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不 寐
{定义}
不寐是指经常性睡眠减少的病证。轻者就寝后难以入睡，或时寐时醒，或寐后易醒，醒后难以再寐，甚者彻夜不眠。
本证《内经》称为。目不瞑。、。不得眠。、。不得卧。，《难经》始称。不寐”。
[历史沿革]
《内经》中无。不寐。的病证名称，但有关于。不得卧。、。目不瞑”、。不能眠。的论述。其。不得卧’有两种涵义；一种涵义是指由于其他病证的直接影响，如咳喘、呕吐、腹满等，使人不得安卧。如《素问。病能论篇》云。。人之不得偃卧者何也?歧伯曰。肺者，脏之盖也，肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧。。在《素问．厥论篇》中又说。。……腹满瞠胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧”，。癫疾欲走呼，腹满不得卧，面赤而热，妄见而妄言．。在《素问．评热病论篇》中还说。。诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。。另一种涵义是指气血阴阳失其调和，使人不能入寐。如《素问．病能论篇》中说。。人有卧而有所不安者，何也?……脏有所伤及，精有所之寄，则安，故人不能悬其病也。。即指脏腑有所损伤，阴精有所偏倚，阴阳不和，则夜寐不安。《灵枢。邪客》篇云；。夫邪气之客人也，故令人目不瞑，不卧出者，何气使然7伯高曰。五谷入于胃也．其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之栗痰，而先行于四末，分肉，皮肤之间而不休者也。昼日行于阳，夜行于阴，带从足少阴之分，间行于五脏六腑，今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。．行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跻陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。。指出夜间目不瞑是由于邪气客于脏腑，卫气不能入阴所致。 ．
《素问。逆调论篇》记载的，。《下经》曰。胃不和则卧不安”是指。阳明逆不得从其道。。逆气不得卧，而息有音者。。《灵枢。邪客》篇列半夏汤以治之，即。补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，……阴阳已通，其卧立至。……此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也。。后世医家延伸了它的涵义，认为不仅。逆气不得卧而息有音者。属之，凡因脾胃不和，痰湿、食滞内扰以致寐寝不安均属之。
自《内经》之后，医家论述本证大多将此两种涵义混杂而谈，从不同的角度论述了本证的病因病机及其治疗。
《难经．第四十六难》最早提出不寐这一病名，并就老人不寐的病机作了恰当的论述，。老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也。。此释与《灵枢。营卫生会》关于。老人夜不瞑”的病机分析一致。
《金匮要略》称本证为。不得眠。、。不得卧。，《血痹虚劳病篇》中。虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。。
《诸病源候论．虚劳病诸候》认为其病机。大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。。 ；
《证治要诀．不寐》认为．。不寐有二种：有病后虚弱，及年高人阳衰不寐，有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐，……大抵惊悸健忘，怔忡、失志、不寐、心风，皆是胆涎沃心，以致心气不足，若用凉心之剂太过，则心火愈微，痰涎愈盛，病愈不减，惟当以理痰气为第一义。。指出了虚实两种病机的主要特点。
