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【原文】太阳病，头痛发热，汗出恶風者，桂枝汤主之。（第13条） 【辨解】本条首要在汗出恶風，区别于麻黄汤之无汗恶寒。恶風既是恶寒之轻，又示風邪开泄之功大于寒邪闭束之力，故有汗出。 其次头痛。按照治方医学之病理，凡痛皆是脾机与心机病证，是脾主筋肉与心主经脉，即筋肉部分之经脉拘急痉挛造成，通过血脉神道传递给心神，产生“痛“之识觉。故痛亦是心机之病证，《内经》将痛痒归于心，道理在此。痛在头者，原因头部裸露，最易受外邪侵犯，故痛先发于头，重则痛在周身。又，头为乾阳首脑，最易与寒邪形成温差而生風邪，故伤寒中風最易头痛。 在此必须再次强调，读《伤寒》不能被“XX汤主之”所牵制，将《伤寒》读成“方书”。看《伤寒》之方证，一定要将着眼点落在辨证以寻机察因，处方以消因治机，如此，才能把《伤寒》中隐藏的医理发掘出来，才不会浪费《伤寒》留下的宝贵资源。 【原文】太阳病，项背强几几，反汗出恶風者，桂枝加葛根汤主之。（第14条） 葛根四两 上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 （臣亿等谨按，仲景本论，太阳中風自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶風，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗恶風，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。） 【辨解】正如林亿等按语指出，本条要点在于如何认识方中麻黄。依林亿等，方中有麻黄，疑非仲景本意。其理由是伤寒无汗用麻黄，而本证汗出恶風，故不应用麻黄。同时指出第三卷之葛根汤证为无汗恶風，而有麻黄，更加质疑本条加麻黄。今人并据《金匮玉函经》所载本方无麻黄，皆从林亿等按。那么，本方之麻黄，当真如林亿等所按，不应有之？或是可有可无？又或必须用之？这要取决于正确的病理认识。 太阳病，项背强几几（强者，僵也；几几，紧义），本属伤寒之表闭病证，比中風头痛要重。但是，又反而恶風汗出，这就说明，此病之風寒比桂枝汤要严重，而又不及伤寒之麻黄汤。也就是说，此病仍属中風，但此風比桂枝汤之風更寒，却又未到天一之寒，乃是介于桂枝汤与麻黄汤之间，故既有寒重之证，又有風泄之证。或者说，本病乃是天三之寒風，与天一之寒燥合犯。认识到这一点，葛根加桂枝汤，于桂枝汤中同时加入葛根麻黄就顺理成章了。 麻黄，薄苦入肺，气温散寒，功能驱寒解表。葛根，薄甘入脉，气平正湿。葛根兼有薄辛，入胃正風，功能生津解渴。加葛根者，是以防麻黄解表，使汗出太过而伤津液。后世背离《本经》谓葛根气凉，是为误识，亦为错误之病理治理解释所需，好比削足适履，真真要不得。伤寒之麻黄汤加入薄苦气温之杏仁，而不加生津之葛根，原因麻黄汤之寒邪胜于桂枝汤，以致寒热相搏所生湿淫亦胜过桂枝汤，故无须加葛根之甘平生津，但加杏仁之苦温，助麻黄之苦温驱寒，温药与客入体内之寒邪相搏亦能生湿，故无须另加生津之药。 从整部《伤寒》来看，仲圣非常重视保护津液，完全切合治方医学之理论。治方医学讲脉为湿腑，所谓汗液血液，实乃脉中之湿。《内经》所谓“汗为心液”，说的亦是脉腑之湿。可见，六经中医将脾胃对应湿土，完全错误。 若本方不加麻黄，也就无需加葛根，但凭芍药之平气中和之力，不足解除项背强几几之表寒。加入麻黄葛根，故无须啜粥以助药力，亦无须啜粥以补充津液。后世不识麻黄葛根之妙用，更不识其中之道理，可见仲圣对病理、药理与治理之精准把握，自林亿以降，无以为继。 【原文】太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲，不得与之。（第15条） 【辨解】本条指出太阳病采用所谓“下法”之后，出现的一种病变表现，及其治方与治则。 对于这个“气上冲”，后世医家的理解不统一，但均不及真相。首先，这个“气上冲”必须是可以辨识的病证，否则就没有意义。其次，此“气上冲”，一定发生在水火共治的三焦大腑，只有三焦大腑才有足够上冲的空间，亦只有三焦大腑才能产生“气上冲”之病因。 那么，这个“气上冲”是怎么来的呢？原本不是误下的话，三焦已经有热淫了，而且与寒淫相搏产生了湿淫，应该与桂枝汤或麻黄汤。所谓“下法”，本是以厚苦大寒之品治疗燥结成实的，完全不能用于无燥结成实之桂枝汤证。误下则致表寒入里，三焦热退，下焦寒冷，是谓下陷。今有“气上冲”，说明上焦尚热，故与下焦之寒产生动气，实为寒气（風）上冲。上焦有热，是尚未形成坏病，仍属桂枝汤证，故可与桂枝汤。若无“气上冲”，说明上焦不热，三焦上下俱寒，已成坏病，故不得与桂枝汤，那要怎么办呢？仲圣在下一条提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则意见。 【原文】太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，不可误也。（第16条） 【辨解】本条总体是为指出桂枝汤的不适应证，具体包括汗吐下及温针不解的坏病，和脉浮紧，发热汗不出者，即麻黄汤证。同时，明确指出了桂枝本为解肌的作用，旨在提醒注意伤寒与中風的区别，不要误与桂枝汤治无汗之伤寒。 伤寒与中風有两个主要病证区别。一是中風有汗自出，而伤寒无汗；二是中風之脉浮缓，而伤寒之脉浮紧。 桂枝本为解肌的真义，是正風以扶木，止邪泄而复正疏。