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胡希恕谈桂枝类(三)

 真心人8 2015-10-25

编录QQ2113829143

错讹难免,欢迎斧正

二十六、半夏散及汤方
【方剂组成】半夏桂枝、炙甘草,各等分
【用法】分别捣筛已,合治之。白饮和服3克,日三服。若不能散服者,以水一杯煎沸纳散6克,更煮三沸,下火令小冷,少少咽之。
【方解】半夏有治咽喉肿痛作用,本方是因其合于桂枝甘草汤中,故治桂枝甘草汤证,而咽喉肿痛。或痰涎多者。
【仲景对本方证的论述】
伤寒论》第313条:少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。
注解:咽痛指或左或右的一侧痛,为甘草汤或桔梗汤所主者。咽中痛,指全咽俱痛,为比较重的证,多伴有外证,宜以本方散邪消肿治之。
按:咽痛证不宜大发汗,故论中多以少阴病冒之。但此并非真少阴病,而本方亦非少阴病的治剂,不可不知。
【辨证要点】咽痛,有表证而口不渴者。
【验案】张某,男性,51岁,河北灵寿县中学工友,初诊日期1968年11月26日。咽痛3月余,曾以清热解毒,养阴清咽等法多治无效,某医认为是喉癌。视某咽喉,双扁桃体及咽后壁皆有多处脓点,常有头痛,汗出,恶寒,中和不思饮,苔白腻,脉沉细,两寸浮。此为阳虚表证,表久不解,邪客津伤,则咽喉不利,仿半夏散及汤治之。
半夏12克,桂枝10克,炙甘草10克,桔梗6克,诃子肉6克
结果:服药当天即感咽痛减轻,原方服半月,诸症消,咽及双侧扁桃体已无脓点。
二十七、桂枝甘草龙骨牡蛎汤方
【方剂组成】桂枝12克,炙甘草6克,龙骨6克,牡蛎6克
【用法】水煎温服。
【方解】此于桂枝甘草汤而加龙牡,故治桂枝甘草汤证而烦惊者。
【仲景对本方证的论述】
伤寒论》第118条:火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
注解:《伤寒论》谓:“脉浮宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名火逆也。”上述火逆证,仍宜汗解,下之已误,烧针更误,因致其人烦躁不安,宜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
按:此烦躁,既有表不解之烦,又有亡阳欲惊之躁。
【辨证要点】桂枝甘草汤证又见烦躁惊悸者。
【验案】刘某,男性,30岁,1966年4月5日初诊。东北泰来地区出现一条疯拘,到处咬人。一次患者看到疯狗虽未被咬,但被吓而致病,而现心慌、惊悸、恐惧等证。用中西药治疗不效而来京求治。诊其脉弦数,苔白腻脉证合参,知其为阳虚水逆而致心阳不振,为桂枝甘草龙骨牡蛎汤的适应证,故与之:
桂枝12克,炙甘草6克,茯苓15克,生龙骨30克,生牡蛎30克
结果:上药先后服六剂诸症已,高兴回原籍。并来信告之一年多也未复发。
二十八、防己茯苓汤方
【方剂组成】防己9克,黄芪9克,桂枝9克,茯苓18克,炙甘草6克
【用法】水煎温服。
【方解】既用防己茯苓协力以逐水,又用桂枝甘草黄芪实表以和外,不使水气复留于皮中,此即治皮水的正法,故治表虚气冲,水居皮中不去,水气相搏,而四肢聂聂动者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·水气病》第22条:皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。
注解:皮水为病则四肢肿,气不足于表,故水得以留于皮肤中,表虚常伴气上冲,水气相搏,故使四肢聂聂动,此种皮水宜用防己茯苓汤主治。
【辨证要点】表虚伴见四肢肿者。
【验案】冯某,女性,30岁,1959年4月25日初诊,病历号6422。5年来经常两下肢肿,经检查诊断为慢性肾炎。近症:头晕、头痛,颜面浮肿,两下肢肿,午后明显,汗出恶风,月经后期而量多,苔白腻,脉沉细滑。证属表虚血虚而水湿内停,治以实表利水,养血和营,与防己茯苓汤合当归芍药散:
