中风后遗症辩症诊治的体会

中风后遗症辩症诊治的体会
来源：《医师在线》2015年7月第14期供稿 |作者：高武发表时间： 2015/10/9
[导读] 湖北省神农架林区中医医院 风经抢救治疗，症势缓和后，每多遗留半身不遂，口角喎斜，吐词不清等后遗症。
高 武
（湖北省神农架林区中医医院 442421）
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)14-0133-02中风经抢救治疗，症势缓和后，每多遗留半身不遂，口角喎斜，吐词不清等后遗症。这些症状，比较而言，口角喎斜较易恢复，半身不遂和吐词不清较难治愈，甚至可成为终生之患。因此，不失时机积极治疗，实乃成败之关键。现就诊治本证的临床体会，略陈管见，与同道切磋。气虚血瘀，经脉痹阻。
证治：患肢痿软无力，纵缓不收，肢体麻木，手足浮肿，面色萎黄，口角喎斜，语言蹇涩，口角流涎，小便频数或遗尿不禁，舌淡紫或有瘀斑，舌胖或边有齿印，或舌体不正，舌苔薄白或白厚腻，脉细涩或虚弱，血压不高或略偏高。治疗为益气活血，化瘀通络，方用补阳还五汤加减。
笔者认为补阳还五汤用黄芪补气，使气旺则血行，瘀祛而不伤正；以归尾，川芎，赤芍，桃仁、红花、地龙活血化瘀，使得血活、络通、脉畅。使用本方应注意两点：1、辩证属正气亏虚，因虚致瘀。此时黄芪用量不宜太重，一般可以30—60克起步，不效酌增。活血化瘀药用量宜轻。2、脉象确属虚而无力，方可使用。假若脉象实大有力，则为气盛内实，心肝热甚，此必兼头眩内热气粗，非气虚症可比，若不明辨，使用黄芪温而升补，每多助血上行，致使危象立见，故不可不慎。加减：兼肢体麻木者，加陈皮、清半夏、茯苓、胆南星、乌梢蛇、桑枝等以理气，燥湿祛痰，通经活络；患者于足肿甚者，加茯苓、泽泻、生苡仁、防己以淡渗利湿；上肢偏废重者，加川芎、桑枝、桂枝以通经活络；下肢偏废重者，加木瓜、川牛膝、川续断、炒杜仲以活血化瘀，补肝肾强筋骨；小便失禁者，加益智仁、桑螵蛸、五味子、山茱萸、肉桂以肾缩泉；语言不利者，加石菖蒲、郁金、远志、僵蚕以祛痰利窍；口角喎斜者，合牵正散，重用全虫，一次6—9克，研细粉，分2—3次口服。盖牵正散药性辛燥，用于风痰偏于冬湿有效佳，若为气虚血瘀，本散不宜单独使用，故合补阳还五汤用之。若见来人或无故哭伤者，加郁金、合欢皮以清心安神解郁；喜笑不休者，加天冬、麦冬、黄连、竹叶以清心泻火；便秘者，宜润下，不宜攻下，常加火麻仁，郁李仁，杏仁润肠通便，保持大便通畅，有助于肢体早日恢复；若偏废日久，虽加重活血药，而疗效不著者，可在扶正的基础上加水蛭、虻虫、土元、乌蛸蛇、全虫、蜈蚣以增强破瘀通络之力。
肝阳上亢，脉络瘀阻。
