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根据手术野有否污染或污染可能，决定是否用抗感染药物预防。对于清洁的外科手术，通常不需要外科预防性使用抗感染药物。然而，在下述情况下，使用抗感染药物是恰当的。 ①如果手术后的感染涉及修复术，由于可能的严重并发症，对涉及修复部位的手术使用抗感染药物是合理的； ②心肺手术、消化道手术，如结肠直肠和胆管手术、头颈部手术(清洁手术除外)、神经外科手术、妇产科手术、整形外科手术(清洁手术除外)、泌尿道手术和血管手术等使用抗感染药物是合理的。 必须指出的是对于脏和有污染的手术使用抗感染药物不被认为是预防用药，而被认为是对感染的治疗。因此，本文不再讨论上述手术分类中的有污染手术和脏手术。当决定外科预防感染用药时，应考虑所选择的抗感染药物、菌丛或耐药的产生、用药时机、用药持续时间、给药途径等。 1. 抗感染药物的选择 对特定的病人选择合适的抗感染药物不仅应当考虑比较药效，而且应当考虑不良反应和病人对该药物是否过敏。那种认为使用体外证明抗菌谱广的新抗感染药物比抗菌谱窄的老药，能显著降低手术后伤口的感染尚缺少证据。因为大多数比较研究都是在少量病人中进行的，无法测定两者之问的显著性差异。因此，抗感染药物的选择应根据成本、不良反应、方便给药、药物动力学参数和抗菌活性等来决定。 一般来说，选择的抗感染药物应当对最常见的外科伤口病原体有活性。对于清洁的可能会污染的手术，应选择对消化道和泌尿生殖道的常见病原体有效的抗感染药物，对于清洁手术，应选择对最常见的革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌有效的抗感染药物。对大多数手术，可以选择头孢唑啉，因为其作用时间较长，对外科手术中常见的微生物有效，而且价格较低。 2. 防止菌丛或耐药的产生 抗感染药物的耐药性是一个公认的难题，对于外科手术预防用抗感染药物更是突出。因为预防用药首先考虑的是尽量使用价廉、安全、有效、易得的抗感染药物；其次，使用的抗感染药物尽可能不会对医院或社区的菌群耐药性带来不良影响。一般认为，青霉素类和第一代头孢类抗生素是预防用抗感染药物的合适选择。但是，有两个因素影响了它们的使用：一是临床实践中发现，尽管使用了头孢唑啉预防感染，但感染还是发生了，因为金黄色葡萄球菌产生的B一内酰胺酶破坏了它。二是大家公认耐青霉素V的金黄色葡萄球菌、耐青霉素的V不凝集葡萄球菌几乎对所有的头孢类抗菌素都有耐药性。 然而，使用其他抗感染药物同样存在风险。比如，万古霉素的使用已经造成耐万古霉素肠球菌的增长。所以，现主张万古霉素仅用于修复材料和器械植入等的重大手术，因为在医疗机构由耐青霉素V的金黄色葡萄球菌或耐青霉素V的表皮葡萄球菌引起的感染率高(>20％)。手术前立即给予一次剂量的万古霉素是足够的，除非外科手术时间持续6 h以上，或者病人失血过多。万古霉素预防抗感染不应超过两次给药剂量。再比如，耐庆大霉素的假单孢菌属、沙雷氏菌属，随着开胸外科手术中停止使用庆大霉素后，耐药性明显下降。因此，各医疗机构应当根据本院耐药菌株的实际情况决定选择适合的抗感染药物。 3. 外科手术预防用抗感染药的时机 这里预防的含义是指污染发生前将药物释放到手术部位。所以，应在施行最初的切口前给予抗感染药物，以保证药物在靶组织有足够的浓度。一项经典的对豚鼠的实验研究证实在金黄色葡萄球菌植入前给予抗感染药物降低了感染的发生率，而在暴露后给予抗感染药物则疗效不佳，手术后4h给予抗感染药物的效果与对照组无差异。 一项前瞻性临床试验证实，外科手术前2个多小时给予抗感染药物不比术后给予抗感染药物或不给药更有效。多数专家认为在手术切口前0．5～1h是最理想的给药时机，因为能确保在这潜在污染期靶组织有足够的药物浓度。但是，剖腹产手术和结肠手术是例外，剖腹产手术的预防用抗感染药物是在脐带交叉箝位后给予；结肠手术则是在预定手术前19h开始给予口服抗感染药物。 4. 抗感染药物手术预防的持续时间 目前并不清楚为预防术后感染给予抗感染药物的最短有效期，但术后给予抗感染药物对于大多数手术来说是不必要的。 一般原则可归纳为：①对大多数手术而言，抗感染药物持续用药不超过24h，但心肺手术和眼科手术除外；②心肺手术的持续时间应根据专家的一致意见决定，因为现有数据不能确定预防的最佳时间；③手术预防用抗感染药物的最短时问必须使其有效浓度覆盖手术切口开始至缝合的整个过程；④如果使用的是短效抗感染药物，那么如果手术持续时问超过3h就需再次给药；如果遇到长时间或过多出血，或有缩短抗感染药物半衰期的因素，那么也需再次给药；⑤如果手术预期超过6～8h，那么应给予长半衰期和作用期长的抗感染药物，对于作用期短的药物应在手术期每3h给药一次。 5. 抗感染药物的给药途径 外科手术预防用抗感染药物可以静脉、口服或局部投药。尽管最好的给药途径应视手术类型而定，但大多数手术的预防给药采用静脉输注的方式，因为它能产生可靠、可预期的血清和组织浓度。口服给药常用于某些结肠直肠手术，也可作为泌尿道手术预防抗感染的一种选择。 |
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