??
文┃王成 金锋
作者单位：山东省胸科医院
介绍
近年来，全球结核病发病率明显回升,结核性脓胸患者亦有增加的趋势,目前治疗结核性脓胸的最佳选择是外科手术（配合化疗）消灭脓腔，恢复或改善肺功能，从而减少胸廓畸形。结核性脓胸的病程长，手术治疗的难度大且并发症较多。外科治疗中手术方式的选择极为关键,直接关系到手术的成败和病人的生存质量,因此应予重视。
慢性结核性脓胸是内科保守治疗难以治愈的疾病，应积极采用外科手术治疗。手术不仅能促使肺复张，消灭脓腔，并能大大缩短疗程，最大限度地恢复肺功能。慢性结核性脓胸的手术方式有多种，外科治疗中手术方式的选择极为关键,直接关系到手术的成败和病人的生存质量,如何根据病人的具体情况和自身的医疗水平个体化选择疗效最佳的手术方式，仍然是目前需要重视和继续探讨的现实问题。
1胸膜纤维板剥脱术
1.1 肺内无病变的单纯脓胸，应尽可能行脓胸包膜外全纤维板剥脱术，以减少切口及胸膜腔的污染，从而有效地预防或减少并发症的发生，提高患者的治愈率；对脓腔较大、脓胸包膜外操作困难者可切开脓腔壁清理脓腔后行全胸膜纤维板剥脱术，将增厚的纤维板从胸壁、膈肌和肺组织表面剥离下来，从而解除纤维板对膈肌及胸壁的固定和对肺组织的束缚，使胸膜腔重建。该术式既能彻底解除纤维板对肺的束缚,又能恢复胸廓和膈肌的运动，对肺功能的改善有重要作用。全胸膜纤维板剥脱术是肺内无病变的单纯脓胸患者的最佳术式。
1.2 估计不能耐受全胸膜纤维板剥脱术，或考虑全胸膜纤维板剥脱术后可能遗留残腔者，可采用保留壁层的纤维板剥脱术，其优点为：手术操作简化，缩短了手术时间，减轻了手术创伤，能明显减少术中出血，但是增厚的壁层纤维板未剥除，仍限制胸廓的运动，不利于肺功能的恢复。
2胸廓成形术
由于抗结核药物的发展及肺切除技术的逐步完善，胸廓成形术的适应范围越来越小，但对合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘、不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的患者，仍然需要胸廓成形术治疗。
3胸膜肺切除术
可彻底切除病变, 适用于合并肺部较大空洞、支气管扩张术前反复咯血，或合并支气管胸膜瘘同侧毁损肺以及胸廓成形术胸壁萎陷压迫无效的支气管扩张患者。该术式手术创伤大、出血多、术后并发症发生率及病死率较高, 且遗留残腔仍需进一步胸改、行移植带蒂大网膜或转移胸壁肌瓣来填充脓腔，应严格掌握手术指征。胸膜全肺或胸膜余肺切除患者胸膜腔感染、支气管胸膜瘘或因对侧肺有相对稳定的结核病变而不宜过度膨胀者可以考虑追加胸廓成形术的指征。
4微创治疗
目前常规胸外科切口进行胸膜纤维板剥脱术仍是外科治疗慢性结核性脓胸的主要手段,将微创手段用于治疗慢性结核性脓胸,目前已逐渐有了报道,手术成功的关键在于病例选择、胸腔镜观察口的准确定位及操作口的选择,因胸膜纤维板明显增厚,胸膜粘连致密进入脓腔较为困难,术中需要足够的耐心并细致操作,在盲视下凭手感分离出足够的间隙置入胸腔镜,另外,慢性脓胸胸内情况复杂,解剖关系变化较大,术中要注意精细操作,防止副损伤发生。如果术中操作困难,肺裂伤较重，失血较多,视野不清,应及时延长切口。
5复合手术
