中醫寒熱辨證

中醫寒熱辨證

　　寒熱是辨別疾病性質的綱領。
　　陰陽是決定疾病性質的根本，寒熱反映疾病中機體陰陽的偏盛偏衰，病邪基本性質的屬陰屬陽，而所以說寒熱是辨別疾病性質的綱領。

　　《素問·陰陽應象大論》說：“陽勝則熱，陰勝則寒”。《素問·調經論》說：“陽虛則外寒，陰虛則內熱”。《景嶽全書·傳忠錄》說：“寒熱者，陰陽之化也。”《類經·疾病類》亦說：“水火失其和，則為寒為熱。”
　　這就是說，從分析病邪的屬陰屬陽與分析機體陰陽的盛衰，所得寒證、熱證的認識是基本一致的。陽邪致病導致機體陽氣偏盛而陰液受傷，或是陰液虧損而陽氣偏亢，均可表現為熱證；陰邪致病容易導致機體陰氣偏盛而陽氣受損，或是陽氣虛衰而陰寒內盛，均可表現為寒證。

　　寒熱辨證，不能孤立地根據個別癥狀作判斷，而是通過四診對與其相適應的疾病本身所反映的各種癥狀、體征的概括。具體的說，熱證是指一組有熱象的癥狀和體征；寒證是指一組有寒象的癥狀和體征。例如：表寒證，發熱，惡寒重，口淡不渴，舌苔薄白潤，脈浮緊等一組寒象與體征，故應診斷為表寒證；表熱證，惡寒，發熱重，口微渴，舌邊尖紅赤，脈浮數等一組熱象與體征，故應診斷為表熱證。須註意，惡寒、發熱與寒證、熱證不同。惡寒、發熱只是疾病的現象，疾病所表現寒熱征象有真假之別，而寒證 、熱證則是對疾病本質的判斷。

　　寒熱辨證，在治療上有重要意義。《素問·聖真要大論》說：“寒者熱之”、“熱者寒之”。食材藥材不分表裏虛實，但分寒熱性。寒證要用熱劑，熱證要用寒劑，兩者治法迥然不同，臨床上如寒熱不辨，其不良反應立竿見影，後果嚴重。因此，寒熱辨證在八綱辨證中尤其重要。

☆　☆　☆

　　寒證與熱證雖有本質的不同，但又互相聯系，既可在同一病人身上出現，表現為寒熱錯雜的證候，又可以在一定的條件下互相轉化，出現寒證化熱、熱征化寒。在疾病發展過程中，特別是危重階段，有時還會出現假寒或假熱的現象。
　　惡寒（及畏冷）、發熱與八綱辨證的寒證、熱證，既有聯系又有區別，二者不能混同。惡寒、發熱只是疾病的現象，疾病所表現的寒熱征象可有真假之別，而寒證、熱證則是對疾病本質認識所作的判斷。

　　寒熱辨證方法可用於對各科疾病的辨證。還應與惡寒、發熱的癥狀相鑒別。
　　(一)辨寒熱錯雜關系
　　(二)辨寒熱轉化關系
　　(三)辨寒熱真假關系
　　(四)辨寒證熱證與表證裏證的關系
　　(五)辨人之寒熱與食材藥材寒熱性的關系

☆　☆　☆

　　寒證

　　寒證是感受寒邪，或陰盛陽虛所表現的證候。多因外感陰寒邪氣，或因內傷久病，陽氣耗傷，或過服生冷寒涼，陰寒內盛所致。寒證包括表寒、裏寒、虛寒、實寒等。
　　感受外界寒邪，或過服生冷寒涼所致，起病急驟，體質壯實者，多為實寒證；因內傷久病，陽氣耗傷而陰寒偏勝者，多為虛寒證，即陽虛證。寒邪襲於膚表，多為表寒證；寒邪客於臟腑，或因陽氣虧虛所致者，多為裏寒證。

　　【臨床表現】
　　惡寒，畏冷，不發熱（或惡寒重發熱輕），肢端涼，冷痛，喜暖，肢冷倦臥，口不渴，或渴而不喜飲水（或喜飲熱水），痰、涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白，唇淡口中和，舌淡苔白而潤滑，脈遲或緊。

