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当归芍药散的证治规律研究 当归芍药散载于《金匮要略》妇人篇中，妇人妊娠病篇主治“ 妇人怀妊， 腹中痛” ，妇人杂病篇主治“ 妇人腹中诸疾痛” ，方用当归( 三两) 、芍药( 一 斤) 、川芎( 半斤，一作三两) 、茯苓( 四两) 、白术( 四两) 、泽泻( 半斤) 。上六味杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。本方后世又名当归芍药汤( 《证治准绳· 卷之四》)、当归茯苓散(《普济方· 卷三三九》)。 一、当归芍药散的证治、组方、功用研究 ㈠主治证 当归芍药散《金匮要略》主治腹中疞痛、腹中诸疾痛，对两种病证，历代 注家有一些争议。前者主要集中在“ 疞痛” 的含义及痛的发生原因上，后者则 体现在对“ 诸疾” 的理解上。 ⑴对“ 疞痛” 认识 疞痛的含义 一是认为“ 疞痛” 指疼痛绵绵不止，程度轻微。 如陈修园指出：“ 疞痛者，微痛而绵绵也” (《女科要旨· 卷二》)。沈目南 也说：“ 疞痛者，乃绵绵痛而不止也。” (《沈注金匮要略· 卷二十一》) 二是认为“ 疞痛” 为腹中绞痛，病情较急。如吴仪洛指出：“ 腹中疞痛，音鸠，又音绞，急痛也。” (《成方切用卷十下》)尤在泾也持此论，《金匮要略心典· 卷下》：“ 说文，疞音绞，腹中急也。” ⑵痛的病机 一是木克脾土，湿盛血滞。 如赵以德认为：“ 脾土为木邪所克，谷气不举，其湿化淫，下流以塞，搏阴血而痛也。” ( 《金匮方论衍义· 卷下》) 朱光被作了进一步详细的解释；“ 胎阻气分，则土郁而生湿；湿滞血分，则木郁而生风。风湿相搏，肝脾不和，故腹中绵绵作痛。” ( 《金匮要略正义· 卷下》) 二是脾病及肝，气血郁滞。 沈目南认为此痛乃因妊娠土弱木强、气血不和，“ 此木取土气为病也。凡属胎前之病，皆因胎处其中，而癊胎之脏受邪为病也。盖镇摄胞胎统运气血，咸赖於脾；因其脾胃癊胎不暇，气血不能分济诸脏，故木气自强反来讨气於土， 土弱气滞，以致胞宫气血不舒所以腹中疞痛。” (《沈注金匮要略· 卷二十一》) 三是湿盛脾郁。 如徐彬所论：“ 正气不足。使阴得乘阳，而水气胜土，脾郁不伸，郁而求 伸，土气不调，则痛绵绵矣。” ( 《金匮要略论注· 卷二十》) 陈修园也认为：“ 脾 虚反受水凌，郁欲求伸而不得，故绵绵作痛。” ( 《女科要旨· 卷二》) 四是气血不足。 《金匮方歌括卷六》云：“ 怀妊腹痛，多属血虚” 。《评注产科心法· 上集》也指出，仲景当归芍药散“ 益气血也” 。魏荔彤认为本症即使有郁滞，也是气虚不足导致，其云：“ 妇人妊娠腹中痛，血气虚阻。” ( 《金匮要略方论本义· 卷下》) 五是血虚湿停。 《金匮要略心典· 卷下》云：“ 血不足，而水反侵之也” 。高学山提出血虚 因燥留饮的病机，“ 此胞胎吸血以自养，血不足而因燥留饮，且以水气应胞胎 之候也。血不足则腹中之络脉急痛，因燥留饮，而且以水气应胞胎，则胎中之络脉格痛。” ( 《高注金匮要略· 妇人妊娠病脉证治第二十》) 六是中寒水湿。 《金匮要略述义· 卷下》云：“ 妊娠之常，饮水动易停潴留，是以内寒腹痛。” ⑶对“ 诸疾痛” 的认识 一是错简说． 吴谦等将其置于错简条文之列而存疑待考，其原因是：“ 诸疾腹痛，谓妇人腹中诸种疾痛也。既日诸疾痛，则寒热虚实气食等邪，皆令腹痛，岂能以此一方概治诸疾痛耶?……必是错简。” ( 《订正仲景全书金匮要略注· 卷六》) 二是加减论治说。 《女科要旨· 卷四》指出，诸疾痛乃指“ 寒、热、虚、实、气、食等邪”所致腹痛，用当归芍药散，“ 谓可以就此方为加减，非真以此方而统治之也。” 三是气郁血凝说。 《金匮方歌括· 卷六》指出：“ 妇人腹中诸疾痛者，不外气郁血凝带下等症。用当归芍药散者，以肝为血海，遂其性而畅达之也。” 四是肝郁脾虚说。 《金匮玉函经二注· 卷二十二》：“ 此腹痛者。