更具体而言，肌者属脾，皮者属肺。以桂枝解肌者，表皮无闭，即肺家经脉无闭也。不可与桂枝者，表皮有闭也。桂枝汤证有汗自出，病解亦汗出，若是不明治方医学的病理与治理，很难得到确定正解。 中風与伤寒还有一个深层次的区别，很少有被论及，即中風开泄皮毛，故病初则入次表之肌腠。肌腠是脾机的领地，所以桂枝汤要用厚辛气温之生姜升木。所谓“桂枝本为解肌”，其实，主要是桂枝汤之生姜解肌，桂枝通过正風而扶木，对于解肌起辅助作用。“桂枝本为解肌”，其言外之意是桂枝不能解表。桂枝之所以不解表，因其气味治方不在肺藏，不管肺家的事。伤寒之开泄不及闭束，未传之前主要在肺家表皮，少及脾家肌腠，故不用生姜解肌，而用麻杏温肺，麻黄重在解除表闭，杏仁重在驱除肺寒。麻黄汤之用桂枝，以其入三入五，即入胃入脉，正風扶木，温搏外感之風寒生湿，余温生風，以待表解，疏湿为汗，寒邪随汗而去，病解于汗出。 《伤寒》之所谓“坏病”，是指经误治而不愈，反使病机由表入里，病情由轻变重，病证由简变繁之病变。如伤寒中風之初，本属桂枝汤证或麻黄汤证，却误用“下法”，结果不但不能愈病，反而使表病向里迁延传变，以致病证发生复杂变化，脱离桂枝汤或麻黄汤的治疗范围。 【原文】若酒客家，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。（第17条） 【辨解】本条补充桂枝汤的不适用证。此条关键在正确理解“酒客家”。酒客是指平常嗜酒之人，酒客家指嗜酒之人醉酒之后出现恶風、汗出、微热等病证，很像外感風寒病，而且病因也是風邪。但是，酒客之風是内伤热風，而不是外感寒風。 酒乃辛温之品，气在五七之间，而非一三之间，且由内而发，而非由表入里，因此，酒客之病属于内生風温，不同于外感中風。風温为病，当然不可与桂枝汤。若酒客误与桂枝汤，乃是温上加温，变生厉風，作用于胃腑，故得汤则呕。酒客家常常醉酒即呕，是胃腑邪風所致。因酒客之病属風温，故有渴证，若呕吐，更是去湿生燥，故吐后更渴。胃肠本是風腑，和平正風乃生造化之功，客邪生風则致脾胃生机病变，若客犯它藏它腑，则使其它生机病变。至于酒客不喜甘，不然，亦非与桂枝汤则呕的原因。酒客之風温，毕竟不是外感風温，故不宜寒凉，恰恰应该与甘平生津之如糖水、参葛者，此乃解酒之正法。 有医家解释酒客是内有湿热，此当细辨。酒分两类，一类味甘，一类味辛，味甘者多湿，味辛者则燥热，不可一概而论。酒客致醉之酒，多为辛温，少有甘温，故不生湿热而生風热，有消渴为证。 【原文】喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。（第18条） 【辨解】此所谓喘家，当指外感風寒适用桂枝汤但另有喘证的病人，而非泛指所有喘证病人。喘证病因有寒热之分，若是见喘就与桂枝汤加厚朴杏子，不但不佳，还会治成坏病。 为什么加厚朴杏子佳呢？并非厚朴杏子直接治喘，否则，凡喘皆与厚朴杏子，哪有喘病之难治？又，大承气汤何以用厚朴？桂枝汤证原本有鼻鸣，此乃喘之轻者，是肺藏伤寒之浅，喘者，是肺藏伤寒至深，薄苦气平之芍药已不堪胜任，故与薄苦气温之厚朴杏子，入肺驱寒。不与麻黄，因为此寒非麻黄汤闭表无汗之寒，即非天一之寒，仍属中風。 本条提醒读者，读《伤寒》一定要通过它的方证把病理、药理、治理读出来，否则，一辈子也读不通。所谓“行医五十年方知四十九年之非”，不就是一辈子不明医理吗？关于药理，首先要将药物的气味治方读出来，这是药理根本，否则，就不知药物功能发挥作用的方向，也就不知选药的方向。其次，要了解药物的功能主治，识别相同气味治方的药物功能上的区别，这是药理枝叶。《伤寒》之用药，经过前后几千年的实验证明，其气味治方的药理一旦总结出来，就有定理之意义。 【原文】凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（第19条） 【辨解】第17条辨解了桂枝汤使風温病人致吐的病理，即原本就病風温，再与桂枝汤，必生厉風致吐。風温之病，病因热邪生風，風淫致吐，吐湿生燥，燥淫或湿淫太过均可导致土易崩，即脉易破，加上風淫邪泄，易则成实，必致血溢脉外。燥热風淫于肺胃经脉，故血溢于肺胃，证见吐血。此乃服桂枝汤吐者，其后必吐血之病理。若血溢于肠部，则血从下利。吐脓者，原本肺胃因燥热生風，風动生虫，而有烂肿生脓，即旧说“痈”者。又，此所谓脓者，亦是一种特殊的燥湿结实之物，即特殊之痰湿。 【原文】太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶風，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（第20条） 桂枝三两（去皮） 生姜三两（切） 芍药三两 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，适寒温，服一升。本云桂枝汤，今加附子。将息如前法。 【辨解】要正确理解这一条文的意义，关键要了解汗的生理与病理。汗是湿，是水火之中气，本位在脉腑，故《内经》曰：汗为心液。汗是与血在一起的东西，是血中之湿。出汗有生理和病理两种，生理是木疏風和而出，以调节寒热，如喝了热汤，人会出汗，那是热汤入胃生温和之風，風和木疏，温热客入脉腑，而有汗出。若是出致大汗淋漓，就是病理出汗了，那是木疏失政，風淫邪泄，是为亡阳，心脾两虚。木疏失政，则是脾藏功能不行。脾主筋肉，故木郁風淫，不仅汗出不止，更有本条所谓四肢微急，难以屈伸。又，汗为心液，汗出过多，必致脉枯血瘀，流布困难，四肢为之失养，而微急难伸。