《古今医统大全．不得卧》较为详细地分析了不寐的病因病机，如。痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更随气上升而发躁，便不成寐，此宜快脾发郁，清痰抑火之法也．。并对临床表现及其治疗作了较为详细的论述。
张景岳在前人经验的基础上，较全面地归纳和总结了不寐的病因病机及其辨证施治方法。《景岳全书。不寐》将本证分为有邪与无邪两种情况，认为。“有邪者多实证。无邪者多虚证。，无邪是指。。思虑劳倦惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。。有邪者又分外邪、内邪；。凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者，此皆外邪深入之扰也，如痰如火。如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也。。此外还有。饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也。。不寐的病机，无论有邪，无邪，均可以。寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。。概述之．本书在辨证论治方面也作了比较全面的论述。在《不寐。、论治》中指出。。无邪而不寐者……宜以养营气为主治……即有微痰微火皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸证自退，若兼顾而杂治之，则十曝一寒，病必难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣。。。有邪而不寐者，去其邪而神自安也，……仍当于各门求法治之。”、《景岳全书。不寐》篇为人们认识本证起了承前启
后的作用。 ． 、
《医宗必读．不得卧》将不寐的病因概括为五个方面。。一日气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一日水停，一曰胃不和。。
《症因脉治。不得卧》对心血虚与心气虚所致的不得卧，从症，因，脉、治等方面作了细致的描述。如。心血虚不得卧之症，心烦躁乱，夜卧惊起，口躁舌干，五心烦热，……心血虚不得卧之因，曲运神机，心血耗尽，阳火旺于阴中，则神明内扰，而心神不宁，不得卧之症作矣。……心血虚不得卧之脉，左寸细数，沉按多疾，若见钩洪，心火旺极，肝脉若数，木火通明，尺脉若数，水竭火盛。心血虚不得卧之治，阴虚则阳必旺，故心血不足，皆是火症，宜壮水之主，以制阳光。治宜滋阴降火，用归芍天地煎、黄连安神丸，虚人，天王补心丹。”
《医效秘传．不得眠》认为不寐的主要病机是；。夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。心主血，大下后则阴气弱，故不眠。热病邪热盛，神不清，故不眠。新瘥后，阴气未复，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又为邪入表也。。
(范围]
本篇所讨论的是以不寐为主证的疾病，由于其他病症影响睡眠的不在本篇讨论范围。西医学的神经官能症，更年期综合征等可参考本篇内容辨证论治。
[病因病机］
不寐的病因主要是七情所伤，思虑劳倦太过或暴受惊恐，亦有因禀赋不足，房劳久病或年迈体虚所致。其主要病机是由于气血、阴阳失和，脏腑功能失调以致心神被扰，神不守舍而不得安寐。
一，情志不遂，肝气郁结，郁而化火，邪火扰动心神，神不得安而致不寐。或心火素盛，稍有怫郁，心火扰动心神而不寐。 ‘
二、心胆虚怯或暴受惊骇，神魂不安，善惊易恐，以致夜不能寐或夜寐不酣。如杂病源流犀烛。不寐多寐源流》所说；。有心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不寐者。。