证治：半身不遂，患侧肢体僵硬拘挛，头晕头痛，耳鸣寐差，面色潮红，急躁易怒，或兼口角喎斜，语言不利。大便干结，小便黄，舌质红或绛，苔黄或黄躁，脉弦数有力，血压偏高。治宜平肝潜阳，熄风通络。方用自拟中风还阳汤1号:羚羊角、生石决明、钩藤、夏枯草、地龙、全虫、白僵蚕、陈皮、黄连、胆南星、枳壳、竹茹、淮牛膝等。笔者认为本方有平肝潜阳，熄风通络的功能，若症兼心悸者，加珍珠母、茯神以平肝潜阳，安神定魂。失眠烦躁者，加酸枣仁、夜交藤、生龙骨、生牡蛎、龙胆草以泻肝镇静安神。肢麻、重着、抽掣者为血瘀致痹，加穿山甲、稀签草，重用全虫、胆南星、白僵蚕以活血通络，熄风止痉。血压偏高者，可选镇肝熄风汤，加珍珠母、磁石、以平肝潜阳、降逆熄风。羚羊角另煎，全虫用量则需在5克以上，研粉冲服。
肝肾亏损，湿浊阻络。
证治：半身不遂，口角喎斜，语言不利，口角流涎，头晕面赤，夜寐不宁，自感身热，不盖欲被，喜伸肢露足，口干咽燥，大便正常，小便略黄，舌质红，苔黄厚腻，脉数或濡数。治宜滋补肝肾阴液，佐以祛湿通络，方用自拟中风还阳汤2号：熟地黄、山莱芋、石斛、女贞子、旱莲草、醋龟板、醋别甲、青蒿、石菖蒲、远志、茯苓。
笔者认为，治疗本型颇为棘手。因为本型有肝肾亏损以阴虚为主的一方面，同时又有湿浊阻络，因湿致实的一方面。若滋补肝肾阴液，则有助邪生湿之虞；反之，若单纯祛湿通络，又虑伤正耗阴之弊。为此，我选用滋阴而不助湿的旱莲草、女贞子和利湿而不伤阴的茯苓或育阴利水的猪苓汤，扶正祛邪，统筹兼顾。
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若兼见口干咽燥者，加玉竹、花粉、阿胶以滋阴、清热、生精；手足心热甚者，去石菖蒲、远志、加柴胡、胡黄莲、白薇以清热退蒸；肢体拘挛抽掣者，加乌蛸蛇、地龙、全虫祛风活络止痉；神呆者，重用石菖蒲、远志以开窍化痰；舌苔厚腻，食欲不佳者，可选择猪苓汤加焦三仙、霍香、佩兰、鸡内金以芳香化浊，育阴利湿，消食和胃。
痰瘀交阻，经脉不通。
证治：半身不遂，手足麻木，患侧上下肢微肿，神智呆滞，答非所问，口角喎斜流涎，语言不利，二便失禁，舌体不正，舌质胖，边有齿印，舌色紫暗，苔黄厚腻，脉弦数。治宜活血化瘀，祛痰通络，方用自拟活血化痰汤：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、川牛膝、天竹黄、胆南星、半夏、全瓜萎、陈皮、茯苓、桔梗。
笔者认为本型痰瘀交结，痹阻经脉是主要矛盾，治法当活血化瘀，祛痰通络。盖脉络之壅滞不除，肢体很难恢复正常。痰瘀交结，病位不定。若以痰窜经络为主，症见喉中痰鸣，舌苔白腻，肢体重着者，应重用天竹黄、胆南星、加竹沥、姜汁等涤痰通络。若以淤血阻滞为主，症见面色晦暗，舌质紫绛，肢体重着疼痛者，上方加丹皮、姜黄、土元、水蛭、乌蛸蛇、全虫、蜈蚣等化瘀通络。痰瘀交阻，经络不通，贯穿于中风后遗症的整个病程中，此病理既可见于肌表浅层，又可见于脏腑深层，故祛除瘀痰，推陈致新，是治疗中风后遗症的基本方法之一。
典型病例；
