全科诊疗 ▎老年合并高血压如何选用降压药？

冠状动脉疾病

对于患有稳定性心绞痛和(或)有心肌梗死病史的老年高血压患者，初始治疗应选择β受体阻滞剂。若血压居高不下或心绞痛持续存在，应在服用β受体阻滞剂的同时加用1种长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)；此外还应再加服1种血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，尤其当左室射血分数下降和(或)存在心力衰竭时；若心力衰竭未合并高钾血症或明显肾功能异常，则还需服用醛固酮拮抗剂。

INVEST研究表明，以维拉帕米缓释剂-群多普利为基础的疗法治疗合并冠状动脉疾病(包括有心肌梗死病史的患者)的老年高血压患者时，其在血压控制和不良结局方面，与以阿替洛尔-氢氯噻嗪为基础的疗法具有相同的临床效果。而维拉帕米缓释剂-群多普利疗法对心绞痛的控制效果更佳。

左室肥厚

高血压相关左室肥厚是冠状动脉事件、卒中、外周动脉疾病和心力衰竭的独立危险因素。理论上说，抗高血压治疗(除了直接血管扩张剂肼苯哒嗪和米诺地尔)都能够逆转左室肥厚。

一项包含109个治疗研究的荟萃(Meta)分析发现，ACEI在减轻左室重量方面较其他抗高血压药物更为有效。在治疗合并由心电图诊断的左室肥厚的老年单纯收缩期高血压患者时，氯沙坦在减少首发心血管死亡、卒中或心肌梗死方面优于阿替洛尔。因此，患有高血压和左室肥厚的老年患者，其抗高血压治疗一般应使用ACEI或ARB。

心力衰竭

患有收缩期心力衰竭的老年高血压患者应该使用利尿剂、β受体阻滞剂和ACEI治疗，必要时还需应用醛固酮拮抗剂。若患者无法耐受ACEI引起的咳嗽、皮疹或血管性水肿，可改用ARB。

舒张期心力衰竭在老年人中也十分常见，应该使用利尿剂治疗体液潴留，对血压进行有效控制，并尽可能地治疗并发症。

注意：因患有高血压和肾动脉狭窄的老年患者其肾脏血管重建后心力衰竭会加重，所以当遇到难治性心力衰竭或常规治疗后心力衰竭复发时，应考虑检查患者是否存在肾动脉狭窄。

 脑血管疾病

有卒中或短暂性脑缺血发作病史的老年高血压患者应该使用利尿剂+ACEI进行治疗。

主动脉疾病

存在主动脉瘤时应严格控制血压至可耐受的最低水平，治疗药物应包括1种ACEI或ARB加上1种β受体阻滞剂，因为β受体阻滞剂除降低血压外，还可降低左室射血速率峰值。

存在急性主动脉夹层(急性主动脉综合征)时，无论A型(升主动脉受累)或B型(升主动脉不受累)，其血压的控制均需应用包括β受体阻滞剂在内的多种药物联合治疗。A型具有手术指征，血管腔内技术可用于具有高手术风险的老年患者。

周围动脉疾病

对于周围动脉疾病患者，生活方式干预(包括戒烟、减肥、结构化的步行计划)、治疗高血压及合并的冠心病和心力衰竭、控制血糖和血脂均十分必要。ACEI或ARB的使用与抗血小板治疗也是必须的。有严重肢端缺血(定义为已出现静息时缺血性疼痛的周围动脉血管疾病)、溃疡或坏疽的患者应该进行血管重建评估。在HOPE研究中，征集患者大部分为血压升高的老年患者，与安慰剂相比，每日服用ACEI类雷米普利10 mg可显著减少周围动脉血管疾病患者(无论其有无症状)的心血管事件。

 糖尿病

根据现有的数据，患有糖尿病的老年高血压患者，其大血管和微血管并发症的减少更多地依赖于血压降低而非所使用的药物种类；药物选择依赖于相关的并发症。然而，噻嗪类利尿剂会增加高血糖症的发生，并使糖尿病的风险增加。患有糖尿病和肾病的老年高血压患者初始治疗应采用ACEI或ARB。ACCOMPLISH研究发现，与ACEI联合氢氯噻嗪相比，ACEI联合氨氯地平治疗合并糖尿病的高血压患者，其心血管事件风险相对减少21%，绝对减少2.2%。

慢性肾病

根据专家意见和观察性数据，患有慢性肾脏病的老年高血压患者，若其可耐受，其血压应达到＜130/80 mmHg。

在无蛋白尿(指尿蛋白≤300 mg/d)的情况下，没有数据表明，在控制血压方面，应用ACEI或ARB的效果要优于单独应用其他耐受良好的药物。

若合并慢性肾脏病的老年高血压患者出现蛋白尿，则应服用ACEI或ARB。非糖尿病性肾病同样是应用ACEI治疗的指征。