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尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案
一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。 尪痹是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。 2．西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。 （1）1987年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准” ①晨僵至少1小时（≥6周）。 ②3个或3个以上关节区的关节炎（≥6周）。 ③腕、掌指关节或近端指间关节炎（≥6周）。 ④对称性关节炎（≥6周）。 ⑤皮下结节。 ⑥手X线改变。 ⑦类风湿因子阳性。 有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。 （2）2009年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准” A：受累关节 - 1个大关节（0分） - 2-10大关节（1分） - 1-3小关节（有或没有大关节）（2分） - 4-10小关节（有或没有大关节）（3分） - 超过10个小关节（至少一个小关节）（5分) B：血清学 （至少需要1项结果） - RF和ACPA（anti-citrullinated protein antibody，抗瓜氨酸化的蛋白抗体）阴性（0分） - RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性。（2分） - RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分） C：急性期反应物 （至少需要1项结果) - CRP和ESR均正常（0分） - CRP或ESR异常（1分） D：症状持续时间 - ＜6周（0分） - ≥6周（1分） 注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。 （二）证候诊断 1.风湿痹阻证：肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。 2.寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。 3.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 4.痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。 5.气血两虚证：关节肌肉痠痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉瞤，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。 6.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔白薄，脉沉弱。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.风湿痹阻证 治法：祛风除湿，通络止痛。 推荐方药：羌活胜湿汤加减，羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤。 中成药：复方夏天无片、疏风活络片、木瓜丸、祛风止痛片、骨龙胶囊等。 2．寒湿痹阻证 治法：温经散寒，祛湿通络。 推荐方药：乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌(或制附片)、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生苡仁、羌活、防己、生甘草。 中成药：寒湿痹颗粒（片、胶囊）、风湿骨痛丸、通痹片、复方雪莲胶囊、独一味胶囊等。 3.湿热痹阻证 治法：清热除湿，活血通络。 推荐方药：宣痹汤合三妙散加减。生苡仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤。 中成药：四妙丸、湿热痹颗粒（片、胶囊）、当归拈痛丸、豨桐胶囊、新癀片等。 4.痰瘀痹阻证 治法：活血行瘀，化痰通络。 推荐方药：小活络丹加减。炙乳香、炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎。 中成药：盘龙七片、祖师麻片、大活络丸、小活络丸等。 5.气血两虚证 治法：益气养血，活络祛邪。 推荐方药：八珍汤合蠲痹汤加减。当归、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香、乳香。 中成药：痹祺胶囊等。 6.肝肾不足证 治法：补益肝肾，蠲痹通络。 推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、补骨脂、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草。 中成药：尪痹颗粒（片、胶囊）、独活寄生合剂、益肾蠲痹丸等。 气血运行不畅,脉络痹阻是本病的重要病理环节，贯穿疾病始终。除上述6种常见证型外，瘀血阻络证常与RA的其他证型兼见，故RA之不同证型，不同病理阶段，均应配合活血化瘀之品，可随证选用身痛逐瘀汤加减或瘀血痹片（胶囊）。 根据病情，亦可选用以下中成药：雷公藤多苷片、白芍总苷胶囊、正清风痛宁、昆明山海棠片等。 （二）辨证选择静脉滴注中药注射液 1.各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉滴注，例如注射用鹿瓜多肽等。 2.根据病情，可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，例如丹参类注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。 （三）针灸疗法 根据病情，可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位；或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血、穴位注射。 （四）外治法 根据病情及临床实际，选择中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药薰治、中药全身浸浴、中药穴位贴敷等。辨证选用外用药物，如偏寒湿痹阻者，酌情选用驱风散寒除湿、温经通络药物，偏湿热痹阻者，酌情选用清热除湿、宣痹通络之品，偏痰瘀痹阻者，酌情选用活血行瘀、化痰通络之品等。 （五）手法治疗 根据病情，可配合手法按摩治疗。 （六）其他疗法 1.关节腔积液者，行关节腔穿刺术； 2.根据病情选用长圆针闭合术，以改善关节功能； 3.根据病情，可进行关节康复治疗；伴发骨质疏松症患者，可使用骨质疏松治疗康复系统进行治疗。 （七）手术治疗 关节严重畸形者，可行手术治疗。 （八）调摄与护理 1.心理调摄 帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。 2.饮食起居调摄 忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。 3.护理 （1）活动期关节护理：病情活动期应注意休息，减少活动量，尽量将病变关节固定于功能位，如膝关节、肘关节应尽量伸直。 （2）缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应及时注意关节功能锻炼，如慢步、游泳锻炼全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指关节功能；双手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等。 三、疗效评价 （一）评价标准 1．中医证候学评价：参照《中药新药临床研究指导原则：试行》的中医症状分级、疗效评价，动态观察中医证候的改变； 2．疾病活动度评价：参照国际DAS（disease activity score for rheumatoid arthritis）28评分评价疾病活动度； 3.疾病疗效评价：参照2002年ACR 20、50、70标准。 （二）评价方法 分别于入院、出院时，采用中医证候学评价、DAS28评分、ACR评价对患者进行评价。 1.中医证候评价方法 （1）症状分级标准：
①临床缓解:中医临床症状基本缓解，证候积分减少≥70%。 ②显效:中医临床症状明显改善，证候积分减少≥50%。 ③有效:中医临床症状好转,证候积分减少≥20%。 ④无效: 中医临床症状无改善,甚或加重,证候积分减少不足20%。 2．疾病活动度评价方法：参照国际DAS（disease activity score for rheumatoid arthritis）28评分评价疾病活动度。 需要： 关节压痛数（0-28个） 关节肿胀数（0-28个） ESR（mm/h） VAS患者总体健康评价（mm） 详细记录上述指标，根据以下公式计算DAS28分数。 DAS28=0.56*sqrt(tender28)+ 0.28*sqrt(swollen28)+0.70*ln(ESR)+0.014*GH 3.ACR评价方法 1）完全缓解：①炎症性关节痛消失；②无晨僵；③无疲劳；④关节检查中未发现滑膜炎；⑤影像学资料不提示骨关节进行性破坏；⑥血沉（ESR）、或Ｃ-反应蛋白（CRP）水平正常。 2）ACR70：I、触痛关节数减少≥70%；II、肿胀关节数减少≥70%；III、以下五条中三条好转≥70%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。 3）ACR50：I、触痛关节数减少≥50%；II、肿胀关节数减少≥50%；III、以下五条中三条好转≥50%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。 4）ACR20：I、触痛关节数减少≥20%；II、肿胀关节数减少≥20%；III、以下五条中三条好转≥20%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。 |
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