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98七年制讲义 噎 膈 刘凤斌 一、概述 1、概念 噎膈:食管干涩、食管狭窄导致的以吞咽食物梗噎不顺、甚则食物不能下咽入胃、食入即吐为主要表现的一种病证。 噎即噎塞，吞咽之时噎塞不顺； 膈为格拒，食管阻塞，饮食格拒不能下咽入胃，食入即吐。 2、发病：中、老年为主 3、源流 《内经》首见膈证。 又称作膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。 病因：津液与情志； 病位：胃 《素问·阴阳别论》“三阳结，谓之膈”。 《素问·通评虚实论》“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。 《灵枢·四时气》“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘” 。 《 诸病源候论》 首见噎证。 气、忧、劳、食、思五噎。 唐宋以后噎膈并称。 病因： 《内经》：津液与情志； 《济生方》“寒温失宜……饮食乖度” 《景岳全书》“酒色过度”，“少年少见。” 病机： 《局方发挥》“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“润养津血，降气散结” 。 ----强调热结津血亏耗 《景岳全书》：“惟中衰耗伤者多有之”，“下以命门无火，气不化精，所以凝结于下而治节不行……即噎膈之属是也”。 -----强调阳气衰弱为主 清代叶天士“食管窄隘使然”，认识已趋完善。 3、证候特征 由噎至膈，症状逐渐加重，后期伴有气血虚弱证候。 ? 单纯噎证。 4、范围 食道癌、贲门癌、食道之室、食道炎、贲门痉挛等引吞咽梗阻，饮食难下时，可参照本篇辨证。 二、病因病机 1、忧思郁怒 忧思伤脾，脾虚行气无力则气结，气结则津液不得输布，聚而成痰，痰气交阻于食道，故渐生噎膈。 郁怒伤肝，肝为藏血之脏，肝郁则血行不畅，久之积而成瘀。 气滞、痰阻、血瘀三者，互相搏结，郁结于食道，食不得下。 徐灵胎《临证指南医案·噎膈》“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻膈胃气。” 2、酒食所伤 酒食助湿生热，若嗜酒无度，又多进肥甘之品，则易酿成痰浊； 若恣食辛香燥热等物，则易致津伤血燥； 前者食道窄隘，后者咽管干涩，均能妨碍咽食而发生噎膈。 3、年老肾虚 纵欲过度，阴液亏耗，食道干涩而成噎膈。 若阴损及阳，命门火衰，脾胃失于温煦，脾胃阳虚，运化无力，痰瘀互结，阻于食道而成噎膈。 综上所述 病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚，与水土、禀赋有关。 相互影响、互为因果 病机：气滞、痰阻、血瘀 病位：食道，属胃气所主。与肝脾肾关系密切。 脏腑相关：食道、胃与肝脾肾 经脉相连； 生理上相互促进； 病理上相互影响。 噎膈轻证： 由于肝脾气结，痰气交阻； 或因胃津亏虚，食道涩滞； 均使食物咽下不顺， 噎膈重证： 痰气交阻+血瘀 痰瘀互结，阻膈胃气； 胃津亏耗而损及胃阴； 食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，水饮亦难咽下。 若由阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生化告竭。 形体消疲日甚，或伴肢体浮肿，病情危重。 在此阶段，如因阳竭于上，而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为关格，是开合之机已废，阴阳离决的表现。“关则小便不利，格则吐逆”。 三、诊断 1、初起为吞咽困难，或食道内有异物感，虽勉强咽入，亦阻塞不下，随即吐出，甚则吐出物如赤豆汁 胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精神衰惫。 2、多见于平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者，临床以中年以上多见。 3、食道吞钡、胃镜及病理组织活检、食管拉网脱落细胞学检查、CT等有助诊断。 四、鉴别诊断 反胃：《金匮要略》“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特点。 呕吐：患者进食并无困难，食物从胃而出。与噎膈进食困难，食物不曾入胃即反出不同。 梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进食并无妨碍。 五、辨证论治 1、辨证要点： 辨虚与实： 因忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻者为实。 热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥，气虚阳微者为虚。 新病多实或实多虚少 久病多虚或虚中夹实。 吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者为实。 食道干涩、饮食难下或食入即吐者多虚。 分别标本： 噎膈正虚为主，兼有气郁、痰阻、血瘀等标实之症。 初起以标实为主，可见： 气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作 血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎 后期以正虚为主 津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津 气虚阳微：面色光白、形寒气短、面浮足肿 2、治疗原则 噎膈本虚标实之证，故当急则治其标、缓则治其本。 