|
紫 斑
[定义]
血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病症，称为紫斑。
亦有称为肌衄、发斑及葡萄疫者。如《医宗金鉴。失血总括》说；“皮肤出血曰肌衄。。《医学入门。斑疹门》说；“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头疼身热，乃胃虚火游于外。”《外科正宗。葡萄疫》说，“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体，……邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。” …
(历史沿革)
《金匮要略．百合狐惑阴阳毒病证治》所谈的阴阳毒病与本病颇相类似。该书谓；“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹。，严阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。。阴阳毒病以面赤斑斑如锦纹，身痛，咽喉痛等为主要症状，所以后世一些医学著作(如《诸病源候论》、 《丹溪手镜》、《医学入门》等)在讨论发斑时，即．将部分阳证发斑称为阳毒，阴证发斑称为阴毒。 ．
《诸病源候论》在多种病候里对发斑作了比较详细的论述。所论内容除温热病发斑外，包括了内科杂病及儿科所常见的紫斑。在论述病因病机方面，该书。／bJt杂病诸候。患斑毒病候。归纳指出，各种原因引起的热毒蕴积于胃，是发斑的主要病机。。斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气薰发了肌肉，状如蚊蚤所啮，
赤斑起，周匝遍体。。在临床症状方面；指出除皮肤发斑外，可出现身重背强，咽喉痛，心腹烦痛及口腔粘膜病变。如《伤寒斑疮候》说；。热毒乘虚，出于皮肤，所以发斑疮隐疹如锦纹。重者，喉口身体皆成疮也。。《伤寒阴阳毒候》说。“身重背强，咽喉痛，糜粥不下……心腹烦痛。”
宋代的《太平圣惠方》、《三因方》等著作，收集记载了许多治疗发斑的方剂。这些方剂大多以清热解毒，清胃泻热，凉血消斑及通腑泻热为主，表明对发斑已有充分认识。金元时期，朱丹溪最先明确提出内伤发斑的概念。《丹溪心法．斑疹》说；‘内伤斑者，胃气极虚，一身火游行于外所致。。朱氏认为，发斑主要由热盛所致。《丹溪手镜．
发斑》说；。发斑，热炽也。舌焦黑，面赤，阳毒也。治宜阳毒升麻汤，白虎加参汤。”
《医学入门。斑疹》将发斑分为外感、内伤、内伤兼外感三类进行治疗。谓。内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头疼、身热，乃胃虚火游于外。，进一步指出
内伤发斑初起无头疼、发热等表症，可供鉴别。 、
由于儿童患紫斑的情况不少，故明代的《婴童百问》及清代的《幼幼集成》等儿科书专，都论述了儿科发斑的证治。
本病以皮肤出现紫斑为突出临床症状，因此在一些中医外科书籍里也有对本病的精辟论述。如明代《外科正宗。葡萄疫》说；“葡萄疫，其患多生小儿。感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症，自无表里。邪毒传胃，牙根出血。久则虚人，斑渐方退。”以紫斑的青紫颜色与紫葡萄相似，又因感受四时“不正之气。而起，因而称为葡萄疫。该书并指出初病和久病的症状不同，治疗初宜清热凉血，久病多宜补益扶正，伴有牙龈出血、腐烂者，可配合口腔局部用药。积累了宝贵的治疗经验。清代《医宗金鉴。外科心法。葡萄疫》一节里，亦有类似的记载。此外，还明确指出发病部位以下肢为多(。发于遍身，惟腿胫居多”)。
综上可知，《金匮要略》的阴阳毒病，是有关紫斑的最早记载。《诸病源候论》对内科杂病、温热病及儿科疾病发斑的病因病机及临床表现等作了详细的论述。宋代时，以
《圣惠方》为代表已经有许多以清热解毒、凉血消斑为主要治则的方剂。《丹溪心法》率先明确提出内伤发斑。《医学入门》进一步对内伤发斑加以论述。外科书籍，如《外科
正宗》、《医宗金鉴。外科心法》等，将本病称为葡萄疫。明，清时期，对紫斑的认识及治疗均有新的发展。
[范围]
多种外感及内伤的原因都会引起发斑。外感温热病热入营血所出现的发斑，可参阅温热病学的有关内容。本篇主要讨论内科杂病范围的紫斑。
内科杂病的紫斑，主要见于西医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜．此外，药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜，亦可参考本篇辨证论治。