四肢微急，与四逆有相同意义，而且病致筋肉。显然，生姜之力，已不堪胜任，故加附子。 又，汗出亡阳。脾家经脉亡阳，则有筋脉拘急；心脉中枢亡阳，则有四肢微急，难于屈伸；心脉亡阳，则土正不用，即脉道不固，则有汗出不止。附子厚辛入心，骏补心阳以固土也。 回过来看条文所列之所有病证，是相互关联的。漏不止，即汗出不止，是因“发汗”引起，实际是指服用麻黄汤或桂枝汤引起。所谓“发汗”解病，得有三个条件，一是寒邪表闭被解，二是木疏風和，三是有汗要出，即有湿淫待解，亦即有寒热两淫待解。麻黄汤与桂枝汤，本是为了解除表闭，复正風木，使湿淫由皮毛而出为汗，即寒热两邪归正，病机复归生机。今汗出不止，说明表闭已解，而木郁風淫未解反剧。也就是说，麻黄或芍药已达解寒开闭之功，而桂枝生姜未收正風升木，与正湿扶土之效。既然桂姜之力难以升木正風，以致汗出不止，更有四肢微急，难以屈伸之证，桂枝汤加厚辛气温之附子升木正風，便是不二之选。附子气温，厚辛入脾，其功首在升木，即补脾阳，木升则可正風，故既治四肢微急，难以屈伸，又治汗出不止。若是不用厚辛气温之附子升木正風，而用薄辛气温之肉桂正風扶木，则汗出或更甚，而四肢微急难伸则不解，原因薄辛入胃入脉，非为入脾入心。治方医学根据河图原理，从《伤寒》用药中发现，五味治方，入藏入腑，厚薄有别。 三焦水液入脉化湿，湿从汗出，故有小便难。又，小便之事，不仅关乎洲都之官膀胱，亦关乎脾木。膀胱伤寒，则寒封太过，可致小便难；脾木不疏，即宗筋不用，小便亦难从宗筋而出。附子不仅复正脾木宗筋，而且味兼薄咸，能够温化膀胱寒淫，故附子治小便难于寒淫为邪。 由此可见，附子之功，非回阳救逆四字可概。若是不明气味治方之医药原理，又怎能道破桂枝加附子汤之真相？ 本条病变，也说明“汗法”其实非“法”。桂枝汤明明有汗自出，也被称为“汗法”，这就必然使人误解“汗法”。不能正确理解所谓“汗法”，也就意味着未能正确理解“汗”的真义。 【原文】太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（第21条） 桂枝三两（去皮） 生姜三两（切） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药。将息如前法。 【辨解】如前所述，误用所谓“下法”会使表寒入里，三焦热腑不热，下焦变寒，以致膀胱寒腑寒封太过，使肾机命门不开，精髓不出，表现在脉象上，就是脉微细，或者如本条所谓脉促。脉促并非脉数（实数），而是疲弱（或虚数），似乎要督促才动，根源是心搏乏力，本质是肾机命门寒封太过，精髓输出不足。本病胸满，是中焦不温，沤化不及。亦可以说，下焦过寒，客入肠胃，但未致下利，更未致心下痞，只是少损胃腑正气，故动化不及，而有胃脘满塞之感。芍药之功主要在于和解三焦热淫，今因误下而三焦不热反寒，故不需芍药和解肺焦，而与桂枝汤去芍药主之。 脉促胸满去芍药，证明芍药之功能不是“酸敛”。六经中医将藏与腑，味与气之关系，视为阴阳对待的关系，故藏腑气味统统为“用”，为“谁”而用，没有了。除酸敛，还有甘缓，辛散，苦坚，咸软等味之功“用”。其实，五味是本，不作功而定位。做功者，五气也。 【原文】若微寒者，桂枝去芍药汤加附子汤主之。（第22条） 桂枝三两（去皮） 生姜三两（切） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 附子一枚（炮，去皮，破八片） 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加附子。将息如前法。 【辨解】本条乃21条之一款。三焦之寒比之上一条更为严重，不仅不热，而且微寒，实际已成坏病，只是比较轻微。此寒不是外感在肺，而是因“下”入里，使膀胱寒封太过，即肾机命门受寒，精髓输出不足，三焦热腑不温，故不用薄苦入肺之麻黄厚朴杏子温肺，而是去芍药后更加薄咸入胱，厚辛入脾入心之附子。 【原文】太阳病，得之七八日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（第23条） 桂枝一两十六铢 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合，顿服。将息如上法。 【辨解】这一条讲太阳病既有中風又有伤寒的证状，即中風更近于天一之寒者。得之七八日，发热恶寒，如疟状，像是病传少阳（肝胆），但其人不呕，清便欲自可，因此，又不是小柴胡汤证，主要病机仍在太阳（肺焦）。 发热恶寒，如疟状，即有寒热往来，一阵寒一阵热。其病理是胆腑燥淫，客入三焦化热，使三焦出现高热，此时恶寒的病证不明显。胆腑燥淫，由肝藏受寒而起，即肝藏受寒，胆腑燥热相抗，肝胆本是变血生髓之生机，故能以精髓化为燥热。但是，肝为地四之藏，抗寒之力大于地二肺藏，因此，无需完全依赖胆腑燥淫相抗，如此，胆腑燥淫不同于三焦持续发热，而是断续阵发。因此，胆腑燥淫客入三焦化热也表现为阵发，于是有寒热往来之病证。 热多寒少，是发热的时间多过恶寒的时间，这有两种可能，一是表寒入里，即病传少阳肝胆，是病欲深。如条文指出，面色反有热色者，未欲解也。面色有热色，正是胆腑燥热的证状。二是寒邪始退，是病欲愈。如条文指出，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。其人不呕，清便欲自可，说明病情未加剧。一日二三度发，不是日晡所发，说明没有传为典型的少阳肝胆病，只是稍有感传。加上脉微缓，说明欲愈。