肛漏病(肛瘘)诊疗方案
一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。 (1)肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。 (2)疾病分类 低位肛瘘: 单纯低位肛瘘:只有一条管道,且位于肛管直肠环以下。 复杂低位肛瘘:具两条以上管道,位于肛管直肠环以下,且有两个以上外口或内口。 高位肛瘘: 单纯高位肛瘘:只有一条管道,穿越肛管直肠环或位于其上。 复杂高位肛瘘:管道有两条以上,位于肛管直肠环以上,且有两个以上外口或内口。 2.西医诊断标准:参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断标准”。 (1)症状:反复发作的肛周肿痛、流脓,急性炎症期可发热。 (2)局部检查:视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。 (3)辅助检查 探针检查:初步探查瘘道的情况。 肛镜检查:与亚甲蓝配合使用,可初步确定内口位置。 瘘道造影:可采用泛影葡胺等造影剂,尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。 直肠腔内超声:观察肛瘘瘘管的走向、内口,以及判断瘘管与括约肌的关系。 CT或MRI:用于复杂性肛瘘的诊断,能较好地显示瘘管与括约肌的关系。 (二)证候诊断 1.湿热下注证:肛周有溃口,经常溢脓,脓质稠厚,色白或黄,局部红、肿、热、痛明显,按之有索状物通向肛内;可伴有纳呆,大便不爽,小便短赤,形体困重,舌红、苔黄腻,脉滑数。 2.正虚邪恋证:肛周瘘口经常流脓,脓质稀薄,肛门隐隐作痛,外口皮色暗淡,时溃时愈,按之较硬,多有索状物通向肛内;可伴有神疲乏力,面色无华,气短懒言,舌淡、苔薄,脉濡。 3.阴液亏虚证:瘘管外口凹陷,周围皮肤颜色晦暗,脓水清稀,按之有索状物通向肛内;可伴有潮热盗汗,心烦不寐,口渴,食欲不振,舌红少津、少苔或无苔,脉细数无力。 二、治疗方案 (一)一般治疗 1.注意休息、加强营养,饮食宜清淡,忌食辛辣刺激食物。 2.保持大便规律、通畅,防止腹泻或便秘,以减少粪便对肛瘘内口的刺激。 3.保持肛门清洁。 (二)辨证选择口服中药汤剂 1.湿热下注证 治法:清热利湿。 推荐方药:萆薢渗湿汤加减,黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒栀子、车前子包、白术、茵陈。 2.正虚邪恋证 治法:扶正祛邪。 推荐方药:托里消毒饮加减,生黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白术、茯苓、白芍、熟地、甘草。 3.阴液亏虚证 治法:养阴托毒。 推荐方药:青蒿鳖甲汤加减,青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮。 (三)外治法 1.中药熏洗法:适用于手术前后,以缓解症状。 适应症:症见红肿疼痛,下坠,湿痒等。 治法:清热解毒,消肿止痛,胜湿止痒。 推荐方药:野菊花、蒲公英、艾叶、苦参、黄柏、花椒、大黄、冰片。 上药装入纱布袋中,将药袋置于盆中,用沸水1500ml冲泡,先熏后洗(坐浴),便后或睡前使用。 2.中药外敷法:急性期局部肿痛者,可选用拔毒膏、金黄膏等治疗。 (四)外用中成药 根据病情选用具有清热祛湿、理气止痛等功效的中成药,如马应龙痔疮栓、马应龙麝香痔疮膏、普济痔疮栓、金玄熏洗剂、康复新液等。 (五)手术治疗 1.治疗原则:清除原发病灶,引流通畅,分次紧线,避免过度损伤括约肌,保护肛门功能。 2.手术方法 肛瘘切开挂线术:合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线:适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线:适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔,或需二次手术及术后引流者。 患者取截石位或侧卧位,在局麻或鞍麻下,先在探针尾端缚一缚一消毒的橡皮筋或粗丝线,再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入,循瘘管走向由内口穿出,然后将食指伸入肛管,摸查探针头,将探针头弯曲,将探针头从瘘管内口完全拉出,使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋,切开瘘管内外口之间的皮肤层,拉紧像皮筋,紧贴皮下组织用止血钳将其夹住;在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎,然后松开止血钳。切口敷以凡士林油纱条,术后每次排便后,熏洗坐浴,并更换敷料,若结扎组织较多,在一周后再次扎紧挂线,直至挂线脱落。 3.术后处理 (1)术后根据创面情况控制排便48小时,在每次排便后,熏洗坐浴。 (2)创面每日换药1~2次,酌情选用九华膏等。 (3)根据病情需要,适时紧线。 (4)根据病情及临床实际,可选用肛肠综合治疗仪、智能肛周熏洗仪等。 (六)护理 1.术后宜多食新鲜的蔬菜水果,如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等,加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。 2.要养成定时排便的好习惯,防止大便干结,损伤肛管,造成感染。 3.养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯,保持肛门清洁。 三、疗效评价 (一)评价标准 治愈:肛瘘瘘管消失,肿痛流脓症状消失,手术创口基本愈合,排便功能正常。 好转:肛瘘肿痛流脓症状减轻,手术创口基本愈合,排便功能基本正常。 无效:肛瘘肿痛流脓症状依然如故。 (二)评价方法 在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛流脓症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。
|
|