　　【證候分析】
　　陽氣不足或為外寒所傷，不能發揮其溫煦形體的作用，故見形寒肢冷，蜷臥，面色晃光。
　　陰寒內盛，津液不傷，所以口淡不渴。
　　陽虛不能溫化水液，以致痰、涎、涕、尿等排出物皆為澄澈清冷。
　　寒邪傷脾，或脾陽久虛，則運化失司而見大便稀溏。
　　陽虛不化，寒濕內生，則舌淡苔白而潤滑。
　　陽氣虛弱，鼓動血脈運行之力不足，故脈遲；寒主收引，受寒則脈道收縮而拘急，故見緊脈。

　　熱證

　　熱證是感受熱邪、或陽盛陰虛，人體的功能活動亢進所表現的證候。多因外感火熱之邪，或寒邪化熱入裏；或因七情過激，郁而化熱；或飲食不節，積蓄為熱；或房室勞傷，劫奪陰精，陰虛陽亢所致。熱證包括表熱、裏熱、虛熱、
　　火熱陽邪侵襲，或過服辛辣溫熱之品，或體內陽熱之氣過盛所致，病勢急而形體壯者，多為實熱證；因內傷久病，陰液耗損而虛陽偏勝者，多為虛熱證，即陰虛證。風熱之邪襲於肌表，多為表熱證；熱邪盛於臟腑，或因陰液虧虛所致者，多為裏熱證。

　　【臨床表現】
　　發熱或潮熱煩躁，惡熱喜冷，口渴而能消水，喜冷飲，面紅目赤氣粗，煩躁不寧，痰、涕黃稠，小便短黃，大便燥結（或協熱下利），吐血衄血，唇口幹燥少津，舌色紅絳，舌苔黃糙，脈數滑等。
　　【征候分析】
　　陽熱偏盛，則惡熱喜冷。
　　火熱傷陰，津液被耗，故小便短赤，津傷則需引水自救，所以口渴喜冷飲。
　　火性上炎，則見面紅目赤。熱擾心神，則煩躁不寧。
　　津液被陽熱煎熬，則痰涕等分泌物黃稠。
　　火熱之邪灼傷血絡，迫血妄行，則吐血衄血。
　　腸熱津虧，傳導失司，勢必大便秘結。
　　舌紅苔黃為熱證，舌幹少津為傷陰，陽熱亢盛，血行加速故見數脈。

　　 寒熱與表裏的關系

　　寒證、熱證與表裏相互聯系。可形成多種證候，除上述表寒裏熱、表熱裏寒外，尚有表寒證，表熱證，裏寒證。裏熱證。茲分述如下：

　　（一）表寒證
　　表寒證是寒邪侵襲肌表所致的一種病證。
　　【臨床表現】
　　惡寒重，發熱輕，頭身疼痛，無汗，苔薄白潤，脈浮緊。
　　【征候分析】
　　寒邪襲表，衛陽受傷，不能溫煦肌表而惡寒，正與邪爭，陽氣被遏則發熱，寒為陰邪，故惡寒重而發熱輕。寒邪凝滯經脈，經氣不利則頭身疼痛。寒邪收斂，腠理閉塞故無汗，脈浮緊是寒邪束表之象，表寒證是表證之一種，特點惡寒重，發熱輕，無汗，脈浮而緊。

　　（二）表熱證
　　表熱證是熱邪侵襲肌表所致的一種病證。
　　【臨床表現】
　　發熱，微惡風寒，頭痛，口幹，微渴，或有汗，舌邊尖紅赤，脈浮數。
　　【征候分析】
　　熱邪犯表，衛氣被郁，故發熱惡寒。熱為陽邪，故發熱重而惡寒輕且伴口幹微渴。熱性升散，腠理疏松則汗出，熱邪上擾則頭痛。舌邊尖紅赤，脈浮數均為溫熱在表之征。
　　表熱證也是表證之一種，特點是發熱重惡寒輕，常常有汗，脈浮而數。

　　（三）裏寒證
　　裏寒證是寒邪內侵臟腑或陽氣虛衰的病癥。
　　【臨床表現】
　　形寒肢冷，面色晃白，口淡不渴，或渴喜熱飲，靜而少言，小便清長，大便稀溏，舌質淡，苔白潤，脈沈遲。
　　【證候分析】
　　寒邪內侵臟腑損傷陽氣，或臟腑機能減退，陽氣虛衰，均不能溫煦形體，故形寒肢冷，面色晃白。陰寒內盛，津液不傷，故口淡不渴喜熱飲。寒屬陰主靜，故靜而少言。尿清便溏，舌淡苔白潤，脈沈遲，均為裏寒之征。

