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侯凡凡院士
11 月 19 日上午 11:30 ～ 12:00 一层 1+2 号展厅
同型半胱氨酸（ Hcy ）是蛋氨酸和叶酸循环的中间产物。叶酸缺乏或 Hcy 代谢障碍导致的 Hcy 蓄积（同型半胱氨酸血症）被认为是导致心脑血管损伤的危险因 素 。 中 国 人 群 由 于 摄 入 不 足 、MTHFR677TT 基因型比例较高和未接受谷物中强化补充等原因，叶酸缺乏的比例（ 20% ~60% ）远高 于 欧 美 人 群（ 0.06% ），同 型 半 胱 氨 酸 血 症（ ≥16μmol/L ）的患病率高达7%~28% 。据统计，我国成人高血压中 75% 伴有血同型半胱氨酸升高（≥10 μmol/L ），被称之为H 型高血压。
我们以往的荟萃分析表明，在没有接受强化补充叶酸的地区，叶酸治疗能显著降低脑卒中的发生率，并能降低晚期慢性肾脏病患者心血管病事件。但在已接受强化补充叶酸的国家，叶酸治疗未能有效降低晚期慢性肾脏病患者心脑血管事件和进入透析的风险。相对于安慰剂治疗，补充中高剂量的 B 族维生素和叶酸甚至增加糖尿病肾病患者心血管事件和肾功能减退的风险。
中国属于未接受强化补充叶酸的国家，高血压是殃及我国 2.6 亿人口的重大慢性病，为了明确在依那普利治疗基础上补充叶酸能否进一步降低中国成人高血压患者首次发生脑卒中的风险，我们在 20702 例无脑卒中和心梗病史的社区高血压人群中进行了一项前瞻性、双盲、多社区中心、随机对照研究— —中国脑卒中一级预防研究（CSPPT ）。受试者按MTHFR 的三个基因型随机分为两个治疗组，分别接受依那普利（ 10 mg/d ）加叶酸（ 0.8 mg/d ）或单独依那普利（ 10 mg/d ）治疗，平均随访时间 4.5 年。结果表明，补充叶酸使主要终点（首发脑卒中）的发生风险降低了 21% ，叶酸治疗同时显著降低了缺血性脑卒中和心脑血管事件的复合终点（脑卒中、心梗和心源性死亡）的发生风险。治疗获益在基线叶酸水平较低者更为显著。上述结果表明，补充叶酸加依那普利治疗能有效降低中国高血压患者首发脑卒中的风险。
为了评价补充叶酸能否延缓高血压患者、尤其是合并肾脏损伤者肾功能的减退，我们进一步利用 CSPPT 队列完成了CSPPT- 慢性肾脏病（ CKD ）研究。该研究的主要终点事件是血清肌酐值增高≥50% 或进入透析，次要终点包括（ 1 ）肾功能快速下降（每年下降＞ 5 ml/min ）；（ 2 ）估计肾小球滤过率（ eGFR ）平均年下降率；以及（ 3 ）主要终点事件或死亡。研究共纳入 13302 例基线 eGFR ＞ 30 ml/ （ min·1.73m 2 ）并接受了上述终点指标评估的患者，其中 1474 例基线已合并肾损害。结果显示，在整体研究人群中，主要终点事件的发生率为 2.9% ，联合组的发生风险低于依那普利组 [ 比值比（ OR ）为 0.80 ，95% 可信区间（ CI ）为 0.64~1.00] 。同时，联合组 eGFR 平均年下降率显著小于依那普利组。在基线已合并肾损害的人群中，主要终点事件的发生率为 5.0% 。联合组的主要终点（ OR 为 0.37 ， 95%CI 为0.21~0.66 ）、肾功能快速下降（ OR 为 0.67 ，95%CI 为 0.47~0.96 ）和复 合 终 点 事 件（ OR 为 0.60 ， 95%CI 为 0.41~0.88 ）的发生风险以及 eGFR平均年下降率（ 0.96% 对1.74% ）均显著低于依那普利治疗组。研究结果表明，叶酸治疗可延缓高血压患者肾功能的减退，其肾脏保护作用在合并肾损害的患者中更为明显。
上述研究为针对中国社区人群特点防治高血压的靶器官损伤提供了重要的循证医学证据。
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