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作者：李贺 来源：医学界呼吸频道 近日，来自加利福尼亚大学的Beatrice博士报道了2例既往健康成人，在应用氟喹诺酮类药物过程中出现的严重、持久、多症状表现，包括肌腱炎、肌肉无力，周围神经病变，自主神经功能障碍，睡眠障碍、认知障碍等。现编译如下，以提高对氟喹诺酮类药物副反应的认识。 Case 1: 患者，女，28岁，职业为教师，平素体健。因鼻窦炎被给予750mg每日一次，共7天的左氧氟沙星治疗，期间并无显着异常。随后，在行鼻窦手术后，为预防感染继续给予750 mg/天治疗持续了几周。在左氧氟沙星应用的第二个疗程内，症状开始出现，包括广泛的肌腱、肌肉和关节疼痛，肌肉无力，周围神经、躯体感觉、自主和特殊感觉障碍。四肢冰冷及胃肠功能紊乱。中枢神经问题逐渐发展为认知障碍，睡眠紊乱。 其内科医生察觉这是氟喹诺酮类副作用，并建议其立即停止左氧氟沙星的应用，并建议她以后就医时告诉所有医生她不可接受氟喹诺酮类药物治疗。停药后症状仍持续并且加重，还出现了新的症状包括乏力，肌肉萎缩、肌肉痉挛，呼吸困难和血糖代谢紊乱。该患者随后便卧床不起，生活不能自理。该患者先后转诊于多个学科的专家，包括风湿病学家、神经科、骨科医生、物理医学与康复人员、内科专家、内分泌学家等，其中有一些专家尚了解氟喹诺酮类肌腱的副作用，但所有专家都不了解氟喹诺酮类药物相关的中枢或外周神经系统的副作用。 Case 2: 患者，女，23岁，既往体健，无器质性病变史，因旅行者腹泻被给予500 mg环丙沙星一天两次治疗。在治疗期间，她自诉恶心、头晕、眩晕、心动过速和认知症状其描述为“脑雾” （记忆丧失和严重难以集中注意力）等症状，并未引起足够重视。 在给予一个月的治疗期间，新的症状不断出现，包括腹泻、肠易激综合症，对新的食物不耐受导致胃肠疼痛，偏头痛、慢性疲劳和新发展的频繁的上呼吸道和鼻窦感染。尽管这些症状持续，她仍可继续完成其工程师的工作。 在这些症状出现7年后，再次因咽痛并发热被给予400mg的莫西沙星每日一次治疗5天，在这次应用氟喹诺酮类药物期间又有新的症状出现，包括抽搐、胃肠病（严重的反酸、恶心、呕吐、腹痛、食欲不振），心动过速发作，直立耐受不能，低血压，口、眼干燥、肌肉无力，虚弱疲劳、睡眠（失眠），认知和躯体感觉障碍（燃烧、刺痛、麻木、振动），呼吸困难和尿紧迫感。鉴于症状的严重性，莫西沙星在第三天即被停用。停药后症状仍持续，且体重下降16斤。停用莫西后三个月眼干症发展为角膜溃疡。三、四个月后，关节疼痛发展到了肩膀、手、膝盖和脚踝。停用莫西后9个月后，跟腱炎出现。 以上病例强调了明显由于应用氟喹诺酮类药物后潜在发生严重、持续和迟发的多症状表现。且都发生在既往体健的个体中，应引起临床医生的重视。 知识延伸：氟喹诺酮类抗生素副作用 （一）胃肠道反应与肝损害 患者的主要表现为恶心、呕吐、腹部不适、食欲减退以及腹痛腹泻等症状，临床症状严重的患者还可以发生急性上消化道出血。据临床统计，胃肠系统反应是氟喹诺酮类药物临床应用 最常见的不良反应。氟喹诺酮类药物导致肝脏损害常见于大剂量服用或者是长期应用，临床表现为转氨酶升高，出现轻中度的药物性黄疸，如皮肤、黏膜和巩膜的黄染，这些临床症状发生的频率、程度与应用不同的氟喹诺酮类药物种类、用药剂量、疗程以及给药途径有关。 （二）中枢神经系统反应 中枢神经系统症状是氟喹诺酮类药物第二种常见的副作用，常见症状有焦虑、坐立不安、神经过分紧张、失眠、欣快、恶梦、幻觉、精神失常及癫痫，另外，还可能表现为神志不清、软弱、震颤或抑郁而被忽视，特别好发于明显动脉硬化及其他中枢神经系统疾病（如癫痫）的患者。癫痫是少见的副作用，对于有既往有癫痫病史的则更易诱发。其他氟喹诺酮类药物引起中枢毒性副作用的可能性排序为：托氟沙星>氟罗沙星>莫西沙星>环丙沙星>氧氟沙星。左氧氟沙星诱发癫痫的发生率为百万分之二。 上述氟喹诺酮类药物所致精神症状，其机理为此类药物具有一定的脂溶性，能透过血脑屏障进入脑组织、阻断抑制性中枢神经介质与氨基丁酸与受体结合、使中枢神经系统兴奋性增高，出现上述反应。 （三）皮肤反应 患者的主要表现为光毒性皮疹及过敏反应，这类反应也是氟喹诺酮类药物的不良反应出现得较多。光毒性皮疹的临床症状为在应用氟喹诺酮类药物后，经日晒后的皮肤部位会出现红斑、明显色素沉着、大疱疹及糜烂脱落等表现。 （四）心脏毒性 患者的主要表现为胸闷、心悸、心慌、血压升高等症状，严重者还可能出现室性心动过速。早期研究即表明，氟喹诺酮类药物可引起Q-T间期延长、多形性室性心动过速及尖端扭转室性心动过速。司帕沙星因发生心毒性副作用高，已有人认为不宜再用于临床。其他氟喹诺酮类药物也可引起轻度Q-T间期延长，这与药物阻滞心肌细胞钾通道有关。 （五）腱损伤 美国食品药物管理局曾发出警示，使用氟喹诺酮类药物，患者发生肌腱炎、肌腱断裂风险增加，须在说明书中加用黑框警告。老人、器官移植和接受糖皮质激素治疗者，这种风险更大，在说明书中或开处方时应告诉患者。一旦发现肌腱疼痛、肿胀应立即停药并避免患肢活动受力。 肌腱损伤并不罕见，关键是医生应该追问用药史，否则易误诊为其他疾病。 （六）血糖异常 氟喹诺酮类药物能抑制胰岛 B 细胞三磷酸腺苷敏感钾离子通道。当钾离子通道被抑制，B 细胞的细胞膜就会去极化，导致胰岛素分泌增加，低血糖发生。 （七）呼吸系统不良反应 主要有支气管痉挛、哮喘、呼吸困难等，其机理认为还是由于此类药物在光和氧的条件下可以产生单线态氧，单线态氧可以造成细胞膜的脂质过氧化损伤、细胞破裂，抑制细胞的抗氧化防御机制而引起肺损伤。 学习要点： 1、氟喹诺酮类抗生素可以导致严重、致残及多系统症状，且症状常持续较长时间，进行性加重。 2、氧化和线粒体机制可能是导致这些问题的基础。 3、在应用此类抗生素时，医生应该想到有这些副反应的可能性。 4、在氟喹诺酮类药物使用期间，出现任何不良反应，病人应该立即向医师报告，以降低疾病进展的风险。 |
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