　　（四）裏熱證
　　裏熱證是熱邪內侵臟腑或陰液虧損致虛熱內生的病證。
　　【臨床表現】
　　面紅身熱，口渴，喜飲冷水，煩躁多言，小便短赤，大便幹結，舌質紅，黃苔，脈數。
　　【征候分析】
　　裏熱亢盛，蒸騰於外，故見面紅身熱，熱傷津液，故口渴冷飲。熱屬陽，陽主動，故躁動不安而多言。熱傷津液，故小便黃赤。腸熱液虧，傳導失司，故大便幹結。
　　舌紅苔黃脈數，均為裏熱之征。

☆　☆　☆

　　寒熱證鑒別要點

　　寒證與熱證，是機體陰陽盛衰的反映，是疾病性質的主要體現，故應對疾病的全部表現進行綜合觀察，尤其是惡寒發熱及對寒熱的喜惡，口渴與否，面色的赤白，四肢的溫涼，二便、舌象、脈象等是辨別寒證與熱證的重要依據。

　　《醫學心悟。寒熱虛實表裏陰陽辨》說：“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁與厥逆，溺之長短赤白，便之溏結，脈之遲數以分之。假如口渴而能消水，喜冷飲食，煩躁，溺短赤，便結脈數，此熱也；假如口不渴或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也。”可作為辨別寒證與熱證的參考。

　　寒熱錯雜

　　在同一病人身上同時出現寒證和熱證，呈現寒熱交錯的現象，稱為寒熱錯雜。寒熱借來有上下寒熱情雜和表裏寒熱借雜的不同。

　　1、上下寒熱錯雜：患者身體上部與下部的寒熱性質不同，稱為上下寒熱錯雜。包括上寒下熱和上熱下寒兩種情況。上下是一個相對的概念。如以膈為界，則胸為上，腹為下。而腹部本身上腹胃脘又為上，下腹膀胱、大小腸等又屬下。
　　（1）上寒下熱：患者在同一時間內，上部表現為寒，下部表現為熱的證候。例如，胃脘冷痛，嘔吐清涎，同時又兼見尿頻、尿痛、小便短赤，此為寒在胃而熱在膀胱之證候。此即中焦有寒，下焦有熱，就其相對位置而言，中焦在下焦之上。所以屬上寒下熱的證型。
　　（2）上熱下寒：患者在同一時間內，上部表現為熱，下部表現為寒的證候。例如患者胸中有熱，腸中有寒，既見胸中煩熱咽痛口幹的上熱證，又見腹痛喜暖，大便稀溏的下寒證，就屬上熱下寒證。

　　2、表裏寒熱錯雜：患者表裏同病而寒熱性質不同，稱為表裏寒熱錯雜。包括表寒裏熱和表熱裏寒兩種情況。
　　（1）表寒裏熱；患者表裏同病，寒在表熱在裏的一種證候。常見於本有內熱，又外感風寒，或外邪傳裏化熱而表寒未解的病證。例如惡寒發熱，無汗頭痛身痛，氣喘、煩躁、口渴，脈浮緊即是寒在表而熱在裏的證候。
　　（2）裏寒表熱：患者表裏同病，表有熱裏有寒的一種證候。常見於素有裏寒而復感風熱；或表熱證未解，誤下以致脾胃陽氣損傷的病證。如平素脾胃虛寒，又感風熱，臨床上既能見到發熱，頭痛、咳嗽、咽喉腫瘤的表熱證，又可見到大便溏泄，小便清長，四肢不溫的裏寒證。

　　寒熱錯雜的辨證，除了要辨別上下表裏的部位之外，關鍵在於分清寒熱的多少。寒多熱少者，應以治寒為主，兼顧熱證；熱多寒少者，應以治熱為主，兼顧寒證。

☆　☆　☆

　　寒熱真假

　　當寒證或熱證發展到極點時，有時會出現與疾病本質相反的一些假象如“寒極似熱”、“熱極似寒”，即所謂真寒假熱，真熱假寒。這些假象常見於病情危篤的嚴重關頭，如不細察，往往容易貽誤生命。

