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【每日一肌】

2015-11-27  kuroku
1、梨状肌解剖与体表投影

位置与结构

  • 位于小骨盆的后壁,呈三角形

  • 起自骶骨两侧部的盆面(S2~5骶椎体),骶前孔外侧的部分。

  • 肌纤维向外集中,经坐骨大孔出小骨盆至臀深部,绕过髋关节囊的后面,止于大转子尖端。

  • 在其止点处,肌腱与髋关节囊之间,有一不恒定的滑液囊,称为梨状肌囊。


功能

此肌收缩时,使大腿外旋并外展

外旋相关肌肉总结:臀大肌、髂腰肌和缝匠肌也有使大腿外旋的功能,但梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌和股方肌是主要的髋关节外旋肌,虽然起点各不相同,但均止于股骨大转子,其中又以梨状肌是最重要的髋关节外旋肌。


文字来源:孚真堂丁赵、脊近完美朱国苗


2、梨状肌上下孔

梨状肌,是人体臀后深处的一块肌筋性组织,起于骶骨前面,止于股骨大转子顶部。其行程跨越坐骨大孔时,留有上下两空隙,形成梨状肌上下孔。

上孔臀上动脉及臀上神经通过;

下孔有臀下动脉、臀下神经、坐骨神经、阴部神经、股后皮神经从其经过。

3、梨状肌综合征

什么是梨状肌综合征

梨状肌综合征是引起急慢性坐骨神经痛的常见疾病。一般认为,腓总神经高位分支,自梨状肌肌束间穿出或坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出。当梨状肌受到损伤,发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时,该肌间隙或该肌上,下孔变狭窄,挤压其间穿出的神经、血管,因此而出现的一系列临床症状和体症称为梨状肌损伤综合征。


常见症状与体格检查

1.坐骨神经受损症状 主要表现为干性受累的特征,即沿坐骨神经的放射痛及其所支配区的运动(股后、小腿前后以及足部诸肌群)、感觉(小腿外侧、足底和足前部)和反射(跟腱反射和跖反射)障碍等。病程较长者,可出现小腿肌萎缩甚至足下垂等症状。

2.特殊检查

①臀部触诊:急性损伤触诊时可有臀部肌紧张或痉挛,局部肿张;慢性期可有肌萎缩,或有轻度弥漫肿胀,梨状肌投影区可有明显深压痛,疼痛可放射至下肢或会阴部,局部有时还会触及弥慢性钝厚或痛性条索。行直肠检查或阴道检查,可发现梨状肌紧张或变粗、变硬。向骨盆壁加压,可引起典型的压痛。


②直腿抬高试验:在60度以内发现疼痛为阳性,超过60度后,疼痛反而减轻。因为损伤的梨状肌被拉长而处于紧张状态,加强了与坐骨神经的病理关系,所以疼痛明显;抬高超过60度以后,损伤的梨状肌不再被继续拉长,所以疼痛反而减轻。

③Freiberg试验:病人伸髋时,用力被动内旋髋关节,因梨状肌紧张出现坐骨神经痛为阳性。

④Thirle试验:内收、屈曲和内旋髋关节时,因可以拉紧梨状肌,致使疼痛加重,为阳性。

⑤Pace试验:病人坐位,双膝合拢后再分开,用力对抗术者双手向内的推挤(对抗力为髋的外展和外旋力),出现肌力弱、疼痛加重者为阳性。

⑥影像学检查:腰椎x线及cT检查均无异常发现。


4、梨状肌松解方法简介

因梨状肌处于臀部肌肉的深层,单纯推拿手法难以获效。针灸刺激量小,也难以获效。用针刀在梨状肌起始点针刺可获得较好疗效,但必须熟悉臀部的解剖结构,在梨状肌肌腱结合部以内及内1/3操作比较安全,肌腱结合部以外则应倍加小心,以免损伤梨状肌或臀部深层血管,至股骨大转子部就非常安全了。


梨状肌拉伸松解

治疗:

1. 让学生先在右臀部用滚法、按压法治疗,以放松臀部紧张的肌肉,并使臀部肌肉发热以适应后续的治疗。

2. 用拉伸臀大肌的方法连续拉伸两遍。令患者仰卧于治疗床,医生站于患者左侧面对患者,令患者右下肢屈髋屈膝至90度,并内旋髋关节至左侧到医生左腰部,令患者吸气呼气后逐渐缓慢拉伸,最后对抗收缩强化一下。

结束后诉有明显好转,但在挺腹抬臀时仍有疼痛,嘱隔天再来复诊。

3. 继续上述治疗,考虑到臀大肌拉伸手法可能对梨状肌拉伸不够彻底,遂于拉伸结束后令患者俯卧,屈膝90度,一手握拳置于梨状肌表面垂直向下持续按压,另用一手握其踝部外旋小腿以使其大腿被动内旋从而逐渐拉长梨状肌,反复3遍。

4. 实施梨状肌拨法,从右侧骶骨外缘至股骨大转子处,用拇指或掌根反复横向弹拨梨状肌,此时可感到梨状肌较治疗前已明显松软。

5. 令患者继续俯卧位屈膝90度,一手置于患者臀部以稳定骨盆,另一手握其踝部内旋小腿以使其大腿被动外旋从而使其梨状肌处于收缩状态,然后从该姿势开始缓慢将患者小腿逐渐外旋,令患者尽量外旋大腿进行对抗,使梨状肌从收缩状态逐渐被拉长。