由中气脾土不能升，阴阳二气乖离，肝木乘克而作痛。故用是汤补中伐木，通行阴阳也。” 五是血虚水停。 高学山云：“ 妇人腹中诸疾痛，惟真阴亏损，而留连外水二者而已。盖真 阴虚，则内络急痛，外水积，则内络窒痛。” ( 《高注金匮要略· 妇人杂病脉证 治第二十二》) 1．2方义功效 一是调肝健脾理血祛湿。 赵以德认为本方以芍药为主，重在调肝养血，其日：“ 用芍药数倍多于他 药，以泻肝木，利阴塞；更与芎、归补血止痛，而又佐以茯苓等收其湿邪，以 降于小便也；白术益脾燥湿，茯苓、泽泻行其所积．从小便出之。” ( 《金匮方 论衍义· 卷下》) 陶保荪更明确指出：“ 此方君以芍药，敛木火以调肝血，佐用 宣滞补血的芎、归，以复调达之功。臣用白术，化土湿以健脾气，佐以行水化 气的苓、泽，以复健运之用，使气血旺、肝脾和，自然痛止胎安。症简方明， 主要都从肝脾气血两面着力。” ( 《金匮要略易解》) 李彬认为本方主治水湿停渍，故当以白术等健脾祛湿为主，芍药用以敛阴 止痛，云：“ 用白术健脾燥湿，茯苓、泽泻利水散瘀，当归、芎窘养血行气， 芍药独多用者，以其敛阴气而安脾经，为血虚腹痛者所必需也” 。( 《金匮要略 广注· 卷下· 妇人妊娠病脉证治第二十》) 沈目南认为此证原因土弱所致，故 以白术健脾补虚为主药，“ 芍药芎归，宣和胞宫气血，兼疏土中之木，白术健 脾，生化营卫，以济诸脏之虚，苓泽导渗士虚不输之湿，俾木土相和，胞富气 血流利，则痛止而胎自安矣。” ( 《沈注金匮要略-卷二十一· 妇人妊娠》) 此外，徐彬未明确指出何者为主药，认为本方健脾养血并重，“ 归芍养血， 苓术扶脾，泽泻泻其有余之旧水，芎畅其欲遂之血气。” ( 《金匮要略论注· 卷 二十-妇人妊娠病脉证治第二十》) 二是养血祛湿调中止痛。 持此论者，以当归芍药散润燥并用，其目的在于调理中气以止痛。如《金 匮方歌括· 卷六》：“ 归、芎、芍药滋之，土过湿亦不生物，故以苓、术、泽泻 渗之，燥湿得宜，则中气治而血自生，其痛自止” 。黄树曾也认为：“ 茯苓泽泻 协术以渗其湿，归芎芍药则任润燥之劳，燥湿得宜，则中气治而血自生，痛自 止矣。” (《金匮要略释义》) 三是补血祛湿。 《高注金匮要略》明确指出当归芍药散，“ 能补血行饮” 。尤在泾云：“ 血 不足而水侵，则胎失其所养，而反复得其所害矣，腹中能无痛乎。芎、归、 芍药益血之虚，苓、术、泽泻除水之气。” ( 《金匮要略心典· 卷下》) 四是祛湿养血散寒。 《金匮要略述义· 卷下》云：“ 妊娠之常。饮水动易停潴留，是以内寒腹 痛 痛，此方利水散寒，使胎气盛实。芎归二味，不特养血，亦能散寒止痛，古方 往往见之，此方所用或此义也。先兄亦日：此方芍药多用，取之缓其痛，与小 建中汤同趣” 。中寒腹痛仲景有当归生姜羊肉汤，即使有水气本方也当用生姜 散寒行水，丹波以芎归二味为散寒之品，似有不妥。 首先关于疞痛，有绵绵而痛与绞痛两种认识。二者一缓一急，截然相反，因此有必要加以分析。 认为绵绵而痛者主要来自症状的分析。如徐彬：“ 疞痛者，绵绵而痛，不若寒疝之绞痛，血气之刺痛也” ( 《金匮要略论注· 卷二十· 妇人妊娠病脉证治第二十》)，主要通过与绞痛、刺痛的区别而得出此结论。疞痛这一症状于《金匮要略》中除当归芍药散之外，尚见于当归生姜羊肉汤证中，今人丁光迪指出：“ 从本方( 当归生姜羊肉汤) 的药效和临证体验来说。这种腹痛是一种拘急不舒的绵绵作痛，而且痛无休止，得按或温熨则较减” 。但当归生姜羊肉汤又“ 并治腹中寒疝” ，另外，尤在泾一语揭示上两方的区别，即前者“ 血虚而湿扰于内” 、“ 后者血虚而寒动于中，因此可见，疞痛也没有证候的对应性。由此可知，仅以药效和症状分析得出痛为绵绵而痛不妥。认为绞痛者主要由对“ 药” 的考据得来，如尤在泾以《说文》为依据对其字音字义的解释。今入罗元恺云：“ 疞，说文作傈，……腹中急痛也” 。结合后人对本方主治的发挥下痢腹痛、心下急痛来看，此说可从。 其次，关于本方的组方和主治证病机。当归芍药散由当归、芍药、茯苓、泽泻、川芎、白术组成。