[辨证论治］
紫斑多发生在四肢，尤以下肢为多见。皮肤呈现点状或片状青紫斑块，大小不等，形状不一。用手指按压紫斑处，其色不褪。出血较重者，常伴齿衄、鼻衄。部分患者可
伴有发热，头痛、纳差、腹痛、肢体关节疼痛等症。儿童及成人均会患本病。患者以女性居多。根据上述要点，一般可对紫斑作出诊断。应根据紫斑的数量、颜色及有无其他
部位出血等情况，辨识病情的轻重。紫斑面积小，数量少，斑色红赤者，病情较轻，面积大，数量多，斑色紫黑者，病情较重。如明代《玉机微义。斑疹》说。。斑斑如锦纹，
或发之面部，或发之胸背，或发之四末，色红赤者胃热也，紫黑为胃烂也。。病情较重的患者，还常伴有齿衄，鼻衄，少数甚至可见尿血或便血。
清热解毒、滋阴降火、益气摄血及宁络止血是治疗本病的主要治则。本病由火热薰灼，血溢脉外所致者为多，其中属实火者，当着重清热解毒，属虚火者，着重养阴清热，
而凉血止血、化瘀消斑的药物，则对两者都可配伍使用。对于反复发作，久病不愈，以气血亏虚，气不摄血为主要表现者，则又当益气摄血，适当配伍养血止血、化瘀消斑的药
物．对于两种证候兼夹出现者，应根据其侧重的不同，相互兼顾．
一，证治分类
(一)血热妄行证
症状及分析。
皮肤出现紫红色斑点或斑块一一热壅经络，迫血妄行，血溢肌腠，
或兼鼻衄、齿衄、尿血、便血一一热毒极甚，损伤鼻，齿、肾、肠之脉络，
发热一一内热郁蒸，
口渴、便秘一一热盛津伤，
舌质红苔黄、脉弦数一一为实热之象。
治法。清热解毒，凉血散瘀。
方药。犀角地黄汤。
(1)方解。本方为清热解毒、凉血散瘀的常用方剂。犀角，地黄，清热解毒，滋阴凉血，丹皮、赤芍，清热凉血，活血散瘀。
(2)加减；可合用十灰散以增强凉血止血的功效。热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹，以增强清解热毒的功效。热壅胃肠，气血郁滞，
症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、木香、地榆、槐花缓急止痛，凉血止血。邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加苡仁、秦艽、木瓜、桑枝舒经通络．
变证
1．热势亢盛而表现为气营两燔、发热、烦渴、脉洪有力者，亦可改用化斑汤两清气营，清热凉血。
2．若表现为营热亢盛，身热夜甚，口渴或不渴，心烦不寐，舌绛而干，脉细数者，可改用清营汤清营解毒，透热养阴。
(二)阴虚火旺证 ‘
症状及分析。
皮肤青紫斑点或斑块时发时止一一虚火灼伤脉络，血溢肌腠，
或兼鼻衄、齿衄、月经过多一一虚火损伤鼻、齿及胞宫之脉络，
颧红，手足心热，潮热一一阴虚内热，
心烦一一虚火扰心， ‘
盗汗一一火热逼津液外泄，
舌质红苔少，脉细数一一为阴虚火旺之象。
治法。滋阴降火，宁络止血。
方药。茜根散．
(1)方解：本方为治阴虚火旺血证的常用方。茜草根、黄芩、侧柏叶，清热凉血止血，生地、阿胶，滋阴养血止血，甘草，调中解毒。
（2）加减；阴虚较甚者，可加玄参、龟版、女负子、旱莲草养阴清热止血。潮热可加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。盗汗可加糯稻根、浮小麦固表敛汗。
变证
如果表现胃热阴虚而兼见齿松牙宣，烦热口渴，舌干红等症者，可改用玉女煎清胃滋阴，酌加大小蓟、侧柏叶，茜草凉血止血。胃阴不足较著，可再加石斛、玉竹滋养胃
阴。
若表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉沉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根，大蓟、槐花、紫草等凉血止血，
化瘀消斑。
(三)气不摄血证
症状及分析。
反复肌衄，病程较长，过劳加重一一气虚不能摄血，血溢肌腠，劳则耗气，故过劳加重。
食欲不振一一脾虚健运失职。
神倦乏力，头晕目眩，心悸气短一一气血亏耗，脏腑经络失于濡养，
面色苍白，舌质淡，脉细弱一一为气血亏虚之象。
治法。益气摄血。
方药。归脾汤。
(1)方解。详见鼻衄。
田加减。可选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄，茜草根，紫草等以增强止血及消斑的作用。肾气不足而见腰膝酸软者，可酌加山茱萸、菟丝子，续断补益肾气。 ‘
变证
