解脱之道图书馆 / 中医内科 / 不 寐

0 0

   

不 寐

2015-11-17  解脱之道...

   不 寐

  {定义}
  不寐是指经常性睡眠减少的病证。轻者就寝后难以入睡,或时寐时醒,或寐后易醒,醒后难以再寐,甚者彻夜不眠。
  本证《内经》称为。目不瞑。、。不得眠。、。不得卧。,《难经》始称。不寐”。
  [历史沿革]
  《内经》中无。不寐。的病证名称,但有关于。不得卧。、。目不瞑”、。不能眠。的论述。其。不得卧’有两种涵义;一种涵义是指由于其他病证的直接影响,如咳喘、呕吐、腹满等,使人不得安卧。如《素问。病能论篇》云。。人之不得偃卧者何也?歧伯曰。肺者,脏之盖也,肺气盛则脉大,脉大则不得偃卧。。在《素问.厥论篇》中又说。。……腹满瞠胀,后不利,不欲食,食则呕,不得卧”,。癫疾欲走呼,腹满不得卧,面赤而热,妄见而妄言.。在《素问.评热病论篇》中还说。。诸水病者,故不得卧,卧则惊,惊则咳甚也。。另一种涵义是指气血阴阳失其调和,使人不能入寐。如《素问.病能论篇》中说。。人有卧而有所不安者,何也?……脏有所伤及,精有所之寄,则安,故人不能悬其病也。。即指脏腑有所损伤,阴精有所偏倚,阴阳不和,则夜寐不安。《灵枢。邪客》篇云;。夫邪气之客人也,故令人目不瞑,不卧出者,何气使然7伯高曰。五谷入于胃也.其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉。营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数焉。卫气者,出其悍气之栗痰,而先行于四末,分肉,皮肤之间而不休者也。昼日行于阳,夜行于阴,带从足少阴之分,间行于五脏六腑,今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴。.行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跻陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑。。指出夜间目不瞑是由于邪气客于脏腑,卫气不能入阴所致。 .
  《素问。逆调论篇》记载的,。《下经》曰。胃不和则卧不安”是指。阳明逆不得从其道。。逆气不得卧,而息有音者。。《灵枢。邪客》篇列半夏汤以治之,即。补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪,……阴阳已通,其卧立至。……此所谓决渎壅塞,经络大通,阴阳和得者也。。后世医家延伸了它的涵义,认为不仅。逆气不得卧而息有音者。属之,凡因脾胃不和,痰湿、食滞内扰以致寐寝不安均属之。
  自《内经》之后,医家论述本证大多将此两种涵义混杂而谈,从不同的角度论述了本证的病因病机及其治疗。
  《难经.第四十六难》最早提出不寐这一病名,并就老人不寐的病机作了恰当的论述,。老人血气衰,肌肉不滑,荣卫之道涩,故昼日不能精,夜不得寐也。故知老人不得寐也。。此释与《灵枢。营卫生会》关于。老人夜不瞑”的病机分析一致。
  《金匮要略》称本证为。不得眠。、。不得卧。,《血痹虚劳病篇》中。虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。。
  《诸病源候论.虚劳病诸候》认为其病机。大病之后,脏腑尚虚,荣卫未和,故生于冷热。阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠。。 ;
  《证治要诀.不寐》认为.。不寐有二种:有病后虚弱,及年高人阳衰不寐,有痰在胆经,神不归舍,亦令不寐,……大抵惊悸健忘,怔忡、失志、不寐、心风,皆是胆涎沃心,以致心气不足,若用凉心之剂太过,则心火愈微,痰涎愈盛,病愈不减,惟当以理痰气为第一义。。指出了虚实两种病机的主要特点。
  《古今医统大全.不得卧》较为详细地分析了不寐的病因病机,如。痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁,而致不眠者多矣。有因肾水不足,真阴不升而心阳独亢,亦不得眠。有脾倦火郁,夜卧遂不疏散,每至五更随气上升而发躁,便不成寐,此宜快脾发郁,清痰抑火之法也.。并对临床表现及其治疗作了较为详细的论述。
  张景岳在前人经验的基础上,较全面地归纳和总结了不寐的病因病机及其辨证施治方法。《景岳全书。不寐》将本证分为有邪与无邪两种情况,认为。“有邪者多实证。无邪者多虚证。,无邪是指。。思虑劳倦惊恐忧疑,及别无所累而常多不寐者,总属真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。。有邪者又分外邪、内邪;。凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者,此皆外邪深入之扰也,如痰如火。如寒气水气,如饮食忿怒之不寐者,此皆内邪滞逆之扰也。。此外还有。饮浓茶则不寐,心有事亦不寐者,以心气之被伐也。。不寐的病机,无论有邪,无邪,均可以。寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。。概述之.本书在辨证论治方面也作了比较全面的论述。在《不寐。、论治》中指出。。无邪而不寐者……宜以养营气为主治……即有微痰微火皆不必顾,只宜培养气血,血气复则诸证自退,若兼顾而杂治之,则十曝一寒,病必难愈,渐至元神俱竭而不可救者有矣。。。有邪而不寐者,去其邪而神自安也,……仍当于各门求法治之。”、《景岳全书。不寐》篇为人们认识本证起了承前启
后的作用。 . 、
  《医宗必读.不得卧》将不寐的病因概括为五个方面。。一日气虚,一曰阴虚,一曰痰滞,一日水停,一曰胃不和。。
  《症因脉治。不得卧》对心血虚与心气虚所致的不得卧,从症,因,脉、治等方面作了细致的描述。如。心血虚不得卧之症,心烦躁乱,夜卧惊起,口躁舌干,五心烦热,……心血虚不得卧之因,曲运神机,心血耗尽,阳火旺于阴中,则神明内扰,而心神不宁,不得卧之症作矣。……心血虚不得卧之脉,左寸细数,沉按多疾,若见钩洪,心火旺极,肝脉若数,木火通明,尺脉若数,水竭火盛。心血虚不得卧之治,阴虚则阳必旺,故心血不足,皆是火症,宜壮水之主,以制阳光。治宜滋阴降火,用归芍天地煎、黄连安神丸,虚人,天王补心丹。”
  《医效秘传.不得眠》认为不寐的主要病机是;。夜以阴为主,阴气盛则目闭而安卧,若阴虚为阳所胜,则终夜烦扰而不眠也。心藏神,大汗后则阳气虚,故不眠。心主血,大下后则阴气弱,故不眠。热病邪热盛,神不清,故不眠。新瘥后,阴气未复,故不眠。若汗出鼻干而不得眠者,又为邪入表也。。
  (范围]
  本篇所讨论的是以不寐为主证的疾病,由于其他病症影响睡眠的不在本篇讨论范围。西医学的神经官能症,更年期综合征等可参考本篇内容辨证论治。
  [病因病机]