防己10克,桂枝10克,茯苓24克,生黄芪12克,炙甘草6克,当归10克,川芍10克,苍白术各6克,白芍12克,泽泻18克
结果:上药服六剂后,症状减轻,停药后症状又反复。劳累后也反复,继用上方加减服用6个月,10月13日复诊时,浮肿消。与柴胡桂枝干姜汤消息之。
二十九、防己黄芪汤方
【方剂组成】防己12克,黄芪15克,白术12克,生姜9克,炙甘草6克,大枣4枚
【用法】水煎温服。服后当如虫行皮中,从腰以下如冰,后坐被上,又以被绕腰下,温令微汗,瘥。
【方解】此和上方虽均治水肿,但去桂枝茯苓,故不治气冲身瞤。因有白术生姜大枣,并增量黄芪,则补中实表的力量较优,故治水气病而身重汗出恶风者。
按:本方与桂枝汤无关。不应列此,但由于与上方相近,故附于此,以便说明。又《金匮要略》原方用生姜四片,仲景方无此例,疑是后人作伪,以上药量根据《外台秘要》较为合理。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·水气病》第20条:风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。
注解:脉浮为病在外在表;身重为有湿;汗出恶风为表虚不固。这种风湿证宜用防己黄芪汤主之。
《金匮要略·痉湿暍病》第22条:风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。
注解:本条与上条是重出,只是“水”、“湿”之异耳。
《金匮要略·水气病》附方;《外台》防己黄芪汤治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上和,腰以下当肿及阴,难以屈伸。
注解:表无他病,指无头痛、身体疼痛表证之意,水集于下体部,故但下重,从腰以上无异于平时,故谓为和,腰以下当肿及阴以至难以屈伸。
按:由以上所述,可知黄芪有实表驱邪的作用。
【辨证要点】四肢浮肿、汗出恶风明显者。
【验案】贾某,女性,22岁,中医学院学生住院病历号601,1965年2月26日初诊。自60年发现浮肿,经多项检查,除A/G倒置外。其他无异常,曾以淡渗利湿治疗,反增腹胀。西药用双氢克脲塞利尿之后即变瘦人,过后肿更明显。浮肿早晨明显,眼睁不开,下肢压之凹陷不起,手胀不能握,两腿酸沉无力,时汗出恶风,苔白润,脉寸浮关尺沉滑稍数。此属表虚寒饮内停,治以实表利水,予防己黄芪汤:
防己10克,生姜10克,苍术10克,大枣4枚,生黄芪12克,炙甘草6克,茯苓10克
结果:上药服六剂,汗出减肿亦减,增生黄芪为18克,继服一月肿消,他症也不明显。
三十、桂枝人参汤方
【方剂组成】桂枝12克,炙甘草12克,白术9克,人参9克,干姜9克
【用法】水煎温服。
【方解】此即桂枝甘草汤与理中汤的合方,故治二方合并证。
【仲景对本方证的论述】
伤寒论》第l63条:太阳病,外证未解,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。
注解:太阳病,外证还未解,医不知而数下之,大伤中气,遂使表热内陷与里虚相协,而利下不止、心下痞硬,为胃气虚,乃人参汤证。谓为表里不解者,此外当亦有身疼痛的表证在,故以桂枝人参汤主之。
按:外证未解,暗示服过麻黄汤而外证还未解之意,当以桂枝汤类解外。下利不止、心下痞硬,为由于频繁误下,已陷于太阴病理中汤证,不过外证未罢,故合以桂枝甘草汤两解表里。
【辨证要点】桂枝甘草汤证又见理中汤证者。
三十一、白虎加桂枝汤方
【方剂组成】知母18克,炙甘草6克,生石膏30~100克,粳米30克,桂枝9克
【用法】水煎温服。
【方解】白虎汤加桂枝,实即桂枝甘草汤与白虎汤的合方,故治二方的合并证。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·疟病》第4条:温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。
