功能性T波异常的鉴别诊断

功能性T波异常的鉴别诊断

河北省廊坊市中医院  张仲全　佟润国　王会鹏

T波反映了心室的复极过程，心室复极需要心肌细胞代谢及一系列离子运转来完成。因此，凡能影响心肌代谢和离子运转的诸多因素都可能影响T波的改变。T波异常是心电图中最为常见的现象，既可能有心脏器质性疾病，又可能与温度、情绪、植物神经等生理现象有关。本文提供了一种对非特异性T波异常的鉴别方法，但不代表这些试验阳性就完全排除器质性疾患（两者可以并存）。

 

    1. 功能性T波异常的命名

    1962年Wasserburger等报告了一组无心脏病证据而有心电图T波异常患者，这类 T波改变与种族和情绪、精神异常密切相关，服用钾盐可使T波恢复正常。  他们将这类T波改变称为   “功能性T波异常”(Fuctional T wave abnormalition) [1]。此外尚有诸如“T波的正常变异”  （Marriott  1960)  [2] “非特异性ST-T异常”(Friedberg1961)[3]、“变异性非特异性T波异常”（高云秋，1979）[4]、“非病理性T波改变”（宋桂华等，1984）[5] “良性T波改变”（沈文锦，1991）[6]等类似的命名，这些命名虽代表了不同人群具有不同特点的T波异常， 但其共同点都是缺乏器质性心脏病的证据。我们将这些T波异常统称为功能性T波异常。功能性T波异常较常见，约占正常人群中的0.5～4.2%[7]，且误诊率极高[8]故有必要对此种T波异常进行深入研究。

    2. 功能性T波异常的发生机制

    大多数原发性T波异常是因心室各部位心肌非同步复极所致[7]，功能性 T波异常更是如此，但导致复极紊乱的确切机制尚不清楚，有以下几种可能：

    2.1 与植物神经功能紊乱有关的功能性T波异常

    2.1.1 交感神经兴奋性增强：包括直立性T波异常，因恐惧、焦虑、

紧张等情绪因素所致的T波异常，β受体过敏综合征等[7][8]。其发生机制可能主要因交感神经活性增高，血中去甲肾上腺素浓度与体液异常程度相关，而与β受体应答性的改变关系更为密切[15]。

    2.1.2 心室某些区域缺乏交感刺激[7]

    2.1.3 迷走神经紧张度增高[9][10]

    2.2 与植物神经功能无关的T波异常：

    2.2.1 心肌细胞钾离子转移[4]。

    2.2.2 身体结构正常变异：童稚型T波、两点半综合征、心尖现象[7][11]

    此外，尚有人认为此类T波异常有病理意义，例如КаРпман等认为运动员巨T倒置可能是低血钾或儿茶酚胺过多的毒性作用，使心脏发生非特异性坏死性损伤的结果[4] 。 郭媛等认为健康青年人II、III、avF导联出现ST-T异常是因感染后心肌炎所致[14]。

    3. 功能性T波异常的诊断标准及分类

    凡在以R波为主的多个导联出现T波低平或倒置，但一般健康状态良好，能胜任较大强度的体力劳动，无器质性心脏病的典型症状及客观证据，

亦可除外电解质紊乱及药物所致的T波异常者，再经相应的鉴别试验后，T波恢复正常者，则可诊断为功能性T波异常。

    功能性T波异常的分类

    3.1 根据功能性T波异常的病因分类

    3.1.1 正常变异：童稚型T波、两点半综合征、心尖现象等。

    3.1.2 神经、精神性疾患所致的T波异常。

    3.1.3 心外因素所致的短暂T波异常。

    3.1.4 原因不明的T波异常。如可排除上述原因的“正常人”T波异常、运动员巨大T波倒置[4]。

    3.2 根据T波异常与心率的关系又可分为3种类型[7]：

    3.2.1 与正常或慢的心率相关的T波异常。当心率正常或缓慢时T波显现异常，而心率增加超过某个阈值时T波恢复正常。

    3.2.2 与快心率相关的T波异常。当心率快速时T波显现异常，心率减慢时T波恢复正常。

    3.2.3 与心率无关的T波异常。T波异常的出现与消失和心率无关。

    各种功能性T波异常的分类及鉴别诊断表见表1

    4. 鉴别功能性T波异常的常用试验

    4.1 氯化钾试验[1][7]