  不寐的病因主要是七情所伤,思虑劳倦太过或暴受惊恐,亦有因禀赋不足,房劳久病或年迈体虚所致。其主要病机是由于气血、阴阳失和,脏腑功能失调以致心神被扰,神不守舍而不得安寐。
  一,情志不遂,肝气郁结,郁而化火,邪火扰动心神,神不得安而致不寐。或心火素盛,稍有怫郁,心火扰动心神而不寐。 ‘
  二、心胆虚怯或暴受惊骇,神魂不安,善惊易恐,以致夜不能寐或夜寐不酣。如杂病源流犀烛。不寐多寐源流》所说;。有心胆俱怯,触事易惊,梦多不祥,虚烦不寐者。。
  三、思虑劳倦太过,损伤心脾,心伤则心血暗耗,神不守舍,脾伤则无以生化精微,营血亏虚不能奉养于心。此外,久病血虚,产后失血,年迈血少亦令心血不足,心失所养,以致心神不安而不寐。正如《景岳全书。不寐》中说;。无邪而不寐者,必营气之不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍。。《类证治裁.不寐》也说,。思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐。。
  四、禀赋不足,房劳过度或久病之人,肾阴耗伤,不能上奉于心,水不济火,心火独亢,或五志过极,心火内炽不能下交于肾,心肾不交,或旰肾阴虚,旰阳偏盛,相火上亢,心火盛则神动,肾阴虚则志伤,心肾失交而神志不宁,因此不寐。如《景岳全书.不寐》所说。。真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。。
  五,饮食不节,脾胃受伤,或积为痰热,壅遏于中,胃气失和,阳气浮越于外而卧寐不安。如《张氏医通。不得卧》云。。脉滑数有力不得眠者,中有宿滞痰火,此为胃不和则卧不安也.。
  综上所述,.不寐的原因虽多,如七情劳倦、久病年迈致虚等,其主要病机则不外心肝脾肾的阴阳失调,气血失和,以致心神失养或心神被扰。
  (辨证论治]
  一,辨证要点
  不寐一证常见于多种急慢性疾病的过程中,凡是由于其他病症影响使人不得安睡的不在讨论之列。以持续不寐为主证,或为入睡艰难,或为眠而不酣,或为时寐时醒,或稍寐即醒,以及彻夜不能眠者均属本证。临床辨证主要从脏腑虚实入手。
  1.辨脏腑.