注解:身无寒但热,为热在里。骨节烦疼,时呕,为邪在表,本方两解表里故主之。
按:本方不限于治温疟,凡有是证即可用之。
【辨证要点】桂枝甘草汤证又见白虎汤证者。
【验案】吕某,女性,18岁,本院家属,1965年6月17日初诊。一月来发热、自汗盗汗,恶心或呕吐,头晕头痛,两膝关节痛、口干思饮,苔白腻,舌红,脉弦滑数。证属表虚而里热,治以两解表里,予白虎加桂枝汤;
石膏60克,知母18克,炙甘草6克,生山药10克,桂枝10克
结果:上药服三剂热退,恶心呕吐止,自汗盗汗减,他医用补中益气治疗,又大汗不止,而静脉补液。又改用上方原方治疗则诸症渐已。
三十二、苓桂术甘汤方
【方剂组成】茯苓12克,桂枝9克,白术9克,炙甘草6克
【用法】水煎温服。
【方解】此于桂枝甘草汤中加利尿逐水的苓术,故治桂枝甘草汤证而里有水饮、见小便不利者。
【仲景对本方证的论述】
伤寒论》第67条:伤寒,若吐、若下后,心下逆满。气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经、身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
注解:太阳伤寒,法宜发汗,若吐若下,均属误治。表不解故气上冲胸。若里有水饮,更必伴冲气以上犯,心下逆满,起则头眩即其候也。脉沉紧为寒饮在里之应,虽表解,亦不可发汗,若误发之,则势必动及经脉,将使身为振振摇的剧变,无论发汗与否,均宜苓桂术甘汤主之。
按:平时即有水饮的人,若患外感而误施吐下,表不解而气上冲者,最易使水伴气冲上犯,气上冲胸,心下逆满、起则头眩即水伴气冲的为候,亦即本方的主证。此时与本方降冲气以逐水饮,则上证治而表自解。若再误发其汗,不但表不解,而且激动里饮,更必使其人身为振振摇,当然此时还宜以本方治之。
伤寒论》第164条:伤寒吐下后,发汗、虚烦、脉甚微,八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者,久而成痿。
注解:此即上条重出,前之脉沉紧,是指发汗前,此之脉甚微,乃指发汗后。心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒,虽亦皆气冲饮逆的为证,但较发汗前已更重一等。经脉动惕即前之身为振振摇的互词。久而成痿,谓此证若不速治,久将成为肢体不用的痿证。
按:此条虽未提治法方药,但据所述肯定是苓桂术甘汤方证。
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第16条:心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。
注解:《金匮要略》谓其人素盛今瘦。水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。心下有痰饮,即胃中有停饮。胸胁支满、目眩亦水气冲逆的为候,故以苓桂术甘汤主之。
按:本方治头晕目眩确有良效,若无气冲之候者则不验。若心下逆满、气上冲胸、心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、胸胁支满等均属其候,临证时宜注意。
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第17条:夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
注解:《金匮要略》谓:“凡食少饮多,水停心下,甚者悸,微者短气。”短气为胃有微饮的征侯。利其小便则饮即去,宜适证选用苓桂术甘汤或肾气丸。
按:就去微饮而治短气这一点,二方均有用之的机会,但不是说任取一方即能治之。临证时仍宜细辨自在言外。