　　（一）真熱假寒是指內有真熱而外見假寒的證候。其產生機理，是由於陽熱內盛，陽氣閉郁於內，不能布達於四末而形成，或者陽盛於內，拒陰於外，故也稱為“陽盛格陰”、根據其陽熱閉郁而致手足厥冷的特點習慣上又把它叫“陽厥”或“熱厥”。其內熱愈盛則肢冷愈嚴重，即所謂“熱深厥亦深”的特點，故可稱作熱極肢厥證，古代亦有稱陽盛格陰證者。真熱假寒有四肢涼甚至厥冷，惡寒甚或寒戰，神識昏沈，面色紫暗，脈沈遲（或細數）等似為陰寒證的表現，但其本質為熱，故必有高熱，胸腹灼熱，口鼻氣灼，口臭息粗，口渴引飲，小便短黃，舌紅苔黃而幹，脈搏有力等裏實熱證的表現。這種情況的手足厥冷，脈沈就是假寒的現象，而內熱才是疾病的本質。

　　（二）真寒假熱：是內有真寒，外見假熱的證候。其產生機理是由於陰寒內盛格陽於外，陰陽寒熱格拒而成，故又稱“陰盛格陽”，陰盛於內，格陽於外，形成虛陽浮越陰極似陽的現象。其產生機理，是由於久病而陽氣虛衰，陰寒內盛，逼迫虛陽浮遊於上、格越於外。故其外雖可有身熱，面色浮紅，口渴，脈大等似屬熱證，但病人身雖熱卻反欲蓋衣被，渴欲熱飲而飲不多，面紅時隱時顯，浮嫩如妝，不象實熱之滿面通紅，脈大卻按之無力。同時還可見到四肢厥冷，下利清谷，小便清長，舌淡苔白等癥狀。所以，熱象是假，陽虛寒盛才是疾病的本質。

　　辨別寒熱真假的要領，除了了解疾病的全過程外，還應從以下兩個方面註意體察：
　　（l）假象的出現，多在四肢、皮膚和面色方面，而臟腑氣血、津液等方面的內在表現則常常如實反映著疾病的本質，故辨證時應以裏證、舌象、脈象等方面為主要依據。
　　（2）假象畢竟和真象不同，如假熱之面赤，是面色晃白而僅在顴頰上見淺紅嬌嫩之色，時隱時現，而真熱的面紅卻是滿面通紅。假寒常表現為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被，而真寒則是身蜷臥，欲得衣被。

　　寒熱轉化

　　寒證與熱證，有著本質的區別，但在一定的條件下，寒證可以化熱，熱證可以轉寒。

　　寒證與熱證的相互轉化，是由邪正力量的對比所決定，其關鍵又在機體陽氣的盛衰。寒證轉化為熱證，是人體正氣尚強，陽氣較為旺盛，邪氣才會從陽化熱，提示人體正氣尚能抗禦邪氣；熱證轉化為寒證，是邪氣衰而正氣不支，陽氣耗傷並處於衰敗狀態，提示正不勝邪，病情險惡。

　　（一）寒證轉化為熱證是指原為寒證，後出現熱證，而寒證隨之消失的病變。多因機體陽氣偏盛，寒邪從陽化熱所致，或因寒濕之邪郁遏而機體陽氣不衰，常易由寒而化熱；或也可見於治療不當，使用溫燥之品太過，亦可使寒證轉化為熱證。如寒濕痹病，初為關節冷病、重著、麻木，病程日久，或溫燥太過，而變成患處紅腫灼痛；哮病因寒引發，痰白稀薄，久之見舌紅苔黃、痰黃而稠；痰濕凝聚的陰疽冷瘡，其形漫腫無頭，皮色不變，以後轉為紅腫熱痛而成膿等，均是寒證轉化為熱證的表現。

　　（二）熱證轉化為寒證，指原為熱證，後來出現寒證，寒證出現後，熱證便漸漸消失，就是熱證轉化為寒證。多因邪盛或正虛，正不勝邪，機能衰敗所致；也見於誤治、失治，以致邪氣過盛，耗傷正氣，正不勝邪，機能衰敗，陽氣散失，故而轉化為虛寒證，甚至表現為亡陽的證候。這種轉化可緩可急。如熱痢日久，陽氣日耗，轉化為虛寒痢，這是緩慢轉化的過程。如高熱病人，由於大汗不止，陽從汗泄，或吐瀉過度，陽隨津脫，出現體溫驟降，四肢厥冷，面色蒼白，脈微欲絕的虛寒證（亡陽）這是急驟轉化的過程。

　　寒熱證的轉化，反映邪正盛衰的情況。由寒證轉化為熱證，是人體正氣尚盛，寒邪郁而化熱；熱證轉化為寒證，多屬邪盛正虛，正不勝邪。