  不寐的主要病位在心。由于心神被扰或心神失养,神不守舍而成不寐。其他脏腑,如肝、胆、脾、胃、肾的阴阳气血失调,也可扰动心神而致不寐。如急躁易怒而不寐,多为肝火内扰,脘闷苔腻而不寐,多为胃腑宿食,痰浊内盛,心烦心悸,头晕健忘而不寐,多为阴虚火旺,心肾不交,面色少华,肢倦神疲而不寐,多为脾虚不运,心神失养等等。
  2.辨虚实.
  不寐的病性有虚实之分。虚证多属阴血不足,心失所养。临床特点为体质瘦弱,面色无华,神疲懒言,心悸健忘,多因脾失化源,肝失藏血,肾失藏精所致。实证为火盛扰心,临床特点为心烦易怒,口苦咽干,便秘溲赤,多因心火亢盛或肝郁化火所致。
  二,治疗原则
  在补虚泻实,调整脏腑气血阴阳的基础上安神定志是本证的基本治疗方法。实证宜泻其有余,在疏旰解郁i降火涤痰、消导和中的基础上安神定志,虚证宜补其不足,在益气养血,健脾补肝益肾的基础上安神定志。实证日久,气血耗伤,亦可转为虚证,虚实夹杂者,治宜攻补兼施。
  三,证治分类
  (一)心火炽盛
  症状及分析。
  心烦不寐,躁扰不安一一心火上扰,神不守舍,
  口干舌燥,或口舌生疮一一心火灼伤阴津,
  小便短赤一一心火下移膀胱,
  舌尖红,苔薄黄一一心火炽盛之征。
  治法。清心泻火,宁心安神。
  方药。朱砂安神丸加黄芩,栀子,连翘。
  (一)方解。本方为清心泻火,镇心安神之常用方剂。黄连,黄芩、栀子、连翘,苦寒直折心火,朱砂,安神定志宁心,生地,当归,补阴血以制火。
  ②加减。着胸中懊侬,脘闷泛恶可加豆豉、竹茹,以宣通胸中之郁火,若便秘溲赤,火迫于腑,可加入大黄,以釜底抽薪,引火下行。
  (二)肝郁化火
  症状及分析。
  性情急躁易怒,不寐多梦,甚至彻夜不眠----恼怒郁闷,肝失条达,气郁化火,上扰心神,
  头晕头胀、目赤耳鸣---肝火上扰清窍,
  口干而苦、不思饮食,便秘溲赤--肝气横逆,肝火犯胃,胃热炽盛,灼伤胃津。
  舌红、苔黄,脉弦而数--肝火炽盛之征.
  治法。清肝泻火,镇心安神.
  方药.龙胆泻旰汤加减。
  (1)方解.本方为清肝泻火的代表方,适用于肝胆火盛所致的不寐。龙胆草、黄芩、栀子,清旰泻火,木通、车前于,利小便而清热,柴胡,舒肝解郁,朱茯神、生龙骨、生牡蛎,镇心安神,当归,生地,养血柔旰,甘草,和中.