因为伤寒之脉本是浮紧，示寒燥闭结脉道，且心搏亢进，即精髓输出增加，是病重之脉。今由浮紧转为微缓，示病退。但是，若是脉微而恶寒，说明寒伤肾机命门，精髓输出不足，三焦无热，是阴阳俱虚，即无寒热相搏而生湿，因此，不可更发汗、更下、更吐。如此者，条文未言治方与法，当温其里。 面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，即寒热两淫相搏所生湿淫未能由皮毛而解。有湿淫欲出于皮毛而不得，寒热在皮肤往来产生風动，故必发身痒。身痒，也是寒邪未解，木郁風淫的病证，即脾阳稍弱之病证，亦是脉腑客燥，邪風不得外越之病证。如此風寒七八日不解，说明比较顽固，但与桂枝汤或麻黄汤均不足解病，故宜桂枝麻黄各半汤。名为桂枝麻黄各半汤，实乃桂枝汤加麻黄杏仁，旨在正風扶木的同时，增强驱寒解表的力度，使得小汗而解。 这里讨论一个问题。本条虽无呕吐，大便亦自可，但既然有寒热往来，而且面色有热，那么，不与桂枝麻黄各半汤，而与小柴胡汤加麻黄，即和解加发表是否可行？根据治方医学的理论和笔者的经验，完全可行，而且也是汗出而解。其中，小柴胡汤之半夏亦有正風扶木之功。仲圣讲“宜”桂枝麻黄各半汤，是要指出病情由轻到重的治方与法，有利于准确理解病理、药理与治理。 【原文】太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺風池、風府，却与桂枝汤则愈。（第24条） 【辨解】这一条讲太阳病伤寒中風针药并用之方法。太阳病，初服桂枝汤，反烦不解，关键要搞清“烦”的病机与病因。 烦，是神情病变，寒热两邪均可致病，而热邪致烦为多。既是神情病变，那么，五藏五腑之病变皆可生烦，因为五藏皆藏神，五腑皆有情。但主要病机在中央太极心脉，其次在肾肺脾肝。桂枝汤之生姜，味辛气温，既入脾藏升木正風，亦入心藏。初服桂枝汤反烦，说明風寒尚在肺主之表皮，未入脾主之肌腠，即此病偏重于伤寒，而稍远于中風。桂枝本为解肌，而非解表，今表闭不解，于是生姜之温作用于心脉，不能使湿淫外越为汗，故不解病而反生烦。又，姜桂暂无解肌之需，其温热入于脾胃则激动脾藏之魂神与胃腑之惊情，亦令生烦。刺風池風府，乃调动经络之太极能量解表，功同麻黄。表闭既解，与桂枝汤使木疏風和，则可汗出而愈。本条先刺風池風府，再与桂枝汤，实与上条之桂枝麻黄各半汤有异曲同工之妙。 【原文】服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（第25条） 桂枝（去皮）一两十七铢 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服，今合为一方，将息如前法。 【辨解】本条乃24条之一款，对照阐述两种太阳中風，服桂枝汤后不同病证与方法。24条为中風，本条为風温。 太阳病風温，乃七阳之热風，故服用桂枝汤大汗出，脉洪大。大汗出，是姜桂之温使風更淫，故使大汗出。脉洪大，是姜桂之温使心阳更亢，同时，蒸发胃腑津液入脉，使脉腑之湿淫更甚，如此才有大汗出。大汗出后，寒热俱退，阴阳俱虚，反合桂枝汤证，故与桂枝汤，使木疏風和，可获小汗而解。本条虽有大汗出与脉洪大之脉证，但热邪未传阳明胃腑，故无渴，区别于后一条之白虎加人参汤证。本条实乃温病误治之治法，可见《伤寒》条文隐含温病无疑。 若是既有中風，又有伤寒，即23条之如疟状，同样循23条之桂枝麻黄各半汤之意，与桂枝二麻黄一汤，得汗出而解。实际上，与桂枝麻黄各半汤，即桂枝汤加麻黄杏仁，一样可解。仲圣设立此条，主要是为了说明病情逐渐由表入里之变化。 【原文】服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（第26条） 知母六两 上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。 【辨解】本条亦24条之一款，对照25条阐述温病（風温）误治之脉证并治。 本条与上一条对照，可以理解为病寒病热之岭南岭北。本条服桂枝汤后变成大汗、大烦、大渴之温病，已非桂枝汤小汗可解。这有两种病理。其一，本病原本風温，故服桂枝汤为误治，以致大汗、大烦、大渴、脉洪大等明显風温病证。其二，本病原本中風，但三焦热邪已经客入阳明胃腑和中央脉腑，故服桂枝汤大汗出，继而大烦大渴，表现出明显的温病病证。脉洪大，是湿淫脉浮之甚，且心阳亢奋。本条脉洪大之湿淫，不仅有寒热相搏生湿，更主要是三焦之热邪客入脉腑与胃腑，胃腑津液入脉外越为汗，故胃腑津液不足而生渴。大烦，既是三焦热邪客入脉腑而扰乱心神的病证，亦是三焦热邪客入胃腑惊动魂情之病证，再进一步则生虚燥，或胆腑燥淫客入，更有谵语。 白虎汤加人参汤之气味治方，与本条病证机因完全相符。知母气寒，厚苦入焦入胆，于本位清热降燥。石膏气凉，薄辛入胃入脉，治燥热于病机。粳米，薄甘气平，入脉腑肺焦，和解寒热，正湿生津。人参、甘草，厚甘气平，入心补土，安神除烦。病机复归生机，诸证自愈。 这一条有两个焦点问题值得关注。一是疾病的迁延传变问题。《伤寒》阐述外感風寒之传变，行文十分精彩，至此，犹如一幕动人的戏剧达到高潮。病起中風之桂枝汤证，然后是風寒加剧致项背强几几之桂枝加葛根汤证，再后是風寒加剧致喘的桂枝加厚朴杏子汤证，再后是風寒加剧致小便难，四肢微急不伸之桂枝加附子汤证，再进一步便是風寒加剧致脉促，胸满，微恶寒之桂枝去芍药加附子汤证，这里出现了微恶寒，中風向伤寒演进近于高峰，后面转向兼治伤寒的桂枝麻黄各半汤证。