专家笔谈 ▎癌痛止痛的基本原则与认识误区

晚期癌症的治疗将逐渐向社区医疗转移，这是社会发展的必然。现实是癌症患者必有一部分不能治愈，其中有一部分在晚期遭遇癌痛，这是不容回避的事实。世界卫生组织(WHO)统计，晚期患者中约有50%会出现癌痛，30%为严重疼痛。当前，我国有100万癌症患者遭受不同程度的疼痛折磨。WHO于1982年成立癌痛专家委员会，提出到2000年实现全世界“癌症病人不痛”的目标，并于1986年提出“癌症三阶梯止痛指导原则”，一致认为，只要正确认真地遵从该原则，应用现有的镇痛药物，就能使绝大部分癌痛患者无痛，但有些国家至今还未达到这一目标。

癌痛的三阶梯止痛治疗原则

癌症的三阶梯止痛是根据轻、中、重不同的疼痛程度，采用不同止痛药物的疗法，常用的止痛药物有以下几种。

非阿片类

阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、消炎痛、萘普生、扶他林等。

弱阿片类

可待因、右旋丙氧酚、氧可酮等。

强阿片类

吗啡、二乙酰吗啡、美散酮、氧吗啡、叔丁啡、二氢吗啡酮、二氢埃托啡、杜冷丁等。

辅助药物

如安定、舒乐安定、三唑仑、佳静安定等。

WHO规定，医生的任务是根据患者的陈述，结合体检和其他资料，客观地进行轻、中、重程度的评估，根据情况在“非阿片类药物±辅助药物”、“弱阿片类药物±非阿片类药物±辅助药物”和“强阿片类药物±非阿片类药物±辅助药物”等具体方案中选择最佳方案，但要求必须达到无疼痛的目的。疼痛评估是规范化用药的基础，要根据患者疼痛的强度选择理想的方案，而不是机械地从一阶梯开始用药。

纠正癌痛治疗中的认识误区

误区一：得了癌症肯定会痛，只能忍着

正确的认识为无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选择理想的药物并正确地使用，＞80%的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到规范化的治疗。

误区二：三阶梯用药就是将药物分为3个阶梯，不管癌痛患者疼痛程度，一律从第一阶梯开始用药

如前所述，疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据疼痛的强度选择相应的方案，而不是机械地从第一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。

误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信患者的主诉

疼痛是主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范地使用疼痛的评分，要相信患者的感受。

误区四：癌痛患者只能接受口服药物治疗

口服的确最方便，但WHO认为，随着医学的发展，除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、黏膜剂、舌下含服、喷雾剂、肛门栓剂，以及静滴均应根据实际情况选择。近年来尤其重视止痛泵的使用，医生要尽量选择“无创”的给药途径。尤其是那些由于疾病本身或治疗引起的无法口服的患者，更应选择其他给药方式。

误区五：癌痛得到缓解即可，没有必要达到无痛

规范化的止痛不仅要缓解疼痛，还包括让疼痛患者无痛生活(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)，将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。所以，医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的方案和剂量，并正确地对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行全面的关爱。

误区六：痛时给药，不痛时不给药

按时给药是一条不容违反的原则，应按照不同药物规定的间隔时间给药，无论给药当时患者是否感到疼痛，都要给药，以保证持续无痛。

误区七：三阶梯用药中阿片类药物不要轻易用，即使要用也要有限度

阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要癌痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且产生耐药的时间会越晚；相反，若将阿片类药物放到最后使用，需要的剂量可能很大，且较快出现耐药，出现不良反应的可能性也会加大。

误区八：麻醉药品可缩短患者寿命

麻醉药不会使人短寿，适时解除疼痛可解除因疼痛带来的全身不适。通过规范化的止痛治疗，为患者接受其他治疗创造条件，从而提高生存质量，延长生命。

误区九：将杜冷丁代替吗啡列为癌痛的强阿片类止痛药

自20世纪50年代开始，错误地将杜冷丁代替吗啡列为癌痛的强阿片类止痛药，这是事实。事实上，杜冷丁的止痛作用仅为吗啡的1/10～1/8，对剧烈疼痛者效果远不如吗啡，而且止痛时间仅可维持2.5～3.5小时，而吗啡则为4～6小时。杜冷丁在体内代谢成无毒的派替啶酸和有毒的去甲哌替啶，后者具有中枢神经毒性作用，半衰期长达12～16小时，若大剂量重复使用杜冷丁，易致蓄积中毒，出现如震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫发作等症状，严重者可死亡。严格地说，杜冷丁只用于急性期，对癌痛和慢性疼痛，应属禁忌之列。

专家提示

长期以来，医生对癌痛的镇痛药物控制过严，致使许多癌痛患者得不到应该享有的无痛待遇，有的甚至因无法耐受而采取自行结束生命的举动。那么，为什么要如此过严控制呢？许多医生和患者家属都错误地认为，应用麻醉药止痛，时间长了会成瘾，这无异于因噎废食。专家指出，应用药物止痛要从小剂量开始，应用一段时间后，止痛效果会逐渐减弱，这是生理适应的表现，此时也必须相应增加剂量，这不是成瘾，必须与心理(或精神)依赖性的药物需求(成瘾)严格加以区分，可以肯定，癌痛患者对镇痛药物是没有成瘾性的。关于麻醉药的剂量，也应该随着生理适应性的增强而增加。但过去很多医生都怕剂量大会中毒，其实无此必要。人体对麻醉药的敏感性差异很大，阿片类药没有标准或极量的限制，应从患者的实际疗效、根据需要由小到大、直到癌痛消失来确立个体的剂量。专家认为，以口服吗啡为例，其有效剂量从5 mg起直至3 000 mg(相当于300片)以上，随着病情的发展还可继续逐步调整剂量。至于中毒问题，的确应该注意，但不要太害怕，疼痛本身就是吗啡中毒最好的拮抗因素。