理
应用降压药物，管理好患者的血压是提高血压控制
率的重要环节。本指南从高血压药物的分类、药理
学和药效学特性、用药原则、用药规范以及临床疗
效、等级推荐等方面进行了描述。同时对高血压并
发症及特殊类型高血压提出了治疗原则。本指南在
每一部分都展现了关键列表，使读者能够简单、清
晰地了解药物正确的使用方法及推荐等级。其目的
是指导医师在高血压治疗中要遵循规范、合理的原
则。当医师逐渐掌握高血压治疗的技巧，合理、恰
当地使用降压药物，将使其管理的高血压患者血压
达标率提高，靶器官损害改善或减轻，心血管事件
下降，亦达到编写本指南的目的。
指导委员会主任委员
：
霍
勇
赵连友
撰写委员会主任委员
：
孙宁玲
撰写委员会副主任委员
：
（
按姓氏拼音排序
）
高平进
李南方
李玉明
孙英贤
陶
军
谢良地
撰写委员会
：
（
按姓氏拼音排序
）
陈鲁原
陈晓平
陈源源
初少莉
冯颖青
高平进
郭艺芳
洪
静
姜一农
郎静芳
李
华
李
玲
李
勇
李南方
李玉明
林
沁
林金秀
卢新政
马志毅
牟建军
倪银星
孙宁玲
孙英贤
陶
军
王
浩
王鸿懿
王丽敏
王增武
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杨
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收稿日期
：
2015-05-31
提供：