过了这个高峰，便由桂枝二麻黄一汤拉开了伤寒转向温病之序幕，服桂枝汤后证见大汗出，脉洪大，且如疟之寒热往来，出现了热多寒少，热进寒退的变化，接下来便是寒病突变为热病之白虎加人参汤证。《伤寒》这种条文编排，充分体现了作者或编者对疾病迁延传变的深刻理解和精准把握，同时也体现了古代医圣严密的逻辑思维。说中医不科学的人，只是未能理解它的真相。即便但从文学的角度看，读上述这些脉证并治的条文，若真正理解其意义，亦能获得一种超乎寻常之审美享受。 二是石膏的气味与功用问题。在白虎加人参汤这个方法里，仲圣用石膏的剂量大致一斤，按汉代权衡与当代度量换算，为现代的250克，即半斤，以水一斗煮取三升，每服一升，日三服，即日服半斤石膏。如此剂量，只是用于烦渴，而非大热大燥，可见石膏之气，不是大寒，而是《本经》所载之微寒，实乃天三之气，对治天七風温最宜，亦能治天九温病。后世医家鞕将其改为气寒，毫无根据，完全错误。至于石膏之主治功能，首先要确定其治方。石膏薄辛，治方本位在东方胃腑，兼治中央脉腑。因此，石膏治温病乃是良药。石膏不仅治出汗之風温，对于燥结无汗之温病亦治，因为薄辛入脉，微寒解燥，脉腑燥结得解，则有温病之汗出而解。但以石膏治无汗之温病，必须大剂方能有效。 【原文】太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更汗，宜桂枝二越婢一汤。（第27条） 桂枝（去皮）十八铢 上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，当裁为越婢汤桂枝汤，合之饮一升。今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。 【辨解】这一条应接第25条桂枝二麻黄一汤证，阐述寒邪进一步退却而热邪转向主角的脉证并治。此所谓寒邪，是風邪近寒的意义，还不是真正的寒闭之邪，故治方仍以桂枝汤为主。 本条所言发热恶寒，实指发热与恶寒交替如疟状，热多寒少，是寒退热进。所谓寒退热进，是指寒邪由表入里，热淫亦随之作于内，并不是说寒邪减弱了。 此脉之微弱，但是心阳受损，未必肾机命门输出之精髓减少，否则不会发热。或者，命门精髓增出于三焦发热，但未入中枢，故脉微弱。又，脉微弱之发热，亦可能胆腑燥淫，客入三焦化热，而非命门精髓增出之发热。本条发热恶寒，若如25条似疟状，则有胆腑燥淫。仲圣曰此无阳，是指心阳，原因汗出过多，故不可更汗。汗出原本不仅亡阳，而是阴阳俱损，但无阳便是阴，故实际亡阳，而不亡阴。本条不可更汗，却麻桂照用，可见麻桂之功并非独为发汗。 所谓桂枝二越婢一汤，实乃桂枝汤加麻黄与石膏，并将剂量大大减轻。加麻黄是因为恶寒示肺藏及皮表之寒邪犹在，加石膏是清解客入胃腑与脉腑之热淫或燥淫，补充胃脉之津液。脉微弱，是脉浮之反象，是脉腑无湿淫，亦是脉腑虚寒，故用麻桂亦不“发汗”。 【原文】服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 芍药三两 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓，白术。 【辨解】本条亦24条之一款，阐述伤寒往里传变的证治。“仍”字表示服桂枝汤或下之前就或有这些病证，此后更为明显。无汗，是伤寒而非中風的病证，但寒邪不重，故发热似中風之翕翕，据此误与桂枝汤。因为发热，又或误下。桂枝汤或下，均属误治，不能愈病，更使伤寒往里传变。 寒邪侵里，下焦寒淫。上焦本有热淫，于是寒热两淫交织于中焦产生湿淫，并停积于中焦，这是心下满的病理。湿淫停积比较严重，以致压迫心肌痉挛拘急，故有微痛。 无汗与小便不利，均与湿淫停积中焦相关。三焦決渎失政，湿淫停积中焦，水液不入膀胱，加上下焦寒淫不能气化，故小便不利。服桂枝汤无汗，原因伤寒闭束皮毛，桂枝解肌而不解表，故无汗。又，寒热两淫相搏于中焦，使湿淫停积于中焦而不入脉腑，故无汗可出。因为寒热搏湿于中焦而非脉腑，故治理不能从皮毛解为汗出，应复正三焦水道和宗筋，使湿淫经膀胱宗筋解为小便。桂枝去桂加茯苓白术汤之气味治方合符此理，故服后小便利则愈。 第16条明确指出，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常需识此，勿令误也。”如前所述，桂枝解肌，实乃桂枝汤之生姜解肌，而桂枝主要入胃正風。本病寒热湿淫不在胃腑与脉腑，亦无風淫邪泄自汗，故不用桂枝。本条未言脉象，因为湿淫中焦不在脉腑，故无脉浮，但是，既有无汗发热，当有脉紧。因为不能完全参透《伤寒》之病理、药理与治理，历代《伤寒》注家与医家居然对“桂枝去桂”不得要领，争论不休。《医宗金鉴》提出“去桂当是去芍药”，成无几则不去桂也不去芍药，柯韵伯、陈修园虽主张去桂，却不能解其道理。前贤无定论，今人则无所适从。仲圣有条文明示之医理尚不为后人所识，奈何隐于条文深处之医道哉？ 本病无汗，是寒伤肺藏，燥结闭束皮毛。治以薄苦气温之白术，合芍药之中和，扶正肺藏火正，归正三焦热淫，以修复水道，重行決渎。驱寒不与麻黄，原因寒热搏湿于中焦而非脉腑，宜解于小便，不解于肌腠皮毛汗出。加茯苓者，以其薄甘气平，入脉正湿，入焦利水，即所谓渗湿利水。 去桂枝而不去生姜，原因生姜厚辛入脾，升木正風。木疏風和，才能疏利水湿。解湿淫于皮毛为汗，或解湿淫于膀胱宗筋为小便，均赖木疏風和。小便之事，不独在膀胱气化，亦在三焦通调和宗筋屈伸。脾主宗筋，故生姜不可少。 