【辨证要点】头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者。
【验案】刘某,女性,19岁,1977年l0月3日初诊。两月来耳鸣耳聋,鸣甚则头眩,苔白,脉沉细。此属水饮上犯之证,予苓桂术甘汤:
桂枝10克,茯苓18克,苍术10克,炙甘草6克
结果:上药连服八剂,耳聋好转,头已不晕,耳鸣亦大减。原方增桂枝为12克,茯苓24克,又服六剂痊愈。
三十三、苓桂枣甘汤方
【方剂组成】茯苓24克,桂枝12克,大枣5枚,炙甘草6克
【用法】水煎温服。
【方解】于桂枝甘草汤加利水止悸的茯苓,和治腹挛痛的大枣,故治脐下悸或痛,而气上冲胸者。此和上方药物看来无大出入,但于主治大异其趣。方中无术,则知胃无停饮或少停饮,故不治心下痞硬和眩冒。但增大茯苓用量。则治悸烦。变加大枣则治腹挛急,并增量桂枝则加重治冲气。故此治小腹挛急、悸动而气上冲较甚者。
【仲景对本方证的论述】
伤寒论》第65条:发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
注解:此亦本里有停饮,而误以发汗治疗,里饮被激,伴强烈的气上冲,而欲和奔豚之证,脐下悸即其征兆、宜以苓桂枣甘汤主之。
按:本方不只能治脐下悸欲作奔豚,即使是奔豚证见心下悸者亦能治之,他如诸饮证,若腹挛急、气上冲而脐下动悸者,用之亦多验。
【辨证要点】桂枝甘草汤证见脐下悸动、气上冲者。
【验案】张某,女性,65岁,门诊病历号16248,65年12月13日初诊。多年失眠,久治无效。近症头晕心悸,脐左跳动,有时感气往上冲,冲则心烦、汗出,口干不思饮,苔白,脉缓,此属寒饮上扰心神,治以温化降逆,佐以安神,予苓桂枣甘汤加味:
茯苓24克,桂枝12克,大枣5枚,炙甘草6克,酸枣仁15克,远志6克
结果:上药服三剂睡眠稍安,头晕心烦、气上冲感亦减,前方加生龙牡各15克,继服六剂,除眠多梦外他无不适。
三十四、茯苓甘草汤方
【方剂组成】茯苓9克,炙甘草3克,生姜9克,桂枝6克
【用法】水煎温服。
【方解】茯苓生姜治心下悸,加于桂枝甘草汤中,则治桂枝甘草汤证又见呕而小便不利或心下悸者。
【仲景对本方证的论述】
伤寒论》第73条:伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
注解:原条文“伤寒汗出”后,似脱漏“脉浮数,小便不利”七字。“不渴”后似脱漏“而呕”二字,不然则无法理解。
大意是说:伤寒证,里有停水,虽发汗汗出而表不解。若脉浮数,小便不利而渴者,宜五苓散主之;若上证不渴而呕者,宜茯苓甘草汤主之。
伤寒论》第356条:伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。注解:水停心下,甚则心悸,故厥而心下悸者,知为水饮逆迫心下所致,先宜茯苓甘草汤以治水,水去则厥自已。若舍水而但治厥,不但厥不得治,则水渍于胃更必致下利之证。
按:失眠而心悸者,多为水饮,本方增量茯苓龙骨牡蛎有良效(参见桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证)。
【辨证要点】桂枝甘草汤证又见心下悸者。
三十五、茯苓泽泻汤方
【方剂组成】茯苓24克,泽泻12克,炙甘草6克,桂枝6克,白术9克,生姜12克
【用法】水煎温服。
【方解】此于茯苓甘草汤加倍茯苓的用量,又加泽泻白术,大大加强了逐饮利尿的作用,故治茯苓甘草汤证饮多呕剧而渴者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·呕吐哕下利病》第18条:胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。
注解:《金匮要略》谓“朝食暮吐,暮食朝吐,名曰胃反。”若上述的胃反,吐而渴欲饮水者,宜茯苓泽泻汤主之。
