急救 ▎面对突发心梗，你能做什么？

近日被胡大一教授在高铁上对一名急性心肌梗死患者紧急施救的新闻刷屏了，小编一方面对胡教授的善举感动，一方面认为对于急性心肌梗死这种日益多发的疾病，应该普及大众知晓一些救命的紧急抢救知识，关键时刻，每个人才都有可能伸出援手。

心脏性猝死紧急抢救措施

●一旦怀疑或诊断为急性心肌梗死，为避免延误治疗时机(尤其是发病6h内的患者)，应及时呼叫120急救中心，尽快转运到能进行血管重建的医院，并及时与患者家属交流病情及可能发生的情况。

●限制患者运动，给予吸氧，建立静脉通道，行心电监护，准备心脏除颤仪、急救药物。

●患者胸痛应首选吗啡镇痛，用吗啡5 mg皮下注射，效果不满意时，5 min重复1次。舌下含服硝酸甘油0.6 mg，如果不缓解，每5 min给予1次，总量≤3片。对于收缩压＞90 mmHg，心率＞50次/min者给予静脉输注硝酸甘油，从10μg/min的速度开始，可酌情逐渐增加剂量，每5～10 min增加5～10μg，直至症状得到控制。

●无出血倾向的患者，可立即口嚼150～300 mg阿司匹林肠溶片。无低血压，心室率＞70次/min时，服用β受体阻滞药，可以选择美托洛尔6.125 mg或比索洛尔1.25 mg。

●纠正低血压和低灌注状态，存在右心室梗死者尤如此，此时应立即停止应用硝酸甘油，抬高下肢，快速补液，严重低血压者可静脉输注多巴胺。

●出现心房扑动、心房颤动者，如果心室率非常快，并影响血流动力学，立即行电复律是最有效、简单的方法，起始能量为100～200 J。如果复律失败，则可以选择更高的能量。如果血压正常，可考虑胺碘酮静脉复律。

●出现缓慢心律失常，如出现窦性心动过缓、心率≥50次/min的二度Ⅰ型或心率≥50次/min的二度Ⅱ型房室传导阻滞，一般不需针对心率进行特殊治疗。对于伴血流动力学异常的显著性心动过缓(心率＜50次/min)和房室传导阻滞者，常需要提高心率，可给予阿托品0.5～1.0 mg静脉注射，3～10 min重复1次(总量≤2.0 mg)，使心率增加接近60次/min为宜。对于急性前壁心肌梗死或下壁心肌梗死伴高度或三度房室传导阻滞者，应用阿托品无效，可慎重考虑应用异丙基肾上腺素1 mg加入500 mL液体中缓慢静脉滴注，应密切监测患者血压及心电活动，有条件的可行临时心脏起搏治疗。

●有条件的基层医院对ST段抬高性急性心肌梗死发病3～4 h行静脉溶栓治疗。患者无出血倾向或出血史，否认有肿瘤和夹层动脉瘤，年龄＜75岁的患者均可考虑实施静脉溶栓治疗。其主要不良反应是出血，因此需要对患者的利弊权衡之后，在家属同意的情况下作出决定。

如果患者虽有ST段抬高，但发病时间3～4 h以上，胸痛消失或仅有ST段压低者不宜行溶栓治疗。

尿激酶是应用最广的和最早的溶栓药，可用150万U于30 h内静脉滴注，或链激酶150万U于1 h内静脉滴注，配合低分子量肝素皮下注射，每12 h 1次。也可应用重组组织型溶栓酶原激活药，首先给予8 mg静脉注射，继之90 min内静脉滴注42 mg；在应用前给予肝素5 000 U静脉注射，然后以1 000 U/h的速度维持静脉滴注。

链接：要考虑急性心肌梗死的情况

●近期(1个月)新发生的心绞痛，胸痛范围较广泛，心绞痛发作时间长(＞20 min)，含服硝酸甘油无效。

●胸痛发作频繁，不仅在活动时发生心绞痛，而且在休息时也发生，应用抗心肌缺血药效果不明显。心绞痛发作时患者常烦躁不安、出汗、有濒死感。

●心绞痛发作时，有左心功能不全表现或有低血压、出汗表现。

●心绞痛发作时伴有严重心律失常，如频繁发作室性心律失常、房室传导阻滞等。

●不能解释的胸痛、气短、呼吸困难，尤其是老年人。

●发作心绞痛时心电图示≥2个相邻导联ST段压低＞0.1 mV，心绞痛缓解后心电图缺血性ST段恢复较慢，可持续数小时以上。

●合并有糖尿病的患者，心绞痛发作时常常伴有上述心电图ST-T改变。

●心绞痛发作伴发热、白细胞增加、血沉快及血清酶增高等变化。

当全科医生发现患者出现以上临床状况时，应警惕可能发生急性心肌梗死，为避免延误急性心肌梗死的治疗时机，应及时呼叫120或999急救中心，尽快转运到相关医院，检测和跟踪测定血清心肌标志物，尤其是肌钙蛋白T或I的测定。