【原文】伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（第29条） 甘草干姜汤：甘草（炙）四两 上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 芍药甘草汤：白芍药 上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 调胃承气汤：大黄（去皮，酒洗）四两 芒硝半升 甘草（炙）二两 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。 四逆汤：甘草（炙）二两 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。 【辨解】本条阐述風温汗出亡阳之病理，并指出風温汗出亡阳，误与桂枝汤之脉证并治。 本病与桂枝汤证的主要区别在小便数、心烦和脚挛急。与上一条之区别在于，服桂枝汤后，寒热不是相搏于中焦产生湿淫停积，而是催生脉腑湿热，以致大汗亡阳，乃至厥逆。可见，所谓桂枝汤调和营卫，未必全然。 本条曰伤寒，实乃風温，理由有三。其一，若是天一之寒，定无自汗出，故知非为伤寒；其二，若是中風，当与桂枝汤，故知非为中風；其三，若是天九之燥邪致病，即无風之温病，当有发热而渴，不恶寒，而无汗自出，本病无渴，且微恶寒，汗自出，故知非温病。既非伤寒中風，又非温病，那就只能是風温，即天七之热邪致病。热邪致病，何以恶寒？原因精髓流溢，或谓邪風泄汗，而亡阳，意义一致，此恶寒，寒在脉腑。 本条“伤寒”揭示，《伤寒》除了太阳病提纲指出温病与風温字眼，始终未提温病与風温字眼，但是，温病与風温却始终与伤寒中風相对存在于《伤寒》，只是后世看不明白。 脉浮，是寒热两淫相搏于脉腑产生湿淫，或三焦淫热蒸水入脉，且心搏之力能出于浮部。本病脉浮，当是三焦外感热邪，以致命门增开，精髓流溢三焦，使三焦热淫，蒸水入脉，而有湿淫，且心搏有力能出于浮部。脉浮之关键要素是湿淫与心搏有力。有的脉论将脉浮的病理解释为热或風，其说不尽准确，但又并未说错。说其不仅准确，因为没有揭示湿淫与心搏有力之真相，更没有揭示精髓增出之根源。谓其并未说错，因为心搏有力，确实与热（風）一致。 心烦，主要是三焦热邪客入心脉，使心神不宁。同时，亦因汗出亡阳，以致心力虚烦。本病精髓增出，为何还有心力虚烦？原因本病精髓增出，非为心脉中枢枢动，而是外感热邪偷袭，故入三焦而不入心脉脾胃。而且，由于增出但入三焦，原本正常入心入脾之精髓减少，因此心脾阳虚。此乃本病脚挛急之病理根源，亦是桂枝汤再发其汗，得之便厥之病理根源。 脚挛急，是指腿脚拘急，且膝关节拘急不伸。究其病理，根源精髓流溢，以致脾阳虚弱，故所主之筋肉亦虚弱。亦因精髓流溢，以致心力虚弱，故气血不能温养四肢。又因内外热邪，喜犯心脾阳藏，故所主之四肢筋脉易伤。本病发于脚，因双脚离心最远，且膝又为筋之大会，故先发于脚。 微恶寒，原因命门被热邪劫开，精髓流溢三焦，而不循正途，以致心脉阳虚。加之热邪客入脉腑，以致汗自出，更损心阳。心脉乃人体生命五行系统之中枢，达表通里，故風温发热，亦致恶寒。微恶寒者，病情尚浅也。此寒在骨髓，亦寒在中枢。 本病風温，反与桂枝汤，此误也。桂枝汤更发其汗，大汗亡阳，则心力不逮，以致中枢失运，四肢厥逆。風温乃是热病，何以四肢厥逆？此病理一分为二。一是，热邪客犯心脉，非先占阳气虚处，而是直入心藏，此与寒邪先犯阳虚处，即四肢之远不同。故四肢之远邪热亦不致。二是，心力虚损，故阳热正气不达四肢之远。无阳便是阴，无热便是寒，故風温亦致厥逆。 小便数，是指尿频，即次多但量少。其病理亦一分为二。一是，三焦淫热蒸发水液入脉腑外越为汗，故膀胱无源，而小便量少。二是，热邪客犯膀胱，气化太过，且邪風动泄，故总是欲尿，而有尿频次多。 条文指出本病误服桂枝汤以后，可能出现四种证治，即甘草干姜汤证、芍药甘草汤证、调胃承气汤证和四逆汤证。 其一，若咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。误服桂枝汤，不仅大汗亡阳，加上热邪客入，则生烦；心阴虚，加上热躁客入，则生躁。躁者，从足从喿，从足者，指四肢躁动；从喿者，指口舌不停，喋喋不休，重则语无伦次，是谓谵语。病理亦一分为二。一是脾阳虚弱，故有口躁；二是，心力虚弱，故有四肢躁动与舌躁。汗出亡津液，加上热邪客入胃腑，故有咽中干。热邪客胃，邪風动泄，故有吐逆。 甘草干姜汤之干姜，厚辛气温，入脾入心，温补地八脾阳与地十心阳，正当其时。用干姜不用生姜，以其力胜生姜，且效力持久，能入脾心，生姜效捷，但不持久，入胃则用，故多力于胃腑，而少力于心脾。炙甘草，厚甘气平，入心以固本，养心安神，入肺以和解寒热，复正三焦。甘草炙，以其微温。脾机复正，木升風和，加上三焦复正，则津液疏利自如，故小便自利，自汗必止，咽干不再，吐逆自愈，挛急可解。心机复正，则土固湿平，中枢健运，心神安宁，厥逆可解，烦躁自愈。此乃扶正之法。 成无几《注解伤寒论》，此方干姜炮用，当本自《金匮》之甘草干姜汤，以炮姜治虚寒肺痿。干姜炮过，其味由厚辛变薄苦，根据治方医学之药理，其治方由脾心转为肺肝，功能温肺暖肝，由此复正三焦热淫与胆腑燥淫，亦无不可，但与本病病机主要在心脾，病理阳虚，治与复其阳不符。 其二，若厥愈，足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。本句言服用甘草干姜汤以后之证治。甘草干姜汤，恢复了心脾之阳，使气血正常运行，厥逆已愈，足温已复。但因热邪尚未完全肃清，故脚膝挛急未解。