按:朝食暮吐、暮食朝吐亦约略之词。要言之反胃为一发作性的呕吐。有一日发作者,亦有数日发作者,大都由于胃的消化和机能欠佳,停食或停水所致。本条所述为偏于停水,水停不消,积至相当程度必吐。全身组织缺少水的营养,故同时亦必渴。胃有停饮,不吐但痛。若渴欲饮水者,应用本方亦有验。
【辨证要点】茯苓甘草汤证又见口渴思饮而呕吐明显者。
三十六、苓桂五味甘草汤方
【方剂组成】茯苓12克,桂枝12克,五味子12克,炙甘草9克
【用法】水煎温服。
【方解】本方是由桂枝甘草汤加利尿逐饮的茯苓和治咳逆上气的五味子,故治桂枝甘草汤证而咳逆上气有痰饮者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第36条:青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲
注解:此承“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”的一条言。青龙下已,谓服小青龙汤后,上证即已的意思。多唾,口燥,亦是服小青龙寒饮欲解的征验。但支饮重证常非一击所能愈,今寸脉沉而尺脉微,仍属饮盛里虚之应。手足厥逆,即因水气冲逆所致。气从小腹上冲胸咽,即发作性的气上冲状。手足痹,是由于血虚。其面翕然如醉状,为有虚热上蒸,气冲休止,则水饮因复下流阴股,故亦不冒。气冲发作,则水饮伴之以上逆,故小便难而时复冒,因此与苓桂五味甘草汤先治其气冲
【辨证要点】桂枝甘草汤证又见咳逆上气有痰饮者。
三十七、苓甘五味姜辛汤方
【方剂组成】茯苓12克,炙甘草9克,干姜9克,细辛9克,五味子14克
【用法】水煎温服。
【方解】细辛干姜温中逐饮,合苓、甘、五味故治痰饮咳而胸满者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第37条:冲气即低,而反更咳胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂,加干姜细辛以治其咳满。
注解:服苓桂五味甘草汤后,则冲气即低,不过冲气虽低,寒饮复盛,故反更咳胸满,因去治冲气的桂枝,加驱寒饮的姜辛治之。
按:自此以下的方证,已与桂枝汤无关,由于证治前后相关,为了便于说明故列于此。
【辨证要点】咳而胸满,吐白痰,口不渴者。
三十八、苓甘五味姜辛夏汤方
【方剂组成】茯苓12克,炙甘草细辛干姜各6克,五味子14克,半夏15克
【用法】水煎温服。
【方解】此于苓甘五味姜辛汤,更加逐饮止呕的半夏,故治苓甘五味姜辛汤证饮多而呕逆者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第38条:咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛干姜为热药也,服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。
注解:服苓甘五味姜辛汤后,则咳满即止,但其人更复渴、冲气复发者,因细辛干姜为驱寒饮的热药,服后寒饮去。胃中燥,故当渴。今渴未久反止者,此为心下有支饮的缘故。支饮冲逆上迫依法当冒,冒者亦必呕,故于苓甘五味姜辛汤再加半夏,以去其水。
【辨证要点】咳而胸满,吐稀白痰,头晕呕逆者。
三十九、苓甘五味姜辛夏杏汤方
【方剂组成】茯苓12克,炙甘草9克,五味子14克,干姜9克,细辛9克,半夏15克,杏仁15克
【用法】水煎温服。
【方解】此于苓甘五味姜辛夏汤更加逐水气的杏仁,故治苓甘五味姜辛夏汤证而有浮肿者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第39条:水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。
注解:服苓甘五味姜辛夏汤后,则水饮去而呕即止。今其人形肿因再加杏仁主之,此本水饮外溢的浮肿证,宜内麻黄以发之,但其人手足痹为血虚,故不用麻黄而用杏仁。若强与麻黄发其汗,则益使血虚,必使人厥。
