198噎膈

198噎膈

[概念]

噎膈是吞咽障碍的一种临床症状。分而言之，噎指吞咽食物时梗噎不顺，膈乃膈阻不通，饮食不下。噎轻而膈重，噎是膈之始，偏为噎之渐。《千金衍义》曰:'噎之与膈，本同一气，膈证之始，靡不由噎而成'。故可统称噎膈而并论述。

本症在《内经》中称'膈'、'咽噎'、'膈塞不通'。《诸病源候论》则有'气噎'、'忧噎'、'劳噎'、'食噎'、'思噎'五噎之分。《肘后方》又有'忧膈'、'寒膈'、'热膈'、'气膈'、'恚膈'等五膈之别。

噎膈与反胃，虽均有呕吐，但概念不同。噎膈病位在食道胸膈之间，胃口之上，食物未曾入胃，以食不下或食入即吐为主症。反胃病位在胃，食已入胃，或朝食暮吐，或暮食朝吐，或食后即吐。所以赵献可在《医贯噎膈论》中曰:'噎膈，反胃……各个不同，病源迥异，治宜区别，不可不辨也'。另外，梅核气亦有咽中梗塞不顺感，但无饮食不下之苦，与此证不难辨识。

[鉴别]

常见证候

痰气交阻噎膈;吞咽梗塞，胸膈痞满隐痛，大便艰难，口干咽燥，形体消瘦，舌质红，苔薄腻，脉弦。

瘀血内结噎膈:食人复出，甚则水饮难下，胸膈疼痛，体质消瘦，肌肤甲错，舌青紫，或带瘀斑，脉细涩。

气虚阳微噎膈;饮食不下，泛吐清涎，面色（白加光）白，虚浮，形寒气短，脘腹胀满，舌苔白润，脉细弱。

阴津枯竭噎膈;饮食不下，吞咽梗塞，形体消瘦，皮肤干枯，心烦胃热，大便干结如羊矢，小溲短赤，舌红少津，脉弦细而数，

鉴别分析

痰气交阻噎膈与瘀血内结噎膈，二者均为实证，多由情志所伤而致。但前者属忧思伤脾，后者为恚怒伤肝。脾伤则气结，气结则湿聚，湿聚则痰生，痰气交阻，胃气不降，食道受阻，故饮食难下，致成噎膈。若因恚怒伤肝，肝气郁结，血随气滞，失于流畅，积瘀不化，阻塞食道，发为噎膈。两证均可随情绪变化而加重。鉴别要点;前者胸膈疼痛较后者为轻，目舌青紫，脉涩与痰气交阻的苔薄腻，脉弦不涩区别较明显。治疗上，痰气交阻，宜开郁润燥化痰，方用启膈散加减;瘀血内结，宜养血活瘀开结，方用通幽汤加减。

气虚阳微噎膈与阴津枯竭噎膈;二者均为虚证，多出现于疾病的后期。若因痰阻与血瘀日久，脾肾两亏，脾气虚则难以运化，肾阳衰则难以温化，气虚阳微不能化津，故泛吐清涎，饮食难下形成噎膈。或由气郁化火，及久服辛辣燥热之品，消烁胃阴，或酒色过度，耗伤精血。阳明燥土不获濡润，上则食道干枯，饮食难下;下则大肠燥结，便如羊矢。鉴别要点:气虚阳微者有阳虚寒象足征，如形寒面白，泛吐清涎等。治宜温补脾肾，降逆和胃，方用补气健运汤;阴津枯竭者则有阴虚热象可稽，如皮肤干枯，舌红少津，脉细数等。治宜滋阴养血，润燥生津，方用沙参麦冬汤或五汁安中饮加味。

噎膈一症，历来被祝为危重病候。患病初期多属实证，渐至由实转虚，由轻转重，实者气郁、痰凝、血瘀互为因果，结于食道;虚者不外乎气虚、阴枯。尚有虚实交错者，病情自更复杂，因此临床治疗，徒举一法往往难以奏功。当权衡虚实程度辨证论治。另外，畅怀无忧亦是促进噎膈转愈的必不可少的因素，同时，还需忌房事，调饮食，才能更好的提高疗效。

[文献别录]

《杂病广要膈噎》:'治疗之法，调顺阴阳，化痰下气，阴阳平匀，气顺痰下，膈噎之疾，无由作矣'(《济生方》)。

'夫治此疾也，咽嗌闭塞，膈胸痞闷，似属气滞;然有服耗气药过多，中气不运而致者，当补气而自运。大便燥结如羊矢，似属血热;然服通利药过多，致血液耗竭而愈结者，当补血润血而自行。有因火逆冲上，食不得入，其脉洪大有力而数者，或痰饮阻滞而脉结涩者，当清痰泄热，其火自降。有因脾胃阳火亦衰，其脉沉细而微者，当以辛香之药温其气，仍以益阴养胃为之主，非若《局方》之惟务燥烈也。若失不守戒忌厚味房劳之人，及年高无血者，皆不能疗也'(《玉机微义》)。

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