甲减诊疗的三个临床实例与解答

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9月25日，上海市第六人民医院的主任医师李连喜教授为我们带来了《甲状腺功能减退症的诊疗与相关问题探讨》的课程，小编为大家整理了问答环节的三个临床实例，希望对大家有所帮助。

编辑：青烟残雪

来源：医学界内分泌频道

　　1、Q：高龄患者，80岁以上，患冠心病、心功能不全，心包、胸腔积液，TSH大于100，怎么处理合适？

　　A：患者的TSH＞100，甲减诊断相当明确，又加上高龄而且合并有心脏病等其他疾患，因此在治疗的时候要兼顾这两个方面的问题。其中，甲状腺激素类药物的使用尤其重要，一定要从小剂量开始进行治疗，避免增加心肌缺血等风险。具体到该患者，可用1/8剂量的优甲乐(50 ug)进行替代治疗，服用1~2周后若无明显不适反应，可增至1/4片，再过两周，若还无不适反应，剂量继续加倍，并在此期间密切监测甲状腺功能，将TSH水平逐渐降至理想范围。对于老年患者，TSH目标值可适当放宽，控制在3~4 mlU/L之间亦可接受。

　　2、Q：桥本甲状腺炎，甲功三项正常，但是抗体TGAb（甲状腺球蛋白抗体）TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）明显升高的患者，尤其是年轻未育的女性要不要处理，如果处理的话用什么方法能降低这些抗体？

　　A：这类患者甲功正常而甲状腺自身抗体增高，往往可以明确诊断为自身免疫性甲状腺炎，临床较为常见的便是桥本甲状腺炎。由于这类疾病多见于女性，因此治疗需要分类讨论。

　　① 暂时不打算怀孕的患者，可进行试验性降抗体治疗，目前使用的药物不多，可以尝试进行补硒治疗。每天补充200μg左右的硒可以发挥较好的抗氧化作用，有助于改善患者体内的低硒状态，从而起到调节免疫的作用，可使部分患者抗体下降；另外，中草药黄芪有调节免疫的作用，临床上部分患者使用后可使甲状腺自身抗体水平下降，可以试用。

　　② 打算怀孕的患者，降抗体药物对孕妇的影响尚不清楚，不建议使用，应先进行甲状腺激素替代治疗，将TSH水平控制在理想范围内（< 2.5 mIU/L），避免发展成甲减，再考虑备孕。怀孕后应继续服用优甲乐等甲状腺激素类药物，将TSH控制在目标范围内。

　　3、Q：有的甲减患者服用优甲乐后出现心慌、手抖等不适反应，但是查甲状腺功能又是正常的，并没有药物过量引起的甲亢，出现这种情况怎么办？

　　A：这种情况提示该患者对甲状腺激素类药物非常敏感，甚至有可能存在β受体亢进，小剂量的优甲乐就可导致甲亢症状的出现，但是检查甲功发现T3、T4和TSH均正常。这类患者药物替代治疗仍然必须进行，但是有两种方法避免出现药物的不良反应：

　　① 改变用药方法，减量分次，如由原来的一天服用一片，改为早晨服用半片、睡前服用半片。

　　② 同时服用β受体阻断剂，如小剂量的心得安或倍他乐克，可抵消优甲乐的副作用而保持其治疗作用。使用这种方法的患者会逐渐出现对甲状腺激素类药物耐受，届时再停用β受体阻断剂即可。

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