三、思虑劳倦太过，损伤心脾，心伤则心血暗耗，神不守舍，脾伤则无以生化精微，营血亏虚不能奉养于心。此外，久病血虚，产后失血，年迈血少亦令心血不足，心失所养，以致心神不安而不寐。正如《景岳全书。不寐》中说；。无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。。《类证治裁．不寐》也说，。思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。。
四、禀赋不足，房劳过度或久病之人，肾阴耗伤，不能上奉于心，水不济火，心火独亢，或五志过极，心火内炽不能下交于肾，心肾不交，或旰肾阴虚，旰阳偏盛，相火上亢，心火盛则神动，肾阴虚则志伤，心肾失交而神志不宁，因此不寐。如《景岳全书．不寐》所说。。真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。。
五，饮食不节，脾胃受伤，或积为痰热，壅遏于中，胃气失和，阳气浮越于外而卧寐不安。如《张氏医通。不得卧》云。。脉滑数有力不得眠者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也．。
综上所述，．不寐的原因虽多，如七情劳倦、久病年迈致虚等，其主要病机则不外心肝脾肾的阴阳失调，气血失和，以致心神失养或心神被扰。
(辨证论治]
一，辨证要点
不寐一证常见于多种急慢性疾病的过程中，凡是由于其他病症影响使人不得安睡的不在讨论之列。以持续不寐为主证，或为入睡艰难，或为眠而不酣，或为时寐时醒，或稍寐即醒，以及彻夜不能眠者均属本证。临床辨证主要从脏腑虚实入手。
1．辨脏腑．
不寐的主要病位在心。由于心神被扰或心神失养，神不守舍而成不寐。其他脏腑，如肝、胆、脾、胃、肾的阴阳气血失调，也可扰动心神而致不寐。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰，脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰浊内盛，心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交，面色少华，肢倦神疲而不寐，多为脾虚不运，心神失养等等。
2．辨虚实．
不寐的病性有虚实之分。虚证多属阴血不足，心失所养。临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多因脾失化源，肝失藏血，肾失藏精所致。实证为火盛扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。
二，治疗原则
在补虚泻实，调整脏腑气血阴阳的基础上安神定志是本证的基本治疗方法。实证宜泻其有余，在疏旰解郁i降火涤痰、消导和中的基础上安神定志，虚证宜补其不足，在益气养血，健脾补肝益肾的基础上安神定志。实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证，虚实夹杂者，治宜攻补兼施。
三，证治分类
(一)心火炽盛
症状及分析。
心烦不寐，躁扰不安一一心火上扰，神不守舍，
口干舌燥，或口舌生疮一一心火灼伤阴津，
小便短赤一一心火下移膀胱，
舌尖红，苔薄黄一一心火炽盛之征。
治法。清心泻火，宁心安神。
方药。朱砂安神丸加黄芩，栀子，连翘。
(一)方解。本方为清心泻火，镇心安神之常用方剂。黄连，黄芩、栀子、连翘，苦寒直折心火，朱砂，安神定志宁心，生地，当归，补阴血以制火。
②加减。着胸中懊侬，脘闷泛恶可加豆豉、竹茹，以宣通胸中之郁火，若便秘溲赤，火迫于腑，可加入大黄，以釜底抽薪，引火下行。
(二)肝郁化火
症状及分析。
性情急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠－－－－恼怒郁闷，肝失条达，气郁化火，上扰心神，
头晕头胀、目赤耳鸣－－－肝火上扰清窍，
口干而苦、不思饮食，便秘溲赤－－肝气横逆，肝火犯胃，胃热炽盛，灼伤胃津。
舌红、苔黄，脉弦而数－－肝火炽盛之征．
治法。清肝泻火，镇心安神．
方药．龙胆泻旰汤加减。
(1)方解．本方为清肝泻火的代表方，适用于肝胆火盛所致的不寐。龙胆草、黄芩、栀子，清旰泻火，木通、车前于，利小便而清热，柴胡，舒肝解郁，朱茯神、生龙骨、生牡蛎，镇心安神，当归，生地，养血柔旰，甘草，和中．