更作芍药甘草汤，以芍药和解肺寒焦热，使热邪归正，无犯筋脉。同时，助以甘草扶正心土，使中枢健运。故挛急即解，其脚即伸。此乃扶正祛邪之法。 其三，若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。谵语，即喋喋不休，语无伦次，躁在口舌之重者。不仅是脾胃的病证，而是心脉与脾胃的联合病证，病因热邪或燥邪，其病理亦非仅仅胃气不和，而是脾胃心脉正虚邪实，惊魂扰神所致。正虚，即脾心力虚，胃脉津液虚。胃脉津液虚，故生虚燥。所谓调胃承气汤，其气味治方，兼在胃腑，而主要在三焦、胆腑与脉腑，却与病证机因相符。大黄芒硝气寒，厚苦入三焦、胆腑，功能清热降燥，于本位消除病因。大黄酒洗，兼有薄辛，可引药力入胃，入脉；芒硝兼有薄咸，入胱入胃，其薄咸乃坎水之味，故能入脉。大黄芒硝，亦于病机处清热解燥。甘草气平，厚甘入心，补土正湿，养心安神。由此，脾胃心脉病机归正，谵语自止。 其四，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。如前所述，误服桂枝汤以后，已至大汗亡阳，致生烦躁、厥逆等证。今复加烧针，其结果必然是重发其汗，使心阳更衰。治与烧针，还可能惊动魂神，伤及脾机，产生惊悸抽搐等病证。如此，非与四逆汤不可。其中附子，气性温热，后世发明，其味不仅厚辛，且兼薄咸薄苦。厚辛入脾入心，薄苦入肺入肝，薄咸入胱。附子一品三味，即五机并治。温热散寒，扶藏正腑，固本正用。干姜气温，厚辛入脾，则升木正風；兼入心藏，则固土正湿。甘草炙过，气平微温，厚甘入心，则固土正湿；兼入肺藏，则温和寒邪。四逆汤三品四味，五机同治，其理至深至远。 本条对于《伤寒》有着特殊意义。其一，直接证明《伤寒》不但讲伤寒，亦详温病，言伤寒者，温病在其中。其二，温病亡阳，亦赖姜附。其三，四逆承气，扶正祛邪，殊途同归。 【原文】问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急，而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为風，大为虚，風则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。（第30条） 【辨解】本条以问答形式，对第29条之脉证并治作进一步的病理与治理解释。但是，受六经中医理论限制，解释不是十分透彻，亦非十分准确。29与30二条，真相隐蔽，需要仔细辨证，用心推敲。 证象阳旦者，即证象桂枝。《金匮》曰：产后中風，数十日不解，头痛，恶寒，干呕，汗出，时时有热，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。阳旦汤就应该是桂枝汤。所谓阳旦，其象太阳初出，时方在东方之寅卯辰，六气在厥阴風木。桂枝汤之气味治方，正在阳旦，故称桂枝汤为阳旦汤十分形象。 但是，29条之脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，不是桂枝证，而是热病，即風温病，所以按桂枝证治之而增剧，出现厥逆，咽中干，两胫拘急，谵语等证，此乃误治。夜半寒水当令，热邪不能为患，故厥逆止而手足当温，拘挛解而两脚当伸。所谓夜半阳气还，两脚当热，是从正气角度言。用附子干姜，以其厚辛入脾入心固本，非同桂枝，薄辛入胃入脉为用。根据治方医学之药理，五味有厚薄之分，厚薄入藏腑有别，故，不可与桂枝者，未必不能用姜附。 重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，说明脚之屈伸，不在阳气还，而在芍药和解热邪。前方甘草干姜汤已使脾机复正，复与芍药甘草汤更使热邪归正，故尔乃胫伸。 以调胃承气汤，止其谵语者，理非尽在微溏，根本在清热降燥。大黄芒硝，使热邪归正，不患脾胃心脉，故阳明（胃腑）无虚燥，则魂神不惊，亦心无虚烦，则心神安宁，如此口舌二窍复常，谵语自止。 【原文】太阳病，项背强几几，无汗恶風，葛根汤主之。（第31条） 葛根四两 上七味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。 【辨解】本条太阳病，病因乃近一之風，或谓少風多寒，寒闭大于風泄，故言恶風而无汗。项背强几几，原因颈项裸露，而人体负阴抱阳，后背对应北方寒水，外感風寒，最先均由背强进入肺焦脾胃领地，故伤寒中風之初，即有项背强痛或强几几之病证。强者，僵也，几者，紧也，均是寒邪闭束项背皮肤肌腠之筋脉病证。皮肤属肺焦，肌腠属脾胃，故太阳病，实乃五行生机之肺机与脾机病变。此所谓肺机与脾机病变，当然不是说肺焦脾胃之器质发生了病变，而是包括其功能病变，且在《伤寒》主要指功能病变。 六经中医讲太阳病对应膀胱经，治方医学则更将“太阳病”与心脉对应的太极督脉（与前胸之任脉连成一脉）联系起来。太极督脉是首脑髓海与肾机命门之间的通道，風寒由此而入，即起初便感动心脉对应的经络，同时感动首脑元机和肾机命门，因此，为调动首脑精髓化热提供了预警。 本条要点，在于准确把握无汗恶風，此乃区别伤寒无汗恶寒与中風汗出恶風的关键，而要准确把握无汗恶風，首要认识風，认识風与寒热之关系。《中医原本——治方医学通论》对寒热風燥湿有比较深刻之论述，可参。 治方名为葛根汤，实乃桂枝汤加麻黄葛根。桂枝汤升木正風，可复木疏風和，但不解表闭，故加麻黄解表，如此则可实现汗出而解。此病不与麻黄汤，因为项背强几几，寒邪已经侵入肌腠，需要桂枝汤之生姜解肌。