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【基本药物】呋塞米
病历摘要 患者，女，35 岁，心悸气短反复发作8 年。近年症状加重，时有双下肢水 肿。1 d 前，因患“急性胃肠炎”在当地医院静脉输液。当输液3 h(输入液体量约1 500 mL)时，患者突然发生呼吸困难，心悸，伴频繁咳嗽，咳白色泡沫样血痰。患者不能平卧，急诊来院。20 年前有风湿病史。
体格检查 T 37.5℃ ， P 92 次/min， R 30 次/min， BP120/70 mmHg。端坐呼吸，明显发绀，大汗。听诊两肺满布中小水泡音及哮鸣音，心率130次/min， 心律不规整， 第一心音强弱不等。于心尖部可闻及舒张期奔马律。腹部无压痛，肝、脾未触及，双下肢水肿(－)。
辅助检查 白细胞12.0×109/L，血清钾3.5 mmol/L，钠110 mmol/L，胸部透视显示心脏外形呈梨形增大，肺瘀血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。
诊断 风湿性心脏病， 二尖瓣狭窄；急性左心衰竭；心律失常——心房颤动。
诊断依据
风湿性心脏病，二尖瓣狭窄：20 年前有风湿病史，心悸气短8年，心脏呈梨形增大，超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。急性左心衰竭：既往有心脏病，大量快速输液后突然出现气短，咳白色泡沫样血痰，端坐呼吸，听诊两肺满布中小水泡音及哮鸣音，X 线检查显示肺瘀血。
心律失常：心房颤动，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉率＜心率。
简要病情分析
本病例原有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房颤动。在治疗“急性胃肠炎”过程中，由于大量、快速静脉输液(处理不当)，使心脏负荷突然增加，诱发急性左心衰竭。
治疗方案
急性左心衰竭的急救处理原则：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。高流量吸氧。静脉注射吗啡。
快速利尿：呋塞米20-40 mg 静注，于2 min内推完，10 min 内起效，可持续3-4 h。4h 后可重复1 次。
血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠。
正性肌力药：多巴胺。
洋地黄类药物。
药物简介——呋塞米
适应证 ①充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病(肾炎及各种原因所致的急慢性肾衰竭)，与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。②预防急性肾衰竭，用于各种原因导致的肾脏血流灌注不足，如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循环功能不全等。③在纠正血容量不足的同时及时应用，可减少急性肾小管坏死的机会。④高血压危象、高钾血症、高钙血症、稀释性低钠血症(尤其是当血钠浓度＜120 mmol/L 时)。⑤抗利尿激素分泌过多症。⑥急性药物及毒物中毒。
注意事项
①对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者，对本药可能亦过敏。 ②无尿或严重肾功能损害者慎用，后者因需加大剂量，故用药间隔时间应延长，以免出现耳毒性等不良反应。 ③可通过胎盘屏障，妊娠期妇女尤其是妊娠前3 个月应尽量避免应用。 ④可经乳汁分泌，哺乳期妇女应慎用。 ⑤下列情况慎用：糖尿病、高尿酸血症或痛风、急性心肌梗死、胰腺炎或有此病史者、有低钾血症倾向者(尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者)、红斑狼疮、前列腺肥大。 ⑥本药在新生儿的半衰期明显延长，故新生儿用药间隔应延长。 ⑦老年人应用本药时发生低血压、电解质紊乱，血栓形成和肾功能损害的机会增多。⑧在用药期间，应定期检查血电解质、血压、肾功能、血糖、血尿酸、酸碱平衡情况、听力。 ⑨药物剂量应从小剂量开始，然后根据利尿反应调整剂量，以减少水、电解质紊乱等不良反应的发生。⑩存在低钾血症或低钾血症倾向时，应注意补充钾盐。 肠道外用药宜静脉给药、不主张肌内注射。常规剂量静脉注射时间应＞1 min，大剂量静脉注射时每分钟≤4 mg，静脉用药剂量为口服的1/2 时即可达到同样疗效。 注射液为加碱制成的钠盐注射液，碱性较高， 故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释， 而不宜用葡萄糖注射液稀释。 与降压药合用时，后者剂量应酌情调整。 少尿或无尿患者应用最大剂量后24 h 仍无效时应停药。
禁忌证 对磺酰胺类、噻嗪类药物过敏者，低钾血症、肝昏迷、超量服用洋地黄者。
不良反应 常见与水、电解质紊乱有关的症状，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常。少见过敏反应( 皮疹、间质性肾炎、心脏骤停)， 视觉模糊， 黄视症，光敏感， 头晕， 头痛，纳差， 恶心，呕吐，腹痛，腹泻，胰腺炎，肌肉强直， 粒细胞减少， 血小板减少性紫癜， 再生障碍性贫血， 肝功能损害，指( 趾) 感觉异常， 高糖血症， 尿糖阳性，原有糖尿病加重，高尿酸血症。耳鸣、听力障碍多见于大剂量静脉快速注射时，多为暂时性，少数为不可逆性，尤其当与其他有耳毒性的药物同时应用时。在高钙血症时，可引起肾结石。尚有报道本药可加重特发性水肿。
用法和用量
口服
成人：①水肿性疾病， 起始20-40mg， 1 次/d，必要时6-8 h 后追加20-40 mg， 直至出现满意利尿效果。最大剂量虽可达600 mg/d， 但一般应控制在100 mg 以内， 分2-3 次服， 以防过度利尿和不良反应发生。部分患者剂量可减少至20-40 mg，隔日1 次， 或1 周中连续服药2-4d， 20-40 mg/d。② 高血压起始40-80 mg/d， 分2 次服用， 并酌情调整剂量。③ 高钙血症， 80-120 mg/d， 分1-3 次服。
儿童：治疗水肿性疾病，起始按体重2 mg/kg，必要时4-6 h 追加1-2mg/kg。一日最高不超过40 mg。新生儿应延长用药间隔。
静脉注射
成人：①水肿性疾病，紧急情况或不能口服者，可静脉注射，开始20-40 mg， 必要时每2 h 追加剂量，直至出现满意疗效。维持用药阶段可分次给药。②急性左心衰竭，起始40 mg静脉注射，必要时每小时追加80 mg，直至出现满意疗效。③急性肾衰竭，可200-400 mg 加入100 mL 氯化钠注射液内静滴，滴注速度≤4 mg/min。有效者可按原剂量重复应用或酌情调整剂量，一日总剂量≤1 g。利尿效果差时不宜再增加剂量，以免出现肾毒性，对急性肾衰功能恢复不利。④慢性肾功能不全，通常40-120 mg/d。⑤ 高血压危象， 起始40-80 mg，伴急性左心衰竭或急性肾衰竭时，可酌情增加剂量。⑥高钙血症，20-80 mg/次。
制剂与规格
呋塞米片：20 mg。呋塞米注射液：2 mL∶20mg。复方呋塞米片：每片含呋塞米20 mg，盐酸阿米洛利2.5mg。 《中国社区医师》原创作品，转载请注明！ |
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