⑨加减：若胸闷胁胀，善太息者加郁金，香附之类以疏肝解郁。
变证
头晕目眩，甚至头痛欲裂，不寐欲狂，大便秘结可用当归龙荟丸。
(三)痰热内扰 ，
症状及分析。
胸闷心烦不寐－－痰浊宿食壅遏于中，积而生热，痰热扰心，
头重目眩－－痰浊上扰，蒙蔽清阳，
厌食呕恶，暖气吞酸－－痰食中阻，气机不畅，胃失和降，
苔腻而黄，脉象滑数－－痰热中阻．脾胃运化失司，气血壅遏。
治法．化痰清热，和中安神。
方药。温胆汤加味。
(1)方解：本方为清热化痰降气常用之方剂，适用于痰热内扰之不寐。半夏、陈皮，竹茹，化痰降逆，茯苓，．健脾化痰，枳实，理气和胃降逆，黄连、山栀，清心降火。
(9)加减：若心悸动甚，惊惕不安，加入珍珠母、朱砂以镇惊定志。
变证 ．
实热老痰内扰，经久不寐，甚至彻夜不寐，大便秘结，可用碳石滚痰丸，以降火泻热，逐痰安神。
(四)胃气失和
症状及分析；
胸闷嗳气，脘腹不适、不寐一一脾胃运化失司，饮食不化，停滞中洲，升降之枢受阻、气机不畅：
大便不爽，脘腹胀满一一宿食内停，湿热内阻， ．
苔腻、脉滑一一食滞内阻之征。 ．
治法；和胃健脾。
方药：半夏秫米汤。 ．
(])方解，本方有决渎壅塞、交通阴阳，和降胃气之效，为治疗因胃气不和而睡卧不安的常用方剂。半夏，化痰燥湿而降胃气，秫米，和胃、健脾益气，‘除积热。
2)加减：若宿食积滞较甚而见嗳腐吞酸，脘腹胀疼，可加保和丸消导和中以安神。
(五)阴虚火旺
症状及分析。 ‘
心悸不安，心烦不寐一一肝肾阴虚，心阴不足，心肝火旺、虚火扰神，
头晕、耳鸣、健忘一一肾精亏耗、髓海空虚，精明失养，
腰酸一一腰为肾之府，肾虚腰失所养，
口干津少，五心烦热，舌红，脉细数一一阴亏于下，虚火上炎。
治法。滋阴降火，清心安神。
方药；六味地黄丸合黄连阿胶汤。
①方解；前方滋补肾阴，后方降火滋补心阴，两方合用共奏滋阴降火之效。六味地黄丸，滋补肾阴，黄连、黄芩，直折心火，芍药，阿胶、鸡子黄，滋养阴血。
②加减：若心烦心悸较甚，男子梦遗失精，可加肉桂引火归元， 与黄连共用交通心肾，使肾水上济于心．心火下交于肾，心肾相交则心神可安。．
(六)心脾两虚 ，．
症状及分析。
多梦易醒，心悸健忘_————心脾亏虚，生血无源，运血无力，血不养心，
头晕目眩——————气血亏虚，不能上奉于脑，清阳不升，脑失所养，
面色少华，舌质淡————血虚不能上奉于面，
饮食无味，肢倦神疲——————脾虚失其健运，四肢失养，
脉细弱——————气虚血少之象。
治法。补益心脾，养心安神。
方药．归脾汤。
1)方解。本方益气补血，健脾以资化源，养血以益心神，适用于思虑过度或久病气血虚衰之不寐。．亦可用于外伤或产后出血过多，气血两亏之不寐。人参、白术、黄芪，甘草，益气健脾，当归，补血，远志、枣仁、茯神、龙眼肉，健脾安神，木香，行气健脾，使补而不滞。
2)加减．若血虚较甚，加热地、白芍、阿胶以补血，若失眠较重，加五味子、合欢花，夜交藤、柏子仁以助养心安神，若脘闷纳呆、舌苔腻，加半夏，陈皮、茯苓，厚朴以健脾理气化痰。
(七)心胆气虚
症状及分析．
多梦易于惊醒，胆怯心悸一一心胆虚怯、心神失养则不安，胆气不足则志不宁，
气短倦怠，小便清长，舌淡、脉弦细一一心血不足，胆气亏虚之征。
治法。益气镇惊，安神定志。
方药；安神定志丸合酸枣仁汤。
(1)方解。前方侧重于益气镇心安神，后方侧重于养血清热除烦，合用则益心胆之气，清心胆之虚热而定惊安神宁心。人参，益心胆之气，茯苓、茯神，远志，化痰宁心，龙齿，石菖蒲，镇惊开窍宁神，酸枣仁，养肝、安神、宁心，知母，泻热除烦，川芎，调血安神。 ’
⑨加减；若见惊惕不安，心悸较甚，加生龙牡，朱砂。
辨证论治筒表
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┃ 症 状 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━┳━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃
┃ 分 类 ┃ ┃ ┃ 病机 ┃ 治法 ┃ 主方 ┃