    试验原理： 增加血清钾离子浓度后，可加快心室动作电位时相3的速度，缩短动作电位时间，使心室复极趋于一致，从而消除心室因非同步复极而致的T波异常。

试验方法： 10%氯化钾注射液40ml口服，服后30-60min可使T波正常化。

适应证：与心率无关的T波异常，β受体过敏综合征，直立性T波异常，焦虑及各种精神紊乱所致的T波异常。

    临床应用体会：

氯化钾试验对多种类型功能性T波异常均有快速扭转作用，几乎无假阳性，对心率无影响，方法简便，可作为功能性T波异常的首选试验方法。国外资料一般用10g钾盐口服，为避免顿服大量钾盐造成室速、室颤和停搏的致命性副作用，我们将氯化钾用量减到4g，但其阳性率可能有所降低。当氯化钾试验阴性时，再做异丙肾试验或心得安试验有时会成阳性反应。

    4.2 异丙肾上腺素试验

    试验原理：Sparks等发现异丙肾具有β肾上腺素能刺激作用而影响心室复极， 此作用可被β

受体阻滞剂所阻断[12]。Surawicz等的实验表明异丙肾能加速狗的心肌动作电位时相3，使动作电位发生非均一性缩短，它对缺乏交感神经刺激的区域的动作电位缩短更明显，而使功能性T波正常化[1]。

    试验方法： 异丙肾注射液1mg，  加入5%葡萄糖注射液500ml，（每ml含异丙肾2vg）按6vg/min速度静脉滴注，一般4-6min可逆转T波异常。

    适应症：与心率无关的T波异常。

    临床评价：异丙肾是β受体激动剂，使心率加快，心肌耗氧量增加，

使冠心病患者缺血性心电图改变加重，有利于功能性T波异常与冠心病相鉴别。该试验可作为β受体过敏综合征的诱发试验[13]。我们体会，凡无交感神经兴奋性增高的功能性T波异常均可用此试验使T波正常化。

    4.3 麦角胺试验

    试验原理：麦角胺有明显减慢心率作用，可扭转与快心率相关的T波异常。

    试验方法： 静脉注射酒石酸麦角胺0.5-1mg或双氢麦角胺0.25-1mg，阳性反应多发生在5-15min。

    注意：麦角胺能使冠状动脉收缩，而使冠心病患者T波异常加重，甚至诱发心绞痛，应慎用。

    4.4 心得安试验     

试验原理：从交感神经末稍释放的神经传递介质或给予外源性儿茶酚胺，必须与细胞膜上的相应α或β受体相结合，才能产生生物学效应。β受体过敏综合征的症状与T波异常是由于β受体对激动剂过度敏感而致， β 阻滞剂可以增加迷走神经张力，降低拟交感神经的β受体兴奋性，缩短心肌复极时间，因此可以减少Q-Tc值，使异常 T波恢复正常[15]。心得安是最常用的β 受体阻滞剂，通过静脉注入或口服心得安则可使此类患者的ST-T改变恢复正常。而冠心病的ST-T改变是由于长期慢性缺血而致，一次量的心得安不会对这类T波异常产生立竿见影之效，所以心得安试验多呈阴性。

试验方法：心得安注射液5mg加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射， 注射后5-10min 可使T波正常化，也可将心得安片20-40mg顿服，一般在服后30-60min内出现阳性反应。 心得安试验可使β受体过敏综合征、与快心率相关的T波异常恢复正常。   