对于气损及阳，兼见手足不温，大便稀溏，舌质淡嫩、苔自滑，脉沉者，可改用保元汤益气温阳摄血。加减方法同上． ．
紫斑辨证论治筒表
┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┓
┃ ┃ 症 状 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃
┃ 分类 ┃ ┃ ┃ 病机 ┃ 治法 ┃ 主方 ┃
┃ ┃ 主症 ┃ 兼 症 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃ ┃皮肤瘀斑、 ┃或兼鼻衄，齿衄、尿 ┃热壅经络，迫 ┃清热解毒，凉 ┃犀角地黄汤， ┃
┃ ┃瘀点，色紫 ┃血，便血，发热，口 ┃血妄行 ┃血散瘀 ┃清营汤 ┃
┃血热妄行证 ┃红，大小不 ┃渴，便秘，舌质红， ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃一，或融成 ┃苔黄，脉弦数 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃片 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃ ┃皮肤瘀斑、 ┃或兼鼻、齿衄，月经 ┃虚火伤络，血 ┃滋阴降火，宁 ┃茜根散 ┃
┃ ┃瘀点，色红 ┃过多，颧红，手足心 ┃溢肌腠 ┃络止血 ┃ ┃
┃ 阴虚火旺证 ┃ ┃舌质红，苔少，脉细数 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃或紫红，时 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃轻时重 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃ ┃皮肤紫斑色 马 ┃食欲不振，神疲乏力， ┃气不摄血，血 ┃益气摄血 ┃归脾汤 ┃
┃ ┃暗淡、散在， ┃头晕眼花，面色苍白， ┃溢肌腰 ┃ ┃ ┃
┃气不摄血证 ┃时隐时现， ┃舌淡，脉弱 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃反复发作， ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃过劳则甚 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┗━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━┛
二、其他治法
轻症患者可选用下述简易方药治疗。
1。大枣20枚，煎汤连枣服。可常服。
2．大枣4份，藕节1份，先加水煮藕节至水成粘胶状，再加大枣同煮，每天吃适
量大枣。
3．连翘30克，水煎，分3次服。
4．槐花、侧柏叶各工2克，大枣30克，水煎服。
5．升麻5克，玄参、鳖甲各工5克，水煎服。
6。兼有齿衄者，可用用漱口药；生石膏30克，黄柏15克，五倍子15克，儿茶6克，浓煎含漱，每次3--5分钟．
(预防与护理)
由于外感及内伤均会导致紫斑的发生，所以增强身体素质、避免感受外邪，避免接触诱发紫斑的各种“不正之气”，是预防紫斑的重要措施。
在护理方面，应注意观察紫斑的数量、颜色及消退情况。注意有无其他部位出血。发病较急及出血较多的患者应绝对卧床休息，一般的紫斑患者亦应适当休息，避免劳累。
注意冷暖变化，预防感受外邪。本病常伴齿衄，故需特别注意口腔卫生。饮食应富于营养，易于消化，避免辛辣动火之物以及鱼、虾、蟹、牛乳等腥味之品。对于紫斑的发生
与进食某些食品有密切关系者，应禁食诱发紫斑的食品。
(结语)
一、血证以血液不循常道，溢于脉外为共同特点。随出血部位的不同，常见的血证有鼻衄，齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多种。
二，感受外邪、情志过极、饮食所伤、劳倦过度等多种病因均会导致血证。其基本病机可以归纳为火热薰灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火、虚火之分，在气虚之中有气虚和气损及阳之别。
三，血证的临床证候，由火热亢盛所致者属于实证，而由阴虚火旺、气虚不摄及阳气虚寒所致者属于虚证。在疾病发展变化的过程中，常发生由实证向虚证的转化。在有
的情况下，阴虚火旺，正气亏虚、阳气虚寒既是反复出血导致的结果，又是进一步引起出血的病理因素。