治疗结束后患者痛感完全消除。

总结:文献中未查到专门的梨状肌拉伸方法,但临床实践发现,臀大肌拉伸对梨状肌同样有非常好的拉伸效果。但因本例患者梨状肌紧张极为严重,单纯模糊拉伸仍不足以完全解决问题,遂分别使梨状肌处于延长状态下施加一个外部的垂直按压力,可弥补单纯拉伸的不足,然后施以梨状肌的横向弹拨法,基本能比较好的松解紧张的梨状肌,如仍觉松解不够彻底,可使梨状肌处于收缩状态下逐渐延长该肌肉,即使梨状肌进行离心收缩,此种方法松解肌紧张效果最为彻底,但肌肉在离心收缩时最易发生损伤,应谨慎使用。

来源:脊近完美朱国苗

针刀松解梨状肌紧张

(1)定点:患者侧卧位,腱肢在下伸直,患肢在上屈曲,身体略向前倾斜,使患膝着床,于梨状肌体表投影区寻找深压痛点。

髂后上棘与尾骨尖连线中点的上、下l.5cm左右部位各选一点,它们与股骨大转子尖的连线组成的三角形区域,即为梨状肌在体表的投影区。


常见压痛点有以下四个:①髂后上棘与尾骨尖的连线中点;②该点与大转子尖部连线的中1/3段一点;③该连线的外l/3段一点;④梨状肌在大转子尖部的附着点。


(2)定向:用平刃针刀,刀口线应与坐骨神经的循行方向一致,针体与臀部平面垂直。


(3)操作:

①松解梨状肌的起点:在骶骨的外侧缘投影处梨状肌的位置,用平刃针刀刺人至骶骨外侧缘,再紧贴骶骨前面向骨面铲动松解梨状肌。起点处因梨状肌厚达2—2.5cm,故不易伤及神经。


②松解髂后上棘与尾骨尖的连线中点压痛处:针刀尖刺至骶骨背面时,探入其边缘,沿骨边缘继续向下刺入约0.5cm,达到梨状肌肌束,切断部分紧张的肌纤维。再将针体向外侧倾斜,刀刃紧贴骶骨内面刺入0.3cm左右,纵行疏通剥离。

③松解最常见的压痛点或治疗点:位于梨状肌中段(环跳穴处),多可触及到臀肌深部有条索状肿大硬物,压痛可向下肢放射,针刀刺入皮肤后,摸索进针。若患者有刺痛感,电击感,出现避让等反应时,可能是刀刃触及了神经、血管,应迅速将刀刃上提2—3cm,稍改变进针方向,继续进针刀,待针刀刀刃已达梨状肌病变部位时。


④梨状肌与髋关节囊接触部位粘连时,即可在梨状肌体表投影区的外l/3处有疼痛的部位进行针刀松解,针刀摸索进针。患者诉针下酸胀明显时,针刃多在关节囊部位,纵行疏通剥离,横行铲剥,出针。

⑤梨状肌止腱在大转子尖部附着处有压痛时,即在此进行针刀松解。针体垂直于大转子尖部骨面刺入,直达骨面,纵行疏通剥离,横行摆动针体。必要时,可调转刀口线方向,使刀口线与肌腱纤维方向垂直,切断部分肌腱。

术后,被动活动髋关节,使之内收、内旋几下。


来源:北京针刀医学研究院


5、梨状肌与足踝的关系


为什么臀部疼痛却被告知跟脚有关系?

梨状肌病因,梨状肌是一条很幼长的肌肉,连接荐骨 (Sacrum) 及股骨大转子 (Greater trochaneric of femur)。由于它的附着点位于大转子的后方,当它收缩时,会令股骨外旋。所以,当我们要做一些将股骨外旋的动作如八字脚时,梨状肌要收缩才能完成这个动作。


梨状肌对坐骨神经的影响性,取决于坐骨神经的路径。一些研究发现,大约有20%的人,他们的坐骨神经会穿过梨状肌。如果这类人的梨状肌受到过份牵拉,坐骨神经便会被挤压,引起坐骨神经痛。究竟有何因素会过份牵拉这条肌肉?

梨状肌是控制股骨外旋,所以,当股骨因某些原因而内旋的时候,梨状肌便会被牵拉,形成梨状肌综合症,引发坐骨神经的毛病。扁平足是一大原凶。如果足部于步行时,距下关节过度旋前,会带动胫骨 (小腿骨) 内旋。由于胫骨连接着股骨 (大腿骨),胫骨内旋便会导致股骨内旋,从而引发梨状肌综合症。


如何治疗梨状肌综合征?

梨状肌综合症的治疗方针在于减低股骨内旋。患有扁平足,步行良久便引发坐骨神经毛病,可以订制矫正鞋垫,减低足部的过度旋前,减轻梨状肌的牵拉。


矫正前 矫正后


当然,适当的坐姿绝不可缺少。应尽量避免跪坐,另外,还可以接受物理治疗,通过冲击波治疗改善疼痛症状,或透过低频电流及梨状肌的伸展运动,尽量令梨状肌放松。


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