初期以标实为主，根据气结、痰、瘀的不同，分别予以偏重治疗，但均需加入滋阴养血润燥之品， 后期本虚为主，重在扶正，宜滋阴润燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。 用药上 攻伐匆伤正气，补勿呆补塞滞 ?辛燥之药不可多用 ?滋腻则有伤脾胃 以清润和降为顺，顾护胃气为先。 分证论治 一、痰气交阻 主症：吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷，甚则疼痛，情志舒畅时减轻 兼次症：嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥，大便坚涩 舌象：舌红，苔薄腻 脉象：脉弦滑。 治法：开郁化痰，润燥降气 方药：启膈散为主方。 丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。 沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。 荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。 可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。 ?加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。 ?嗳气，可加沉香、陈皮和胃降逆 呕吐食物与痰涎的混合物，旋覆代赭汤降逆消痰。 痰气郁结、痞塞满闷可选用四七汤、温胆汤、导痰汤、来复丹。 ?大便不通，可用增液承气汤生津润下，但中病即止，以免伤津。 二、津亏热结 主症：吞咽梗涩而痛，汤水可下，固体食物难入， 兼次症：胸背灼痛，形体渐疲，肌肤枯燥，五心烦热，口干咽燥，渴欲冷饮，大便干结， 舌象：舌红干，或带裂纹 脉象：脉弦细数。 治则：滋养阴液，清热散结 方药：五汁安中加味。 方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。 生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。 可加沙参、石斛、生地、熟地等双补胃肾之阴，以增疗效。 若肠中燥结，大便不通，可用大黄甘草汤泻热存阴，但宜中病即止。 ?胃火盛，格拒不入，黄芩、黄连、栀子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降火 止吐。 火灼津伤，可用滋阴清隔饮。 三、瘀血内结 主症：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进。 兼次症：面色暗黑，肌肤枯燥，形体消疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血 舌象：舌红少苔，或带青紫 脉象：脉细涩。 治法：滋阴养血、破结行瘀 方药：通幽汤为主方。
地黄、当归滋阴养血； 桃仁、红花破血行瘀； 甘草益脾和中，升麻升清降浊。 酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛瘀通络； 海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软坚化痰。 牛乳汁润其燥。 呕吐痰涎，加莱菔子、生姜汁； 气虚加党参、黄芪； 气滞血瘀，胸隔胀痛者，或用血府逐瘀汤； 服药即吐，难于下咽可先服玉枢丹。 四、气虚阳微 主症：长期吞咽受阻，纳食下不，面色晄白，精神疲惫，形寒气短 兼次症：面足浮肿，泛吐清涎，腹胀便溏。 舌象：舌淡，苔白 脉象：脉细弦。 治法：温补脾肾、益气回阳 方药：温脾用补气运脾汤， 温肾用右归丸。 前方：人参、黄芪、白术、茯苓等补气益脾。 半夏、陈皮、生姜等和胃降逆等。 可加旋覆花、代赭石增强降逆止吐。 后方：熟地、山茱萸、当归、枸杞子等滋肾阴。 鹿角胶、肉桂、附子、杜仲等温肾阳，为阴中求阳之法。 中气下陷，少气懒言，可用补中益气汤 脾虚血亏，心悸气短，可用十全大补汤。 转归预后： 预防调理： 1、养成良好的饮食习惯，勿食过烫、粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。 2．保持情志舒畅 3．早期诊断，早期治疗。 常用中成药 六神丸 10-15粒 4次/日 冬凌草片 5片 3次/日 西黄丸 ?丸 2次/日 病案举例: 某，男，31岁，因吞咽困难2年加剧1个月，于1998年2月15日初诊。 患者于1996年2月份，因吃冷饭而致食下梗塞，胸脘不舒，并阵发性呕吐，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检查，示食道下端贲门处有6CM长的狭窄段，钡剂不易通过，边缘光滑，考虑为食道下贲门痉挛，先后服中西药治疗后症状时好时发，最近1个月因心情不畅，吞咽困难加剧，食物梗阻，汤水难下，伴有胸膈痞满，嗳气呃逆，口干咽燥，大便干结，数日一行，神疲纳塞。查：面色萎黄无华，形体消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。 |
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