给你普及！常州医保门诊统筹要去社区“转一转”，能报销一半多（表）|龙城茶座

　　想享受门诊统筹待遇，要去社区医院“转一转”

　　近日，有网友发帖说，直到现在，他才知道在社区医院看病或看完后转诊到其他医院，可以享受门诊统筹待遇。据了解，这是2011年12月全面实施的一项新的医保政策规定，如果你对这项规定还不是很清楚，希望下面的文章能帮到你。

　　吐槽：每次生病直接往大医院跑，几年下来多花了1万多块钱

　　家住翠竹的王先生，今年三十出头，因为长年工作压力大，外出应酬，这两年身体一直不好，不是颈椎疼痛就是胃不舒服，几乎每隔几个月就跑一趟医院，一看就是大几百。

　　王先生说，以前他知道医保账户中，除了个人账户，还有一个住院统筹账户，如果生病住院了，这个住院统筹账户可以按比例报销一部分住院金额。

　　最近，他再次去医院看病时听说，现在医保账户中，还有个门诊统筹账户，到医院看病前先去社区医院“转”一下，就可以按比例享受一定的补贴，说起来也很合算。

　　王先生说的“转一下”，就是在社区医院看病，然后“转诊”到上级医院的门诊。以他这样的在职职工为例，当一年内符合医保规定的门诊看病金额超过1500元后，超出部分到3500元之间就可享受医保门诊统筹补贴，在社区医院可补贴70%，而从社区医院转诊到二级以上大医院可享受补贴50%。

　　王先生估摸着算了一下说，这几年没有享受这个待遇，自己差不多多花了一万多块钱呢。

　　社区：新规实行后社区医院“吃香”了，今年转诊了2800多人

　　12月13日上午，记者在钟楼区清潭花苑社区卫生服务站了解到，这个政策实施到现在两年的时间，到他们那看病的人逐年增多，去年门诊量增加到6万，今年到目前为止已经有7万多人次了。

　　今年72岁的退休职工李老太，患脑梗塞多年，十几年前因为这个病住院治疗，今年二月她又发作，出现手脚发麻、头昏等症状，那次住院总共花费1万多，自己掏腰包4000多元。

　　李老太说，因为最近病情还算稳定，需要经常复诊和挂水，她就选择到附近的清潭花苑社区卫生服务站就诊。

　　这次就诊到现在总共6天，前3天累计略超1500元。而后3天支付475元，门诊统筹支付了372元，自己仅付103元。如果李老太不到社区医院看，直接到大医院看的话，那么就不能享受门诊统筹，这475元钱全部要自己掏腰包。

　　社区医生说，我市实行职工医保普通门诊统筹后，像李老太这样的病人，在社区看病超过1500元、低于4500元的费用，可由门诊统筹补贴70%。如果社区医院不能看，则由社区转诊到上级医院看，如不住院，门诊医院费用也能报销50%。但若不经社区卫生服务中心（站）转诊，直接到大医院看病的所有门诊费用都要自费，不享受门诊医疗统筹。所以，如今到社区医院首诊或者转诊的人多了。今年到目前为止，到他们社区卫生服务站转诊的人已达2800多人次，而2011年，新规没实行前，一年转诊的只有200多人。

　　医保中心：门诊统筹待遇有最高限额，而且转到哪家医院就只能报哪家

　　我市医保中心医疗科科长李滨说，《常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》是2011年12月1日施行的，规定职工只要在社区卫生服务机构、一级医疗机构（如乡镇卫生院）等基层医疗机构首诊的，一年普通门诊费用超过了1500元的部分，可享受70%的门诊统筹补贴。若经社区转诊到大医院看门诊，门诊费用也可以享受50%的统筹报销。

　　李滨说，如果你没有经社区卫生服务机构转诊，直接到二级以上医疗机构就诊，就不能享受普通门诊统筹补贴。

　　要注意的是，职工普通门诊统筹有起付标准线、最高限额和补贴比例。市医保中心负责人说，起付标准线，统一为每年度1500元，也就是一年中，普通门诊费用必须是医保范围内费用累计超过1500元的那部分，才可享受医保基金门诊统筹补贴。而且，每年的门诊统筹补贴有最高限额，分别为：在职人员3500元、退休（退职）人员4500元、建国前参加革命工作的老工人5500元。

　　“就是这个最高限额，很多人存在误读。”李滨说，很多人以为报销是按这个标准计算的，其实是起付标准以上到最高限额之间的门诊医疗费用可以享受70%或50%的报销补贴。

　　打个比方，一个退休人员在社区卫生服务站看病，总共花了4500元，门诊统筹报销部分是4500元-1500的70%或50%。

　　医保中心工作人员说，还有一个误读就是，很多人以为跑到社区医院转一次，就可以到随便那个大医院看了，这是错的。社区卫生机构转到那家医院，就只能在哪家医院看的门诊费用能统筹报销，到其他医院看的不能报销，必须另外转诊。

　　城镇居民医保门诊统筹的报销办法与职工医保类似，仅仅是起付标准、最高限额和支付比例不同。（详见附表）

　　如果你对门诊统筹不理解、还有疑问的话，可以拨打常州市劳动保障电话咨询服务中心咨询，电话12333。

　　贡丹芳文摄

　　下列3种情况，无需到社区卫生服务机构办理转诊手续：

　　专科门诊：三院传染科、102医院精神科和德安医院精神科（专科门诊）就诊，直接享受，无需转诊手续；

　　急诊抢救：急诊抢救可在二、三级医疗机构直接办理急诊挂号按规定直接刷卡享受，无需转诊手续；

　　异地就医人员在异地就医的，不受首诊、转诊制的限制。