四、治疗血证主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则。实火当清热泻火，虚火当滋阴降火，实证当清气降气，虚证当补气益气，各种血证均应酌情配伍凉血止血、收
敛止血或活血止血的方药。
五、严密观察病情，搞好各项护理，对促进血证的治愈有重要意义。
[文献选录]
《金匮．惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》。“心气不足(当从《千金要方》改心气不定为是)，吐血，衄血，泻心汤主之。”
《千金要方．卷十二。吐血》。“犀角地黄汤，治伤寒及温病应发汗而不汗之内蓄血者，及鼻衄吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑，消瘀血方。”
《太平圣惠方。治尿血诸方》；“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”
<<圣济总录。卷九十七。结阴大便血》；“夫邪在五藏则阴脉不和，阴脉不和则血留之．结阴之病，以阴气内结，不得外行，血无所禀，渗入肠间，故便血也。”
《三因方。失血叙论》。“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适，万一微
爽节宣，必至壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或注或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、汗、痰诸证生焉。”
《儒门事亲。卷四。咯血衄血嗽血》。“夫男子妇人咯血、衄血、嗽血、咳脓血，可服三黄丸、黄连解毒汤、凉膈散。”
《医学正传。血证》；“从胃而上溢于口者，曰呕血。”“咳血嗽血者，出于肺也。”
《医学入门．卷五。血》．“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。故凉血必先清气，知血出某经，即用某经清气之药，气凉，则血自归队。若有瘀血凝滞，又当先去瘀而后调气，则其血立止。或元气本虚，又因生冷劳役，损胃失血者，却宜温补，敛而降之，切忌清凉，反致停瘀胸膈不散，量之．”
《万病回春。失血》。“衄血者，出于肺，鼻中出血也。”
《寿世保元．衄血》，“衄血者，鼻中出血也。阳热佛郁，致动胃经，胃火上烈则血妄行，故衄也，治以凉血行血为主。” ，．
《先醒斋医学广笔记。吐血》。“吐血三要法。宜行血不宜止血。血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣，宜补肝不宜伐肝。经曰，五脏者，藏精气而不泻者也。旰为将军之官，主藏血，吐血者，肝失其职也。养旰则旰气平而有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣，宜降气不宜降火。气有余即是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。”
《明医指掌．尿血》；“尿血者，小便血也。盖心主血，通行经络，循环脏腑，若得寒则凝涩，得热则妄行，失其常道，则溢渗于脬，小便出血也。”
《景岳全书。血证。吐血论治》：“吐血之病，当知轻重。凡偶有所伤而根本未摇者，轻而易治，但随其所伤而宜清则清，宜养则养，随药可愈，无足虑也。惟积劳积损以致元气大虚、真阴不守者，乃为危证。”“暴吐暴衄失血如涌，多致血脱气亦脱，危在顷刻者，此其内伤败剧而然。当此之际，速宜以气为主。盖有形之血不能即生，无形之气所当急固，但使气不尽脱则命犹可保，血渐可生。……此正血脱益气，阳生阴长之大法也。”
《景岳全书．血证．齿衄舌血论治》：“血从齿缝牙龈中出者为齿衄。此手足阳明二经及足少阴肾家之病。盖手阳明入下齿中，足阳明入上齿中，又肾主骨，齿者骨之所终
也。此虽为齿病，然血出于经，则惟阳明为最。”
《医贯。血症论》。“凡治血证，前后调理，须按三经用药。心主血、脾裹血，肝藏血，归脾汤一方，三经之方也。”“有血从齿缝中或牙龈中出，名曰齿衄。亦系阳明、少阴二经之证。盖肾主骨，齿者骨之标，其龈则属胃土。”
《医碥。咳嗽血》。“咳多则肺络伤而血出矣。嗽则兼有痰，痰中带有血线，亦肺络之血也．其证有轻重，但热壅于肺络者轻，清火自愈，久嗽肺损者重，保肺为主。”
《血证论．咳血》；“人必先知咳嗽之原，而后可治咳血之病，盖咳嗽固不皆失血，而失血则未有不咳嗽者。”
|