5.1 结核性脓胸并肺内有相对稳定的结核病灶，若经脏层纤维板剥脱、肺及膈肌松解后仍遗留残腔而病变肺又不宜过度膨胀者可一期附加局部胸廓成形术。对该类患者采用这种术式，既能治愈脓胸、恢复部分肺功能，又能避免由于肺组织过度膨胀造成的结核病灶复燃。
5.2 对于肺内可逆性病变合并支气管胸膜瘘拟行胸廓成形术的病人，先引流改善病人全身症状，然后行病灶清除-瘘修补-脏层纤维板剥脱术，再进行充分的有效引流，根据复查情况决定加做何种手术。这样既清洁了脓腔、控制了感染，又通过胸腔引流管起到了调节胸内压力的作用。一方面，在呼吸运动的长期慢性应力的作用下，肺缓慢复胀，残腔缓慢减小，另一方面，肺缓慢复胀，可避免了由于肺组织快速膨胀造成的结核病灶播散。本术式不但达到了控制感染，减小并消灭残腔的目的，而且最大限度地保留了肺功能，避免或减轻了胸廓成形术带来的术后畸形。
5.3 脓胸合并肺结核空洞或大片干酪性病变、支气管扩张、肺脓肿、毁损肺叶、支气管胸膜瘘等肺叶内不可逆的病变时可采用胸膜剥脱术+肺叶或肺部分切除术，根据病变的范围及病变的情况来决定行胸膜剥脱术+肺叶或胸膜剥脱术+肺部分切除术，支气管无病变的肺周边性结核病变选择胸膜剥脱术+肺部分切除术，病变范围累计近乎整个肺叶或叶支气管有不可逆病变的患者选择胸膜剥脱术+肺叶切除术。
对该类病人手术中要耐心精细操作，术中充分游离及松解肺组织、松解膈肌，使游离的余肺在胸膜腔内重新分布，术后适当延长引流时间以减小、进而消灭术后残腔。但是胸膜剥脱术+肺叶切除术患者，手术难度比胸膜剥脱术+肺部分切除术患者的难度要大，并发症出现的几率要高，要做好充分准备工作。
5.4 胸膜剥脱术失败者或肺切除术后脓胸、缺乏更有效地治疗方法者可采用肌瓣填塞术+局限性胸廓成形术，该术式既解决了可用填塞肌瓣的不足，又减小了胸廓成形术的范围，较传统的胸廓成形术具有创伤小、出血少、能够明显减轻畸形等优点。
5.5 结核性脓胸合并胸椎结核时可经胸部切口同期完成胸椎结核病灶清除术，术中应视胸椎病变与肺粘连的程度采取不同术式。经过胸膜剥脱充分游离肺组织后胸椎病变显露良好的患者，经胸膜腔行胸椎病灶清除术；病变椎体处脏壁层胸膜粘连紧密的患者，经胸廓内壁层胸膜外显露椎体病变行病灶清除术。
5.6 结核性脓胸外穿胸壁时，由于胸壁脓肿流注范围不定,因此除开胸切口外有时须附加切口, 附加切口选择应遵循既方便与开胸切口内外会师清除外穿窦道,又方便同时清除胸壁病灶。与单纯的胸壁结核病灶清除术的不同在于去除肋骨的不同，胸壁结核病灶清除术时不仅要去掉病变累及的肋骨段，还要去掉遮盖窦道或病变的肋骨段，脓胸外穿胸壁时肋床下病变能够经开胸切口清除，因此只需将有骨质破坏的肋骨段去除即可，肋骨未破坏者，只需内外结合将窦道清除干净即可。该类患者除放置胸腔闭式引流管外，均放置胸壁创腔负压引流管，引流管潜行于健康肌肉组织中，从病人卧位或立位时液体重力的反方向引出，并施以负压引流。逆重力方向放置负压引流管可减少或避免拔管后窦道的形成。
综上所述，依据患者病情和身体状况，结合自身的医疗条件和医疗水平选择适当的手术方式是治愈慢性结核性脓胸的关键。
本文为《医学科学报》特约专家原创作品，如需转载请注明。《医学科学报》诚挚邀请各位专家不吝赐稿，邮箱地址：ykb@stimes.cn
|
