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COPD是呼吸科的常见病、多发病，对于慢阻肺患者来说，平均每年约发生0.5-3.5次急性加重。频繁发作的急性加重对 COPD 患者的生活质量产生巨大负面影响，使患者的肺功能恶化加速。
作者：李贺
来源：医学界呼吸频道
通过治疗干预来改善AECOPD患者的预后非常重要，除了氧疗、短效支气管舒张剂之外，对于AECOPD患者到底用不用抗生素？或者该如何正确使用抗生素？本文做一阐述。
AECOPD的诱因
1、呼吸道感染：AECOPD的最常见的诱因即为呼吸道感染，包括细菌、病毒及非典型病原体等。
2、环境因素：吸烟、空气污染吸入变应原等均可引起气道粘膜水肿，平滑肌痉挛和分泌物增加。举个简单的例子，比如今年的雾霾天气较往年严重，则你会发现呼吸科病房里的COPD患者住院的次数将会明显增加。目前已有研究表明PM2.5的浓度与AECOPD的发病明显相关。
3、出现合并症：当COPD患者合并有肺炎、心衰、心律失常等疾病时也会导致AECOPD的发生。
由上可见，并非所有的AECOPD患者均由感染所引起，所以临床上对此类患者应积极寻找感染的证据，避免抗生素的滥用。
AECOPD≠COPD 感染
目前AECOPD的诊断完全依赖于临床表现，即患者主诉的突然变化，咳嗽、咳痰、呼吸困难症状超过日常变异范围，并且需要药物治疗即可诊断。2014年的AECOPD中国专家共识中将其描述为是一种除外性诊断，临床或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异性疾病如：肺炎、心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞等。当然绝大多数的AECOPD是由感染所引起，这时要尽快完善胸部影像学以明确是否有管征、渗出病灶等支持感染的证据，如有则该患者的诊断应为AECOPD合并肺炎。
所以要把AECOPD和CAP的概念明确的区分开来。
CAP:发病前是健康人
病变全是感染
有相应诊断标准
无合并用药
AECOPD:发病前即为病人
不全是感染
有后遗症
有合并用药
时常复发
因此，可根据患者是否有呼吸困难、咳嗽、咳痰等基线特征，全面考虑感染标准，痊愈标准，药物控制情况，复发时间等将两者区分。
AECOPD该如何应用抗生素？
1、主要的感染致病菌
长期以来，细菌感染在 AECOPD中的作用一直争议不断， AECOPD抗生素的使用是否合理更是争论的焦点。虽说细菌感染是导致AECOPD发生的最重要的诱因之一，但住院的患者即使采用非常严格的标本，其细菌分离率仅有40%-60% .
在全球范围内，通常认为最常见的病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉杆菌和肺炎链球菌，其次是铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌等。但我国自身的情况与之尚有差异，一项大型多中心研究结果表明我国AECOPD患者绝大多数感染的细菌为革兰氏阴性杆菌包括铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌其次为流感嗜血杆菌，革兰氏阳性球菌仅占15%.
2、要不要用抗生素？
不得不说在临床实际诊疗过程中，绝大多数AECOPD患者都在应用抗生素，但并非所有患者都有应用抗生素的必要，我们要找到患者有细菌感染的依据后才可应用抗生素。换句话说，临床上一切诊疗都应按照指南来执行，2014年AECOPD中国专家共识中提到了应用抗生素的指征：
（1）同时具有呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰3个症状--推荐；
（2）具有上述症状中的2项，但其中之一必须是脓性痰--推荐；
（3）具有上述症状中的2项，但无脓性痰--不推荐；
（4）只符合1个症状--不推荐；
（5）需要有创或无创机械通气治疗--推荐；
3、如何选择抗生素？
在根据以上指标判断了患者确实存在合并感染情况后，就要考虑应用抗生素，对于抗生素的选择最重要的依据就是根据痰培养和药敏的结果指导应用，故临床上嘱患者反复留痰送检寻找微生物学证据是相当重要的，然而在培养结果回归前，我们要经验性应用抗生素。上面提到的我国AECOPD感染的主要细菌为包括铜绿假单胞杆菌（PA）在内的革兰氏阴性杆菌，2014年GOLD指南中也指出：对于GOLD3级和4级的患者，铜绿假单胞菌是重要病原菌之一，而PA起的下呼吸道感染病死率高，所以首先要评价患者是否有PA感染的高危因素。
PA感染的患者多有危险因素，常见的包括：（1）皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管或胃管；（2）免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤放化疗、糖皮质激素治疗及获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；（3）慢性结构性肺病，如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化；当AECOPD患者出现以下4项中的2项时应考虑PA感染的可能：（1）近期住院史；（2）有经常（>4个疗程/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；（3）病情严重（FEV,<30%）；（4）应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松龙>10mg/d）。如患者有铜绿感染的危险因素，应首先选用对铜绿假单胞杆菌敏感的抗生素，如下表所示：
对于无PA感染危险因素者，2014年专家指南中沿用了2011年欧洲呼吸病协会及欧洲临床微生物和感染病学会关于成人下呼吸道感染治疗指南中的推荐，即推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星，推荐归推荐，具体的抗生素的选择还应根据病人急性加重的严重程度及当地耐药情况等，毕竟我国自身情况和发达国家有所不同，我国AECOPD急性加重的主要致病菌为革兰氏阴性杆菌，如按指南推荐使用阿莫西林/克拉维酸的话，恐怕难以覆盖致病菌从而可能会导致治疗失败。
常用的抗生素主要有大环内酯类，喹诺酮类和β-内酰胺类。这些抗生素除抗菌活性有所区别外，其潜在的多效性和免疫调节作用也有所不同。大环内酯类抗生素除具有抗菌活性外，还具有抗炎和免疫调节作用，此外，有研究表明，该类药物还能通过改善组蛋白脱乙酰酶-2的聚集来增强糖皮质激素的疗效。与大环内酯类抗生素相比，呼吸喹诺酮类药物抗菌谱更广，能够覆盖更多的耐药菌，而β-内酰胺类抗生素对非典型病原体抗菌活性欠缺。
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