例一： 孙某某，男，33岁，农民，2011年3月15日诊。患者于15天前，突感头身发麻，黎明起床时既出现神志恍惚；右侧上下肢甚麻，活动受限，不能抬举。家人立即送往某医院诊治，大脑CT检查，确诊为“脑血栓”，收住院治疗15天，经治疗后，神智转清，惟右侧上下肢功能恢复不够理想，因在外面住院治疗不方便，转入我院康复科治疗，证见：右侧半身不遂，扶杖行走脚不离地，右手不能握物，口角喎斜，语言不利，神志清楚，气短乏力，舌质淡紫，苔薄白，脉虚无力。诊为气虚血瘀，脉络阻滞，治宜益气活血，疏通脉络。方用补阳还五汤加味：黄芪60克，当归10克，赤芍8克，川芎8克，地龙10克，鸡血藤15克，川牛膝12克，桂枝10克，乌蛸蛇10克，桑枝20克。水煎服，1日1剂 .服21剂后，麻木大减，能弃杖行走，右手握物较前有力，口角喎斜好转，语言渐清。缘于它因要求出院。出院后，继续按上方加减治疗，服药50多副，半年后随访，病已痊愈。
例二： 龚某某，男，64岁，退休工人，2012年11月7日诊。患者平日头晕目眩，夜寐欠安，血压偏高，因劳累过度，于2012年10月7日夜晚突然左侧上下肢瘫痪，口角喎斜，神志恍惚，家人急送某医院诊治，CT检查诊断为“脑血栓”，住院治疗30天，神志清楚。但患者仍然左侧上下肢瘫痪，口角歪斜，自觉骨内发热，常常揭被，坦胸露肢，因在外地治疗不便，家属将病人转入我院康复科治疗。患者除上述症状外，尚见右下肢时时抽动，面色红润，舌质红，苔黄厚腻，脉弦有力。据证诊断为阴虚内热，虚风狭湿，横窜经脉，治宜滋阴退热，熄风祛湿，方用自拟中风还阳汤2号加减：青蒿40克，醋别甲30克，女贞子30克，醋龟板30克，旱莲草30克，地古皮20克，茯苓30克，猪苓15克，丹皮15克，甘草8克，白芍18克，水煎服，1日1剂。服药3剂后，下肢不再露出被外，自觉骨蒸发热减轻，右下肢未再抽动。舌质红，苔不明显，脉缓有力。阴液回复，湿邪渐除，按上方去猪苓续服。10剂后，除左侧上下肢活动受限外，余无它若。继经调治两个月，渐趋康复。体会：
1、中风后遗症期，多属本虚标实而侧重在本虚。本虚可见气虚、阴虚之证，但以气虚为多见；标实则以血淤及湿痰浊秽为主。由于患者体质有差异，病机演变各有不相同，所以临床除抓主症外，还要注意兼证，因人而异，灵活用药，方可获效。
2、淤血阻络，治当活血通络。缘于气虚致瘀，是以补气药的剂量宜重，活血化瘀药的剂量宜轻。以期达到益气活血，脉络通畅，反之，则易伤正气，致生它变。
3、湿痰浊秽的产生，除脏腑功能失调外，常见的病因大多是饮食不节，护理失当，嗜食膏梁厚味，症见舌体胖，边有齿印，舌苔厚腻，张口时粘丝拉上拉下。对此，应先祛痰湿，选用芳香化湿，健脾湿燥，淡渗利湿等法，除湿祛痰，再议它法辩证治之。
4、在治疗中使用虫类药需要注意两点：(1)在扶正的基础上，加用乌蛸蛇、水蛭、全虫、蜈蚣、土元活血化瘀，通络搜风。其中水蛭以烘干研粉，装胶囊吞服为佳；全虫、蜈蚣宜共研细粉，白开水冲服为优。它如乌蛸蛇、地龙、土元可合它药同煎。(2)对老年体弱，肝肾不足，脾胃虚弱者，不可过用虫类药，以防止伤胃气。
5、根据病情好转规律，一般是下肢先恢复，上肢后恢复；口角喎斜易愈，语言不利难疗。因此，要注意使用引经药，对此腰软不能端坐者，可加用强腰补肾之品，若大便数日未解，而不欲进食者，治当调理肠胃，首先恢复肠胃功能，促进药物吸收。中药治疗中风后遗症，疗效是肯定的，但美中不足之处是疗程长，故治之必须持之以恒，切忌半途而废，功亏一篑。