  ⑨加减:若胸闷胁胀,善太息者加郁金,香附之类以疏肝解郁。
  变证
  头晕目眩,甚至头痛欲裂,不寐欲狂,大便秘结可用当归龙荟丸。
  (三)痰热内扰 ,
  症状及分析。
  胸闷心烦不寐--痰浊宿食壅遏于中,积而生热,痰热扰心,
  头重目眩--痰浊上扰,蒙蔽清阳,
  厌食呕恶,暖气吞酸--痰食中阻,气机不畅,胃失和降,
  苔腻而黄,脉象滑数--痰热中阻.脾胃运化失司,气血壅遏。
  治法.化痰清热,和中安神。
  方药。温胆汤加味。
  (1)方解:本方为清热化痰降气常用之方剂,适用于痰热内扰之不寐。半夏、陈皮,竹茹,化痰降逆,茯苓,.健脾化痰,枳实,理气和胃降逆,黄连、山栀,清心降火。
  (9)加减:若心悸动甚,惊惕不安,加入珍珠母、朱砂以镇惊定志。
变证 .
  实热老痰内扰,经久不寐,甚至彻夜不寐,大便秘结,可用碳石滚痰丸,以降火泻热,逐痰安神。
  (四)胃气失和
  症状及分析;
  胸闷嗳气,脘腹不适、不寐一一脾胃运化失司,饮食不化,停滞中洲,升降之枢受阻、气机不畅:
  大便不爽,脘腹胀满一一宿食内停,湿热内阻, .
  苔腻、脉滑一一食滞内阻之征。 .
  治法;和胃健脾。
  方药:半夏秫米汤。 .
  (])方解,本方有决渎壅塞、交通阴阳,和降胃气之效,为治疗因胃气不和而睡卧不安的常用方剂。半夏,化痰燥湿而降胃气,秫米,和胃、健脾益气,‘除积热。
  2)加减:若宿食积滞较甚而见嗳腐吞酸,脘腹胀疼,可加保和丸消导和中以安神。
  (五)阴虚火旺
  症状及分析。 ‘
  心悸不安,心烦不寐一一肝肾阴虚,心阴不足,心肝火旺、虚火扰神,
  头晕、耳鸣、健忘一一肾精亏耗、髓海空虚,精明失养,
  腰酸一一腰为肾之府,肾虚腰失所养,
  口干津少,五心烦热,舌红,脉细数一一阴亏于下,虚火上炎。
  治法。滋阴降火,清心安神。
  方药;六味地黄丸合黄连阿胶汤。
  ①方解;前方滋补肾阴,后方降火滋补心阴,两方合用共奏滋阴降火之效。六味地黄丸,滋补肾阴,黄连、黄芩,直折心火,芍药,阿胶、鸡子黄,滋养阴血。
  ②加减:若心烦心悸较甚,男子梦遗失精,可加肉桂引火归元, 与黄连共用交通心肾,使肾水上济于心.心火下交于肾,心肾相交则心神可安。.
  (六)心脾两虚 ,.
  症状及分析。
  多梦易醒,心悸健忘_————心脾亏虚,生血无源,运血无力,血不养心,
  头晕目眩——————气血亏虚,不能上奉于脑,清阳不升,脑失所养,
  面色少华,舌质淡————血虚不能上奉于面,
  饮食无味,肢倦神疲——————脾虚失其健运,四肢失养,
  脉细弱——————气虚血少之象。
  治法。补益心脾,养心安神。
  方药.归脾汤。
  1)方解。本方益气补血,健脾以资化源,养血以益心神,适用于思虑过度或久病气血虚衰之不寐。.亦可用于外伤或产后出血过多,气血两亏之不寐。人参、白术、黄芪,甘草,益气健脾,当归,补血,远志、枣仁、茯神、龙眼肉,健脾安神,木香,行气健脾,使补而不滞。
  2)加减.若血虚较甚,加热地、白芍、阿胶以补血,若失眠较重,加五味子、合欢花,夜交藤、柏子仁以助养心安神,若脘闷纳呆、舌苔腻,加半夏,陈皮、茯苓,厚朴以健脾理气化痰。
  (七)心胆气虚
  症状及分析.
  多梦易于惊醒,胆怯心悸一一心胆虚怯、心神失养则不安,胆气不足则志不宁,
  气短倦怠,小便清长,舌淡、脉弦细一一心血不足,胆气亏虚之征。
  治法。益气镇惊,安神定志。
  方药;安神定志丸合酸枣仁汤。
  (1)方解。前方侧重于益气镇心安神,后方侧重于养血清热除烦,合用则益心胆之气,清心胆之虚热而定惊安神宁心。人参,益心胆之气,茯苓、茯神,远志,化痰宁心,龙齿,石菖蒲,镇惊开窍宁神,酸枣仁,养肝、安神、宁心,知母,泻热除烦,川芎,调血安神。 ’
  ⑨加减;若见惊惕不安,心悸较甚,加生龙牡,朱砂。