本病虽有寒闭无汗，但非麻黄汤之伤寒，故加麻黄之同时，更加葛根，既能入脉正湿生津，以防汗出太过，又能入胃调和風木，以合姜桂使木疏風和。 葛根重用，可谓主药，其药理值得深究。葛根气平，薄甘入脉，正湿扶土，薄甘入焦，合芍药之力，固扶肺藏，归正三焦。后世发明，葛根兼有薄辛，薄辛入胃，正風扶木。《本经》谓其主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒，与《伤寒》及后世之经验完全吻合，更与治方医学之气味治方药理相符。所谓起阴气，实为生津液，因为六经中医将形物归阴，将气归为阳，称阴精阳气。葛根气平生津，不仅治風寒外感，風热温病亦治。后世医家皆谓葛根解肌，此强调补充津液；又说其升阳发表，此为用于温病而言。温病虽为阳邪，却不补人体阳气，反耗人体真阳。 【原文】太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（第32条） 【辨解】本条阐述太阳阳明合病下利之证治。要正确理解本条意义，首先要搞清楚何为阳明病，以及何为太阳与阳明合病。 关于阳明病，阳明篇180条曰：“阳明之为病，胃家实是也。”第181条又谓：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”可见，《伤寒》之阳明病，就是胃肠病。但是，《伤寒》之阳明病，不仅病燥湿结实，亦病寒湿泄泻。而且，阳明病之病理，亦不尽如第181条所述，因太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液所致，主要是由燥热寒湿客犯胃腑所致。关键在于，胃腑并非天九燥腑，而是天三風腑，故《伤寒》之阳明（胃肠）燥病，并非胃腑本气自病，而是燥邪客犯致病。太阳病发汗亡津液，若是无热客入胃腑，胃腑之津液不会自动跑去脉腑。又，承气汤乃是“下”之典范，若按181条，“若下，此亡津液”，即致阳明病，何以治阳明病？因此，本条“太阳与阳明合病者，必自下利”之病理需要用心推敲。 所谓太阳与阳明合病，当是太阳病未解，即仍有发热，恶寒（恶風）等表证，又产生了阳明病。有些医家和注家，说“合病”是因为邪气过盛，使太阳病与阳明病同时发生，无先后次第。这种解释，疏忽了太阳病伤寒中風的病因与阳明病胃家实的病因完全不同，根源在于六经中医对人体生理与病理的认识错误。有关的理论错误，主要表现为两点，一是误将胃腑当燥腑，即将胃与六气之阳明燥金对应；二是误认为寒邪本身会转化为热邪。这种理论上的错误，与实际疗效的正确之间，出现严重分裂，成为中医学术体系的一大痼疾。 所谓太阳与阳明合病，必自下利，其实应与下一条合起来看，即为必自下利或呕。为什么太阳与阳明合病，必自下利或呕呢？首先，阳明病是胃肠病，而自下利与呕均是胃肠的病证，所以，阳明病可能自下利或呕。其次，自下利或呕有一个必要条件，即胃肠風淫，風淫才会有下动为利，上动为呕。胃肠本是天三風府，風和为正，故能合脾木之疏利，使水谷之精华上奉于华盖，而糟粕与废水则分别从前后下出为粪溺。風淫邪泄，则木正不疏，正風不用，使脾胃生化之机不行，故水谷不别，俱从肠道而出，是谓下利，甚者水谷不化而出，是谓下利清谷。若邪風动在胃部，则为呕逆。若无太阳病，而但是阳明病，则虽有协热利，或下利清谷，或下利清水，亦或有呕，但主要病胃家实，大便难，故无必自下利或呕。可见，太阳与阳明合病，必自下利或呕者，决定于太阳病。太阳病，无论伤寒中風，还是温病風温，必有三焦发热，三焦热淫为邪，客入胃腑，则有阳明病。热邪客入胃腑，必生邪風。又，太阳病，无论伤寒中風，还是温病風温，若外邪传入胃肠，亦必生邪風。胃肠邪風动泄于下，则有下利，風动于上，则有呕逆，故必有自下利或呕。 本太阳与阳明合病，葛根汤主之，即治以桂枝汤加麻黄葛根，说明本病外感病因乃近一之風寒，或風与寒合犯，故本病之自下利，当是外感風寒同时传入肺焦与天三胃腑所引起。与桂枝葛根，祛邪养正，正風扶木。桂枝（去皮）之温，乃天七温，搏三風生湿。“桂枝养正”之说道理在此。葛根汤既能治肺焦寒热于汗出而解，又能治胃肠之下利，故有本条之用。 本太阳与阳明合病，葛根汤主之，证明太阳病即肺焦脾胃病，即包括阳明胃腑病。由此推之，《伤寒》之六经病，相互交叉，你中有我，我中有你，不可分割，又总统于太阳。 【原文】太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（第33条） 葛根四两 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。 【辨解】本条应与上条参照看。下利与呕逆的病机均在脾胃，病因均为風邪（寒邪生風或热邪生風）。下利之病理，是邪風动于胃腑之肠部（位于下焦），胃肠功能失正，同时脾木受伤，正疏不用，以致水谷糟粕不别于三焦肠道，俱从肠道邪泄而下。呕吐之病理，是邪風动于胃腑之胃部（在中焦），胃肠功能失正，同时脾木受伤，正疏不用，以致水谷从咽道呕逆而出。 葛根加半夏汤，即葛根汤加半夏。《伤寒》之半夏（洗），当是生用。半夏生者，厚辛气平，入脾固本，复正脾藏木疏，归正胃腑風邪，故能用于止呕。又，半夏之厚辛，如生姜不能持久，入胃则用，功能主要在胃，其次在脾，故《本经》谓其“主咳逆肠鸣”。水谷入胃，精华上奉，糟粕下传，为顺，精华不能上奉，糟粕不能下传，为逆，上逆则为呕吐，或精华不能上奉；下逆则为不出，或精华与糟粕俱下。 |
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