典型急性心肌梗死的临床特点

梗死前有先兆

30%～65%的急性心肌梗死患者，在发生急性心肌梗死前的数日可有以下前驱症状：①原有心绞痛史，心绞痛发作突然加重，发作时间延长、频繁，用硝酸甘油不如以前有效。②新近发生的心绞痛，且发作频繁，逐渐加重。③有心绞痛史，发作诱因不明显，活动或安静状态下可发作，突发时间长、频繁。

有胸痛症状

胸痛为多数急性心肌梗死患者首先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但发作时间长，可＞20 min，且反复发生。用硝酸甘油效果差，常伴有烦躁不安、大汗、恐惧感。部分患者伴恶心、呕吐和上腹胀满，可同时伴血压下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。

心电图动态变化

随着胸痛的发生，出现T波高尖→ST段呈弓背向上抬高→Q波形成→抬高的ST段下降→T波倒置等动态改变。但有20%～30%的病例心电图改变表现为非ST段抬高，也无Q波形成，仅表现为相邻≥2个导联的ST段下降≥2 mm，或ST段较前压低明显，尤其是R波高于20 mm导联ST段压低＞1 mm，或T波倒置(或加深)。

实验室检查特点

心肌梗死几小时后白细胞总数可增多，一般≤20×109/L，中性白细胞计数可达80%～90%，发病24～48 h可出现体温升高，一般达38℃左右，极少＞38℃，可持续3～5 d，随病情稳定逐渐恢复正常。发病24～48 h或以后，血沉开始增快，持续1～3周。血清心肌酶谱，尤其是肌钙蛋白T或I异常升高。

急性心肌梗死容易漏诊的情况

未能及时做心电图或不了解心电图特征

在患者发生急性左心衰竭、原因不明的低血压、休克及晕厥等临床重症发作时，未能及时做心电图检查，致使急性心肌梗死漏诊。另外，有的基层医生没有掌握急性心肌梗死心电图的特征性改变，未能连续动态监测心电图的变化，也会导致漏诊。

对急性右心室及正后壁心肌梗死的漏诊

仅仅做常规12导联心电图，没有加做V3R、V4R、V5R导联及V7、V8、V9导联心电图，使右心室及正后壁心肌梗死漏诊。

建议：根据经验，患者拟诊为急性下壁心肌梗死、可疑急性心肌梗死、患者出现原因不明的低血压、窦房结功能障碍、缓慢及室上性心律失常时，应常规加做V3R、V4R、V5R导联及V7、V8、V9导联心电图。

心电图伪正常化造成的漏诊

平时有持续心肌缺血且心电图呈ST-T改变的患者，在心绞痛或急性心肌梗死发作时，其心电图反而改善，这种现象往往导致医师放松警惕，从而贻误治疗。

建议：平时心电图不正常的冠心病患者，在其有缺血性胸痛同时心电图反而改善时应更加小心，应采取积极的监测及防治措施，并将患者送上级医院进一步诊治。

对不典型患者未能做动态心电图观察

研究表明，仅以心电图作为急性心肌梗死判断标准，对于急性心肌梗死的诊断仅根据第一份心电图，则其确诊率为46.2%，误诊率为53.8%。因此，仅做一份心电图是不能否定或排除急性心肌梗死的。

建议：对可疑急性心肌梗死者应做动态心电图观察，不具备条件者在做完第一次心电图后应间隔20～40 min再行心电图检查，然后将结果加以对照。有条件者，应做心肌酶及肌钙蛋白T或I测定。

对急性心肌梗死等位性Q波意义缺乏认识

虽然心电图诊断急性心肌梗死的敏感性、特异性、准确性不断提高，但仍约有30%的急性心肌梗死被漏诊或误诊。研究发现，急性心肌梗死早期心电图可出现一些不典型坏死性QRS波改变，即等位性Q波，其临床意义等同急性心肌梗死的病理性Q波，可以作为急性心肌梗死的心电图诊断标准。下述心电图表现应认为是急性心肌梗死等位性Q波。

非典型病理性Q波—q波：

①左胸前导联：q波宽度和深度均超过下一胸前导联q波，如qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞qV6。

②下壁导联：QⅢ为病理性Q波，QaVF宽度＞20 ms，Ⅱ导联能看到q波高度怀疑有下壁心肌梗死。

q波动态改变：在条件相同的情况下，如胸部心电图体表位置固定、心电图机固定，排除了间歇性束支传导阻滞和预激综合征后，原来没有q波的导联出现q波，原来有q波的导联q波加深、加宽。

R波丢失：

①在排除极度顺时针向转位，右心室肥大、A型预激、束支阻滞等情况时，V1~4 R波递增顺序改变，即V1＞V2，V2＞V3，V3＞V4，提示有心肌梗死的存在。

②R波电压进行性降低，同一个导联，随时间的推移R波电压进行性降低，提示心肌梗死的存在。

③2个相邻的胸前导联，R波振幅相差＞50%，提示心肌梗死的存在。

④Ⅲ、aVF导联R波振幅≤0.25 mV伴QⅡ，提示下壁梗死。

作者

首都医科大学附属北京友谊医院　那开宪　刘凤奎