按:夺汗则亡血,故血虚者不可发汗,麻黄尤当严禁。由本条的说明,可知杏仁有代麻黄以驱水气的作用。
【辨证要点】苓甘五味姜辛夏汤证兼见头面或四肢浮肿者。
【验案】黄某,女性,38岁,病历号67951,1966年2月12日初诊。咳嗽己半月不愈,咯吐白痰,咽痒胸闷,口干不欲饮,鼻流清涕,颜面浮肿,大便塘稀,日1~2次行,苔白腻,脉滑右寸浮。此属寒饮内盛、外溢于表之咳证,治以温中化饮,稍佐解表,与苓甘五味姜辛夏杏汤:
茯苓12克,炙甘草10克,五味子10克,干姜6克,细辛6克,半夏12克,杏仁15克
结果:上药服一剂咳即止,三剂后浮肿消,他症也渐好转。
四十、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤方
【方剂组成】茯苓12克,炙甘草9克,五味子14克,干姜9克,细辛9克,半夏15克,杏仁15克,大黄6克
【用法】水煎温服。
【方解】此于苓甘五味姜辛夏杏汤再加通便的大黄,故治苓甘五味姜辛夏杏汤证而大便难者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第40条:若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。
注解:若兼有面色如醉状,此为胃热上冲熏其面,故更加大黄以下其热。
【辨证要点】苓甘五味姜辛夏杏汤证兼见上热而大便难者。
【验案】王某,男性,43岁,病历号18508,1966年l月31日初诊,自幼咳喘,反复发作,今咳喘月余,吐白痰多,晚上喘重,不能平卧,胸闷心烦,口干不思饮,大便干结,小便如常,苔白腻,脉弦细。证属寒饮内停,郁久化热,肺胃失降而致咳喘,治以温化降逆,与苓甘五味姜辛夏杏大黄汤;
茯苓12克,炙甘草10克,五味子10克,干姜6克,细辛6克,半夏12克,杏仁12克,大黄6克
结果:上药服一剂自感喘己,继服二剂咳痰大减。二诊改半夏厚朴汤加味三剂,自感无不适。
按:慢性支气管炎出现以上各方证的机会颇多,尤以老年患者更多见,如适证选用,多有捷效。
四十一、五苓散方
【方剂组成】猪苓9克,泽泻15克,白术9克,茯苓9克,桂枝6克
【用法】以上五味为细末,白饮和服3克,多饮暖水。汗出愈。以上量作煎剂也可,但水逆证仍以散服佳。
【方解】集猪苓泽泻白术茯苓诸利尿药,合以解外降冲气的桂枝,故治脉浮有热、气冲水逆、渴而小便不利者。
【仲景对本方证的论述】
伤寒论》第71条:太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热消渴者,五苓散主之。
注解:太阳病,依法当发汗,但发汗以取微似有汗者佳。若发汗不得法而使大汗出,津液大量亡失,胃中水分被夺而干燥,故其人烦躁不得眠。欲得饮水者,则少少与饮之,令胃气和即愈。
若发汗后而脉浮,小便不利、微热、消渴者,此为里有停饮误施发汗,而表仍不得解的为证,则宜五苓散主之。
按:里有水饮,虽发汗则表不解,前于桂枝去芍药加茯苓白术汤条已详言之,可互参。小便不利,废水不得排出,新水不能吸收,组织缺乏水的营养,故渴欲饮水,虽饮亦只留于胃肠,因致随饮随渴的消渴证。此时以本剂利其小便,水液代谢恢复正常,则消渴自已,而表亦自解。
伤寒论》第72条:发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散主之。
注解:发汗后而脉浮数,为病仍在外。表热未解故烦;水停不化故渴,宜五苓散主之。
按:此亦应有小便不利证,未明言亦省文也。
伤寒论》第73条:伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
注解:见茯苓甘草汤方。
伤寒论》第74条:中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