临床评价：绝大多数β受体过敏综合征在心率增快、心电图有ST-T改变时做心得安试验呈阳性反应。试验阴性者可做氯化钾试验，阳性者仍可诊断本症。器质性心脏病心得安试验多呈阴性，也有少数为阳性，可能因合并β 受体过敏所致。

    4.5 阿托品试验[7][9]

    试验原理：阿托品类药物可降低迷走神经张力，又能增快心率，而使迷走神经紧张度过高引起的T波异常或 “与正常或慢的心率相关的T波异常”正常化。

试验方法：阿托品注射液2mg静脉注射，注射后3-10min T波可直立。

表1中使功能性T波异常转为正常的其他方法较简单，不需在此解释。

    5. 试验中的几个具体问题

    5.1 试验结果的判断

    阳性：异常的T波，试验后转为正常。

    弱阳性： 试验后T波较前明显改善，但未达到正常标准。凡弱阳性者改用另一种试验方法，均为弱阳性者按阳性判断，另一种试验阴性者则按阴性判断。

    阴性：试验前后T波无明显变化。

    5.2 试验方法的选择

请参照表1，根据T波异常所分布的导联及临床特征，大体归类，选择相应试验方法。若T波异常原因不明，则可根据T波异常时的心率来选择试验方法。根据我们的经验，首先做氯化钾试验初选，心率快者加做心得安试验，如心率慢者加做阿托品试验或异丙肾试验。

    5.3 试验中应连续做心电监护

功能性T波异常 试验时转为正常时间不等，且持续时间很短，有时瞬息即逝。一般氯化钾试验典型阳性表现仅几分钟，若按固定时间描记心电图常会遗漏部分阳性反应。

    5.4 功能性T波异常的诊断应多种试验参照判断

每一例功能性T波异常都有各自不同的发病机制， 对各个试验的反应不一，不能仅凭某一种试验结果简单地下结论，有时需两种以上的试验综合全面分析，才能使 T波异常的诊断明朗化。（参见表2）

 

参考文献：

1. Wasserburger R. H，Corliss R J. Valce of oral potassium salts in   

differentiation of function and organic T Wave changes. Am  J cardio，

1962；10：673-687

2. Marriott H J L. Coronary mimicry. normal variants  and   physiologic pharmacologic and pathologic infuluences  that   simulate coronary patterns in the electrocardiogram. Amm.Int.   Med.1960；52：411

3. Friedberg C K Zager  A . "Nonspecific " ST-and-T  wave   changes

irculation.196123:655

4. 高云秋 张宝慧：运动员心电图巨T波倒置的临床观察，北京医学院学报. 1979（4）：265

5.宋桂华 赵成英 李素荣.非病理性T波倒置，心电学杂志. 1984（2）：101

6.沈文锦. 良性T波改变的特殊类型 心电学杂志.1991（4） 235

7. Surawicz B. The Pathogenesis and clinical significance of  Primary T-Wave AbnormalitiesIn. Schlant RCHurst J.Wed.Advances  in electrocardiography.New yorkand london: Grune and Stratton

  1972:P377-441

8.周勇 孙日升. β受体机能亢进综合征46例分析，临床荟萃.199712（20）：926

9.胡雪松 董春华. 阿托品试验扭转倒置T波，心电学杂志.199716（2）：118

10.邢恒国. 关于运动型T波正常化，临床荟萃.199712（2）：50

11.徐成斌 张文博译.冠心病心电图学. 北京: 科学出版社.1980:145-148

12. Sparks HV Hollenberg M Carriereset alSympathomimetic  drugs and

repolarization of ventriculur  myocardium  of  the dogcardiovase Res 19704:363

13.陈国伟 郑宗锷主编. 现代心脏内科学. 长沙: 湖南科学技术出版社， 19951153～1154

14.郭媛 张刚武 聂林川等. 正常人群IIIIIavF导联ST-T变异的临床意义 山东医药. 1992 42（5）59

15.陈瑾 温全莲 胡大一等. 倾斜试验配合心得安试验对心血管疾病的诊断价值 中华内科杂志. 199837（2）：109