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全子宫切除术是妇科标准的常见手术之一。对于保守治疗无效的子宫病变，采用全子宫切除术是必然。 一、切开腹壁探查盆腹腔 经腹全子宫切除术通常取下腹正中切口，切开皮肤及皮下脂肪层，用组织剪剪开腹直肌前鞘。 确定中线后，用手术刀或剪刀在腹直肌筋膜上切开一小口，于此分开腹直肌至后鞘，两手示指钝性分离延长腹直肌切口至手术切口全长。 在切口的上 1/3 处用小血管钳提起腹膜，在确认此腹膜间没有肠道后，延长腹膜切口至全长。 探查腹腔，对重要脏器仔细探查。先将肠管排垫于上腹，使手术野显露清楚。两把中弯止血钳夹持子宫两侧角部（包括圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带）。 二、处理圆韧带和骨盆漏斗韧带 向头端牵提子宫，使圆韧带及阔韧带前叶腹膜伸展，于圆韧带上中 1/3 处用中号止血钳钳夹、切断，用 7 号线缝扎。 打开阔韧带前叶，暴露出阔韧带内的网状疏松组织。 此处向下打开后腹膜（注意直视下腹膜透明才可剪开），认清输尿管走向，稍事分离宫骶韧带外侧窝腹膜，使可能粘连贴近宫骶韧带的输尿管远离。 术者可根据卵巢是否保留，决定钳夹的位置是在卵巢内侧还是外侧。 如果切除卵巢就将其向内移至示指上，直接钳夹骨盆漏斗韧带内的血管；如果要保留卵巢，则于卵巢内侧钳夹，切断输卵管和卵巢固有韧带。 两断端分别用 7 号或 10 号丝线再贯穿8字结扎。卵巢端扎线结于该侧牵提子宫止血钳上。 三、处理宫骶韧带 宫骶韧带外侧方（骶韧带侧窝）腹膜分离后，用两把中弯止血钳钳夹靠近子宫颈端的宫骶韧带，切断韧带，7 号丝线贯穿缝扎，剪开骶韧带间腹膜，并用精细脑膜剪刀分离宫骶韧带间腹膜至宫颈外口水平。 至此，子宫的四对韧带全部处理完。 四、下推膀胱 提起膀胱上的腹膜使其呈帐篷式，用剪刀分离膀胱子宫凹陷反折腹膜，并剪开直至与对侧阔韧带腹膜切口相连。 用两把 Allis 钳向足端牵提膀胱侧的反折腹膜，子宫向头端（后上方）牵提，使膀胱宫颈间隙疏松组织可辨。 术者在靠近中线处，先闭合精细脑膜剪刀，用其钝头轻轻下推膀胱至宫颈水平以下。 值得注意的是，整个过程中，术者应轻轻上提钳夹宫角的钳子，以便保持子宫张力。术者左手放在道格拉斯窝内，拇指在子宫前，其余 4 指按住后穹窿，使宫颈突向前方，了解膀胱分离是否已超过阴道前穹窿。 五、处理子宫血管 当宫颈韧带及膀胱分离后，助手将子宫向左（右）侧牵拉，伸展显露右（左）侧子宫血管及宫颈主韧带。分离子宫血管外侧疏松组织。 在子宫颈内口水平处，术者用两把止血钳钳夹子宫血管，于两把止血钳中间切断，并略达宫颈主韧带上缘（为下部主韧带处理做准备），用 7 号或 10 号丝线贯穿缝扎。 近端子宫血管再用 7 号丝线加固结扎一次。 六、处理宫颈主韧带 用长弯止血钳于宫颈侧旁主韧带内缘钳夹（钳尖抵至阴道侧穹窿）。 沿止血钳内侧缘宫颈筋膜外切开宫颈主韧带，切缘应距血管钳 3-4 mm，用 10 号丝线贯穿缝扎。再次缝扎主韧带并留线（加强阴道穹窿盆底支撑力）。 七、环切阴道并切除子宫 术者左手上提子宫，在宫颈外口水平确认阴道穹窿周围组织充分分离，与阴道前穹窿处用手术刀做横切口打开阴道前穹窿。 Allis 钳夹提阴道切口下缘，用剪刀向左右穹窿顶扩大切口，Allis 钳夹提宫颈前唇，切开阴道后穹窿。环切阴道壁有出血时，用 Allis 钳夹并缝扎切断的阴道动脉。 八、闭合阴道断端 用碘伏棉球涂擦消毒阴道断端及相邻上部阴道粘膜。 用 0 号或 1 号可吸收缝线褥式缝合阴道两侧角。先始于一侧，之后连续锁扣褥式缝合阴道断端。 缝毕检查阴道断端有无渗血，注意缝线勿穿透阴道粘膜。如有明显血管出血应单独缝扎。 为了加强阴道穹窿的支撑力，可在缝合阴道断端后，用主韧带留线将宫骶韧带及阴道断端筋膜（针不透阴道粘膜）缝合一半后，将两侧主韧带对应结扎。 九、关闭后腹膜 检查盆腔，止血，剪断缝合圆韧带残端上的线。目前对于是否应该关闭腹膜，尚存争议。 Bonney 妇科手术学第 8 版认为，不必关闭后腹膜。如果松开腹壁拉钩看盆腔腹膜，可见腹膜切源靠拢并呈横弧形。 十、缝合腹壁 彻底清除盆腹腔积液，清点盆腹腔纱布、垫子、器械等无误后关闭腹壁各层。 本文参考自妇产科手术学、Bonney 妇科手术学。 |
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