注解:中风发热,即指发热汗出的中风证。六七日不解而烦,谓病已六七日,虽服桂枝汤而仍发热不解而烦。有表里证,谓既有发热而烦的表证,同时并有以下所述水逆的里证,水停不化,故渴欲饮水。水伴冲气以上逆,故水入则吐,此名为水逆,宜以五苓散主之。
伤寒论》第141条:病在阳,应以汗解之,反以冷水噀之、若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。
注解:见文蛤汤方。
伤寒论》第156条:本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。
注解:太阳病,每以误下,使邪热内陷而心下痞、此与泻心汤而治。但亦有误下后,水伴冲气逆迫于心下,而心下痞者,其人渴而口燥烦、小便不利,即水停不行之证,此与泻心汤证显异,故与泻心汤则痞不解,宜以五苓散主之。
伤寒论》第244条:太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。
注解:太阳病,脉浮缓弱为中风脉。发热、汗出、复恶寒,为中风证未传少阳,故不呕。其所以心下痞者,当由于医者误下所致,言外宜先以桂枝汤以解外,外解已,再与泻心汤以攻痞,此为第一段。
若上证未经误下,并其人己不复恶寒而渴者,此表证已罢而转属阳明病了。若小便数者,大便必硬,故心下痞,但此属津液竭于里的脾约证,即不大便十日亦无所苦,如其人渴欲饮水,则可以少少与之法救之,此为第二段。
若上证未经误下,并亦未转阳明,病人不恶寒而渴者,此心下痞正是水逆心下的五苓散证,则宜五苓散治之,此为第三段。
伤寒论》第386条:霍乱,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。
注解:霍乱初作,亦常见头痛、发热、身疼痛的表证。若其人渴欲饮水,为有热,宜以五苓散两解表里。若其人口中和而不用水,为里多寒,宜先救里而后表,宜理中丸主之。
按:霍乱上吐下利,耗人精气至烈,虽有表证,亦不可发汗,只有五苓散两解表里的一法。《伤寒论》谓“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。”故不用五苓散者,是因里多寒,须理中汤先救其里。
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第31条:假令瘦人脐下有悸,吐涎抹而癫眩,此水也,五苓散主之。
注解:脐下悸为水动自下;吐涎沫为水泛于上,故脐下悸吐涎沫而癫痫眩冒者,皆水饮为患,故以五苓散主之。
按:注家多把癫眩改为巅眩或颠眩,以为头眩之意,但屡依本条所述用本方治愈癫痫证,足证癫眩二字无误。曾治一小儿患癫痫吐涎沫,每脐下一跳动则犯病,服五苓散(汤剂)六剂而愈。
【辨证要点】表虚证兼见心下停饮、小便不利者。
【验案】李某,男性,47岁,住院病历号17020,会诊日期1975年7月27日。患者自感上腹有肿物已两月多,因无不适,未曾检查治疗,近一月来因感到左上腹疼痛而来门诊治疗。经内外科检查,怀疑是肿瘤而收住院治疗。体查:上腹左右均可触及拳头大实性肿物,表面不光滑,轻度压痛,部位深在与体位无关。尿常规:蛋白(土),红血球15—20,白血球3—5。血沉61毫米/小时。尿酚红排泄试验:一杯3%、二杯5%、三杯5%、四杯7%。静脉肾盂造影:左肾扩大,右肾未显影。临床诊断:双肾肿瘤?肾结核?因尚等待手术要求服中药一试。依证所见:左腹胀痛,头晕心悸、汗出恶风,口渴思饮。饮后渴仍不止,而心下水响,尿频涩痛,苔白,脉浮数,心率100次/分。此属表虚心下停饮之证,与五苓散加减两解表里;
猪苓10克,泽泻15克,苍术10克,茯苓12克,桂枝10克,滑石30克,阿胶10克(烊化),生大黄3克,生薏苡仁30克
结果:上药服二剂后,小便增多,尿中排出绿豆大结石。三剂服完后,连续四五天排出细砂样结石,腹部肿物消逝于无形,其他症状也全消失。追访五年未见复发。

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