【小明课堂】如何处理胰岛素过敏？医生必备的临床技能

胰岛素过敏

虽然少见，但一旦发生处理起来非常棘手，尤其是必须依赖胰岛素治疗的患者，如1型糖尿病，2型糖尿病胰岛功能不佳者，以及孕妇等。如果不能有效治疗过敏，血糖控制不佳，会导致病情加重。有些医生虽然知道可以进行脱敏治疗，但并不清楚具体的配液方式及操作步骤。

由于人胰岛素的普遍应用，胰岛素过敏的发生率较前明显减少。如诺和锐如30、50，都是跟我们人分泌的胰岛素的分子结构一模一样，理论上来说不会成为抗原

而引发过敏。但还是会有极少数患者出现局部反应或全身反应，这是为什么呢？

同桌的你

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可能跟制剂过程中溶解胰岛素的其他物质有关，如某些添加成分（如锌、鱼精蛋白）。有些患者恰恰是因为对鱼精蛋白过敏而引起局部或全身反应，并非是对人胰岛素本身过敏。

过敏反应的发生，会影响血糖控制情况，如局部红肿硬结；全身出现荨麻疹等，会应激性的引起血糖升高。

怪不得有个患者注射部位总是出现硬结和红肿，加了胰岛素剂量，但是血糖总是控制不好，很可能跟吸收不好有关。该如何处理呢？

同桌的你

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如果只是局部反应，可以更换注射部位或其他剂型的胰岛素；如果发生了较明显或严重的全身反应，可能需要脱敏治疗才能解决问题。

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为什么会过敏

目前，关于胰岛素类似物过敏发生的确切机制尚不十分清楚。引起胰岛素过敏的原因主要包括：胰岛素制剂中包含的杂质、某些添加成分（如锌、鱼精蛋白）及胰岛素分子本身等。随着生产工艺的提高，由制剂中杂质成分引起的过敏反应已经非常少见。对于人胰岛素过敏的发生机制，有学者认为胰岛素制剂是六聚体，在注射局部可能发生聚合物形成大分子而产生免疫原性，促进抗体生成而发生过敏。

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有何表现？

胰岛素过敏的临床表现可分为局部反应以及全身反应，胰岛素局部过敏反应的表现通常是短暂的，以注射部位的瘙痒和风团为主要症状，发生在注射后15～30分；反复发生过敏反应者注射胰岛素后先发生风团及潮红，1h内缓解，4～6h后出现皮损，持续24h；迟发过敏反应较少见，注射后8～12h开始，24h达到高峰，持续48h。大多胰岛素引起的过敏反应在继续用药后会自行消失，对持续出现的局部反应，可口服抗组胺药物减轻局部反应的程度。

胰岛素全身过敏反应常发生在中断胰岛素治疗后，重新开始的12d以内，症状为荨麻疹、低血压、哮喘及全身水肿，最严重的为过敏性休克。

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如何治疗？

如果是单纯注射部位的反应，如红肿、瘙痒，没有全身反应，首先应该排除因酒精等消毒剂引起的过敏。以前有一个患者，市面上有的胰岛素都试过了,总是出现注射部位皮疹或发痒，后来让病人在胰岛素注射前不用酒精或碘酒消毒,只用生理盐水进行局部皮肤清洗。结果注射部位的反应好了! 对于这种有酒精过敏史的患者，不用酒精消毒。

如果排除了酒精或其他消毒剂的过敏，确定是由胰岛素引起的过敏，可以尝试换用其它胰岛素，如人胰岛素换成胰岛素类似物。

第二，勤换针头，因为有报告指出：病人舍不得花钱，一支药只安1、2个针头，针头前端被打弯了或带钩了，很容易引起注射部分的反应。

第三，更换注射部位。

第四，可口服抗组胺药物减轻局部反应的程度。

如果出现注射部位以外的反应，如全身皮疹或风团，出现了全身反应。全身过敏反应的患者均有其他药物过敏史，因此我们要仔细询问病史，发现过敏反应后首先予抗过敏治疗，依据症状轻重用抗组胺药物或激素。

