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基本情况：金某，女，51岁，德籍华人。 主诉：失眠约30年，加重2年。 病史：患者既往一直从事脑力工作，夜晚有思考问题的习惯，久之则导致每到夜晚则大脑思维兴奋，入睡困难。约30年来睡眠一直不好。2012年，患者父亲去世，心情悲伤郁抑，加之绝经步入更年期，失眠症状逐渐加重。遂于2013年11月14日来任之堂就诊。 现症：怕冷，怕风，乏力，难以入睡，睡中容易被惊醒，多梦，平均每天只能睡不到2个小时，夜晚发潮热，心悸，暴躁易怒，胃部不适，一吃东西就觉胀满感，腘窝、大腿根、腋窝及肛门处骚痒不适，痒则眠差，眠差时则更痒，时有腰酸痛，有大便秘结病史20余年，大便通常5天一次，时溏时硬结，黏而不顺畅，小便正常。 舌象：舌红少苔，舌体胖大。 脉象：右寸关脉上越，右关脉濡弱。左寸脉下陷且弱，左关脉郁，左脉整体细。 处方：茯神30克 白术60克 当归20克 怀山药30克 芡实20克 炒薏苡仁20克 半夏18克 竹茹20克 夜交藤20克 合欢皮20克 艾叶5克 苦参5克 火麻仁20克 鸡矢藤30克 红藤20克 猪甲5克 细辛8克 2剂 分析：此案病机当为胃气不降，腑气不畅，肝郁血少，胆火扰心，脾虚湿盛。 右寸关脉上越提示胃气上逆不降；右关脉濡弱，舌体胖大为脾虚湿盛的表现；左寸脉下陷结合大便秘结病史提示小肠不通畅；左关脉郁提示肝气郁结；左脉整体细，舌红少苔提示阴血少。患者肝郁脾虚，阳气不布，故怕冷，怕风；肝气郁结，久则化火，故暴躁易怒；肝郁胆火不降，胆经痰火扰心，故多梦，易惊醒；小肠脉不畅，故大便5天一行，且不畅；脾虚湿盛，脾胃虚弱，运化水湿失常，就会导致时而津液少，时而水湿盛，加之血少肠道失濡，故大便时溏时硬，大便黏；脾虚运化无力，胃逆通降失职，因此一吃东西就觉胃部胀满感；腑气不畅，胃气不降，夜晚心火不得下行与肾水相合，故难于入眠；心火不潜则浮窜，故夜晚潮热，心悸；《黄帝内经.邪客篇》云：“肺心有邪，其气流于两肘，肝有邪，其气流于两腋，脾有邪，其气流于两髀，肾有邪，其气流于两腘”。患者肠道不通严重，浊气不能外排，逆传五脏经络，流注各处，故见腘窝、大腿根、腋窝及肛门处骚痒不适；小便正常，说明膀胱气化正常。 方中当归、白术健脾养血，润肠通便。其中重用白术一味药物，因其善于治疗脾虚中焦不转，水湿不能化为津液濡润肠道而导致的便秘。临床上凡是见大便干结，右关脉濡弱，同时又可以看到舌体胖大或者水滑的，重用白术均有良好的通便作用。方中白术、当归与肠六味（艾叶、苦参、火麻仁、鸡矢藤、红藤、猪甲）同用通肠祛浊；又取温胆汤之茯神、半夏、竹茹，与肠六味共用降胃气，除痰火。三者共用行腑气通降功能，从而使得心火能下行，与肾水交平；方中以怀山药、芡实、薏苡仁健脾化湿，兼养脾阴；合欢皮、夜交藤通络理气安神；细辛味辛力猛，经云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。患者长期悲伤郁抑，肝气郁结严重，故方中用细辛开散郁结，使肝能行其疏泄功能，从而心情能舒展，且肝气舒发则胆火能降。因此以辛窜为长的细辛用在这里反而有助于改善睡眠。 11月14日患者复诊，诉服药效果明显，服药当晚睡眠即很好，服药期间大便二日一行，顺畅，身体各处痒也减轻。 评注：中医理论讲究“天人合一”。我们生活在天地之间，一切活动都是和自然规律相协调的。早上太阳升起，我们的阳气也出表，而人就会醒来。晚上太阳落下，我们人体的阳气也跟着下降，人体就要开始休息，进入睡眠。所以，古人是“日出而作，日落而息”的。可见，睡眠和醒来，其实就是人体阳气跟随自然规律升起和降下的过程。 而胃气下降，是阳气下降的一个重要环节。《黄帝内经.逆调论》有云：“阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧”。指出胃是六腑之海，是六腑气机下行的重要通道。而六腑与五脏相为阴阳表里。因此，胃气上逆到了一定程度就会导致夜晚五脏六腑气机不能下潜归元，夜晚阳气不跟随自然规律下潜，导致器官仍处在工作的亢奋状态，则必然影响睡眠。我们平时常说“胃不和则卧不安”，讲的就是这个道理。在临床上，我们可以观察到胃肠不好的患者，睡眠通常也会有问题。胃肠有积聚蕴热的小孩子，多数睡觉不好，即使睡着了，也经常会睡中滚来滚去。因此，治疗失眠，我们不能只在养心安神的圈子里打转而忽视了患者胃肠的情况。须知，以降胃通肠为法降六腑，导心火下行，是治疗失眠的重要方法之一。所以，临床上凡是失眠同时伴有长期便秘的患者，通过药物调理，令大便能通畅，就会收到意想不到的效果。
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