┃ ┃ 主 证 ┃ 兼 证 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫
┃ 心火炽盛 ┃心烦不寐，躁 ┃口舌生疮，舌 ┃心火素盛或因外 ┃清泻心火，安神 ┃朱砂安神丸 ┃
┃ ┃扰不安，口干 ┃尖红，苔薄黄 ┃邪内扰心神 ┃宁心 ┃ ┃
┃ ┃舌燥，小便短 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃赤 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫
┃ 肝郁化火 ┃急躁易怒不 ┃多梦，目赤耳 ┃情志不遂，肝郁 ┃清肝泻火，镇心 ┃龙胆泻肝汤 ┃
┃ ┃寐，头晕头胀， ┃鸣，便秘溲赤、 ┃化火!上扰心神 ┃安神 ┃ ┃
┃ ┃口苦 ┃脉弦数 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫
┃痰热内扰 ┃胸闷心烦不寐 ┃头重目眩，苔 ┃痰食中阻，气机 ┃化痰清热，和中 ┃温胆汤 ┃
┃ ┃泛恶，暖气 ┃黄腻，脉滑数 ┃不畅，痰热扰心 ┃安神 ┃ ┃
┣━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫
┃ 胃气失和 ┃胸闷嗳气，脘 ┃脘腹胀满，大 ┃胃气不和，气机 ┃和胃健脾 ┃半夏秫米汤 ┃
┃ ┃腹不适不寐 ┃便不爽，苔腻 ┃不畅，心神被扰 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃脉滑 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫
┃ 阴虚火旺 ┃心悸心烦不寐 ┃头晕耳鸣健忘 ┃肝肾阴虚，心肝 ┃滋阴降火，交通 ┃六味地黄丸合黄 ┃
┃ ┃腰酸足软 ┃遗精，脉沉细 ┃火旺扰动心神 ┃心肾 ┃连阿胶汤 ┃
┣━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫
┃ 心脾两虚 ┃多梦易醒，心 ┃面色少华，四 ┃心脾两虚，心失 ┃补益心脾，养心 ┃归脾汤 ┃
┃ ┃悸健忘，神疲 ┃肢倦怠，舌淡 ┃所养 ┃安神 ┃ ┃
┃ ┃食少 ┃脉细 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━╋━━━━━━━━┻━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫
┃ 心胆气虚 ┃多梦易惊，胆 {倦怠少力，脉 ┃心胆虚怯，心神 ┃益气镇惊，安神 ┃安神定志丸合酸 ┃
┃ ┃怯心悸 ／弦细 ┃失养 ┃定志 ┃枣仁汤 ┃
┗━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┛
四、其他治法 ．
针灸及气功对不寐均有较好的疗效。如针刺神门，三阴交，心俞，肾俞，照海，涌泉等穴，肝火旺加肝俞、胆俞、太冲。宜在睡前二小时行针，效果较好．
(预防与护理）
不寐一证与情志变化关系较大，因此除药物治疗外，还应针对患者的心理状态，进行说服工作，解除烦恼，消除顾虑和恐惧。并应加强体育锻炼，参加适当的体力劳动。睡前不宜喝浓茶，咖啡，不宜用烟酒，少谈话，少思考。养成良好的生活习惯，这是防治不寐的有效方法．
[结语]
不寐是指夜寐不安的病证，表现为就寝时难以入寐或时寐时醒，寐后易醒，醒后难寐，甚至彻夜难眠。其病因多为七情所伤，如肝郁气滞，思虑太过或暴受惊骇，亦或因年迈体虚，久病耗伤，阴血亏少。其病机主要为心肝脾肾的阴阳失调，气血失和，以致心神失养或心神被扰。临床上根据脏腑特点和邪正虚实，可分为心火炽盛、肝郁化火，痰热内扰，胃气失和、阴虚火旺，心脾两虚及心胆气虚等七类。治疗虚证以补益肝肾，养血宁心为主，实证以疏肝解郁，化痰清热安神为主。药物治疗的同时，必须注意起居有时，劳逸适度，情志平和，配合气功和针灸，可以获得良好的效果。
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