辨证论治筒表
┏━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┓
┃         症 状               ┃         ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━┳━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃
┃ 分 类 ┃ ┃ ┃ 病机 ┃ 治法 ┃ 主方 ┃
┃ ┃ 主 证 ┃ 兼 证 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫
┃ 心火炽盛 ┃心烦不寐,躁  ┃口舌生疮,舌 ┃心火素盛或因外     ┃清泻心火,安神 ┃朱砂安神丸 ┃
┃      ┃扰不安,口干 ┃尖红,苔薄黄  ┃邪内扰心神       ┃宁心     ┃         ┃
┃      ┃舌燥,小便短 ┃        ┃            ┃       ┃         ┃
┃      ┃赤      ┃        ┃            ┃       ┃         ┃ 
┣━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫
┃ 肝郁化火  ┃急躁易怒不    ┃多梦,目赤耳  ┃情志不遂,肝郁  ┃清肝泻火,镇心 ┃龙胆泻肝汤   ┃
┃       ┃寐,头晕头胀,  ┃鸣,便秘溲赤、 ┃化火!上扰心神  ┃安神      ┃        ┃
┃       ┃口苦       ┃脉弦数     ┃        ┃        ┃         ┃
┣━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫
┃痰热内扰   ┃胸闷心烦不寐  ┃头重目眩,苔   ┃痰食中阻,气机 ┃化痰清热,和中  ┃温胆汤     ┃
┃       ┃泛恶,暖气   ┃黄腻,脉滑数   ┃不畅,痰热扰心 ┃安神       ┃        ┃
┣━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫
┃ 胃气失和  ┃胸闷嗳气,脘  ┃脘腹胀满,大  ┃胃气不和,气机  ┃和胃健脾     ┃半夏秫米汤   ┃
┃      ┃腹不适不寐    ┃便不爽,苔腻  ┃不畅,心神被扰  ┃        ┃         ┃
┃ ┃     ┃脉滑       ┃        ┃         ┃         ┃
┃ ┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫
┃ 阴虚火旺  ┃心悸心烦不寐  ┃头晕耳鸣健忘    ┃肝肾阴虚,心肝 ┃滋阴降火,交通 ┃六味地黄丸合黄 ┃
┃ ┃腰酸足软 ┃遗精,脉沉细 ┃火旺扰动心神 ┃心肾 ┃连阿胶汤 ┃
┣━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫
┃ 心脾两虚  ┃多梦易醒,心  ┃面色少华,四   ┃心脾两虚,心失 ┃补益心脾,养心  ┃归脾汤     ┃
┃       ┃悸健忘,神疲  ┃肢倦怠,舌淡  ┃所养       ┃安神       ┃        ┃
┃       ┃食少      ┃脉细      ┃         ┃         ┃        ┃
┣━━━━━━╋━━━━━━━━┻━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫
┃ 心胆气虚  ┃多梦易惊,胆  {倦怠少力,脉   ┃心胆虚怯,心神  ┃益气镇惊,安神 ┃安神定志丸合酸 ┃
┃       ┃怯心悸     /弦细       ┃失养      ┃定志      ┃枣仁汤      ┃
┗━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┛


  四、其他治法 .
  针灸及气功对不寐均有较好的疗效。如针刺神门,三阴交,心俞,肾俞,照海,涌泉等穴,肝火旺加肝俞、胆俞、太冲。宜在睡前二小时行针,效果较好.
  (预防与护理)
  不寐一证与情志变化关系较大,因此除药物治疗外,还应针对患者的心理状态,进行说服工作,解除烦恼,消除顾虑和恐惧。并应加强体育锻炼,参加适当的体力劳动。睡前不宜喝浓茶,咖啡,不宜用烟酒,少谈话,少思考。养成良好的生活习惯,这是防治不寐的有效方法.
  [结语]
  不寐是指夜寐不安的病证,表现为就寝时难以入寐或时寐时醒,寐后易醒,醒后难寐,甚至彻夜难眠。其病因多为七情所伤,如肝郁气滞,思虑太过或暴受惊骇,亦或因年迈体虚,久病耗伤,阴血亏少。其病机主要为心肝脾肾的阴阳失调,气血失和,以致心神失养或心神被扰。临床上根据脏腑特点和邪正虚实,可分为心火炽盛、肝郁化火,痰热内扰,胃气失和、阴虚火旺,心脾两虚及心胆气虚等七类。治疗虚证以补益肝肾,养血宁心为主,实证以疏肝解郁,化痰清热安神为主。药物治疗的同时,必须注意起居有时,劳逸适度,情志平和,配合气功和针灸,可以获得良好的效果。

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。如发现有害或侵权内容,请点击这里 或 拨打24小时举报电话:4000070609 与我们联系。

    猜你喜欢

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多
    喜欢该文的人也喜欢 更多