病情稳定后，对于非胰岛素依赖性糖尿病：停用胰岛素，改用生活方式联合口服降糖药治疗。对于依赖胰岛素治疗的糖尿病患者，根据胰岛素皮试结果，更换不同剂型。但是，出现全身反应的患者一般换用哪种胰岛素效果都不好，需要脱敏治疗。

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脱敏前需要知道什么？

1. 脱敏治疗可以应用在任何年龄，甚至孕妇。脱敏者需要的条件：

①皮试阳性或药物特异性IgE

②速发反应

③依赖胰岛素，没有替代治疗

2. 脱敏治疗的禁忌症

①Stevens-Johson综合症，或者毒性表皮松懈症，因为极小剂量都会导致不可逆和致死性的严重过敏反应。

②多形红斑和弥漫性红皮病

③血清病，肾炎，肝炎及其他严重非IgE介导的反应

3. 注意事项

①书面签署知情同意书

②哮喘、慢阻肺以及其他肺部疾病应对先得到有效控制，活动性哮喘者可先口服糖皮质激素以降低气道反应

③停用β受体阻滞剂

④备好急救药物；开放静脉通路，心电监护，护士一对一密切观察。

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皮下注射脱敏法

急性脱敏疗法：初始剂量为0.001 U（严重者可以从0.00001 U开始），以后每隔30分钟每次注射剂量增加一倍，直到1 U。如此时未发生较大的局部反应，便可按照治疗剂量进行注射。

具体配制方法：类似于青霉素皮试（“三稀二推”）

①A液：取胰岛素原液1ml(浓度为100U/1ml)，加入9ml生理盐水，即将原液稀释10倍，浓度为10U/ml。

②B液：取A溶液1ml，加入9ml生理盐水，即将原液稀释100倍，浓度为1U/ml。

③C液：取B溶液1ml，加入9ml生理盐水，即将原液稀释1000倍，浓度为0.1U/ml。

具体操作步骤：

首先，取C液0.1ml（含胰岛素0.001 U），进行皮下注射；同时用生理盐水在另一侧做对照，15min和30min后查看皮试结果，并记录皮丘红晕及硬结的大小，是否有伪足等。如果试验阴性，加倍注射一次，直到1U。整个脱敏过程中未发生明显的局部反应，便可按照治疗剂量进行注射。如果任何一个稀释浓度的胰岛素出现局部反应，则重复这一步骤或回到前一步骤。如有出现休克，立即按过敏性休克进行抢救，并暂停脱敏。

非急症脱敏疗法：首先给予胰岛素0.001 U，如无反应，每隔4小时增加一倍剂量(即0.001，0.002，0.004，0.008 U)，连续注射4次。第二日初始为0.01 U，每隔4小时增加一倍剂量(即0.02，0.04，0.08，0.16 U)，连续注射4次。第三日初始为0.2单位，每隔4小时增加一倍剂量，连续注射4次。第四日初始为2单位，每隔4小时增加一倍至治疗量。观察方法同上。

注意：脱敏后不宜中途停用胰岛素，以免以后再用胰岛素时又发生过敏反应。

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胰岛素泵4天或5天脱敏法

D1：用生理盐水稀释原液100倍，以0.01 U/h逐渐累加至0.24U/h；

D2：用生理盐水稀释原液10倍，以0.25 U/h逐渐累加至1.4U/h；

D3：泵入原液，白天为1 U/h，夜间为0.5 U/h；

D4：加餐前大剂量

D5：可改为皮下注射。

优点：持续，剂量精准，浓度低、渐进式给药。

缺点：胰岛素泵用的是短效胰岛素脱敏，不适用于中长效胰岛素；且价格较贵，如果换为皮下注射胰岛素仍可能过敏。