本方6味药可分为2组，一是当归、芍药、川芎为血分药，有和血舒肝的功用：一是茯苓、白术、泽泻为气分药，有健脾运湿的功用。全方共奏养血舒肝，健脾行水的功效。故注家多以肝脾不和、湿盛血虚立论，认为本方调肝健脾、理血祛湿，这是较为全面的一种说法。其主要争论点在本证以肝郁、脾虚、血虚、湿盛以何者为主，治疗是以调肝健脾为主，还是理血祛湿为主。由此也引发了对方中主药认定的差异。如赵以德认为脾为木病，方中以芍药为主；沈目南则认为此为妊娠之际土弱使木强，故强调白术健脾以济 诸脏之虚的作用。此外以本方补血者，还认为方中以当归为主药。 从本方组成看，方中芍药用量最大。仲景于妊娠诸方如当归散、芎归胶艾汤均用芍药，多取其与当归配伍理血养胎。方中泽泻用量次之，也可见是以祛湿为主。由此可知，本方功用当以理血祛湿为主。如以量多者为君，似以芍药为主药无疑，但问题是，本方何以当归冠首，名为当归芍药散。黄树曾云：“ 此方当以芍药为君，乃冠当归於芍药之上者，以妊娠首重养血和血行血，惟当归有此能也。当归长於养血行血，芍药善能破阴结，止腹中痛。……而妇人以血为主。血分之病较多，故妇人腹中诸疾痛，亦主以当归芍药散也” ( 《金匮要略释义》) 。张锡纯更指出：当归“ 能缓肝木之急，故《金匮》当归芍药散，治妇人腹中诸疼痛” ( 《医学衷中参西录· 当归解》) 。《济阴纲目· 卷之八》还指出：“ 产后忌芍药，而此方兼治，且以为君，愚谓产后惟去血过多者可用，若恶露不行作痛者，不可用也” 。需要说明的是，该书当归芍药散明载“ 白芍药( 炒四两) ” ，则此处所论芍药是炒自芍无疑。由此可见，治疗妇人腹中痛，芍药虽有止痛之能，当归实有治本之功，且芍药于“ 恶露不行” 者不利。因此，本方应以当归为君理血止痛，芍药舒肝止痛、泽泻利水祛湿为臣，川芎行气活血、白术茯苓健脾化湿为佐使之品。 结合诸家对疞痛的认识及本方方义，则仲景谓其治疗“ 腹中诸疾痛” 也不言而喻：一是指多种疼痛表现，二是黄树曾所谓“ 妇人以血为主，血分之病较多” ，凡血分不和而致腹痛皆可用本方加减。 第三，对本方适用证的探讨。从上论可知，当归芍药散可用于绵绵疼痛、绞痛等各种腹痛证，故仲景以“ 诸疾痛” 概括之。陆渊雷认为：“ 本方所主为痛，然所致痛之故甚多，则本方之证仍不具也” 。他指出：方中多用芍药，而痛之高即僳字，训为腹中急，则知其证为挛急而痛，又用苓术泽泻，则知有小便不利，或水气之变，然其适应证甚宽泛，未能确指为何种病也” 。陆氏以挛急而痛、小便不利为本方适用证，但他认为仍不尽合。因此，引用日人对本证的研究作为参考。其中《青州医谈》描述了本方证的腹侯“ 脐旁拘挛，痛，推右则移于左，推左则移于右，其痛在心下，或彻于背之七八椎” 。认为当归芍药散最适用于“ 面色萎黄，腹中如有物而非块，又如包物之状，若是者用之奇效，要是因血滞而水亦滞者也” 。《方函口诀》从方证对比的角度出发，认为“ 建中汤证而兼有水气者，迫遥散证而帝痛者，皆可用之” 。近入岳美中指出：“ 此方之证，腹中挛急而痛，或上迫心下及胸，或小便有不利，痛时或不能俯仰…。以上皆可在临证使用时参考。 另外，若本方用量不以仲景旧制，则主治也有差异，如后世《三因方》等治疗产后血晕内虚，气乏崩中，或去血过多，眩晕虚乏，此与方中芍药、泽泻 的用量相对减少，当归、白术用量相对增加不无关系。 当归芍药散治疗慢性盆腔炎的证治规律研究 主要症状及辨证 症状主要包括：①下腹、腰骶疼痛，腹痛部位集中表现在两侧少腹或左侧，其性质可表现为酸痛坠胀，或隐隐作痛，或有轻度压痛，疼痛常于月经前后、劳累、性交后加重，或矢气则舒；②带下量多，通常表现为色白，也可呈现色黄味臭；月经失调，包括经期紊乱、痛经、经量多等；⑧大小便困难，或小便短少涩痛，大便秘：④伴有疲乏、低热、头晕昏重、轻度浮肿等症状；⑤舌质偏红，苔薄白或薄黄而腻，脉弦滑、或兼缓、数。 中医辨证：以湿热互结、气滞血瘀型为主：此外尚可能兼有有肝脾不和、 脾虚血亏、热毒，水湿、寒凝。 加减 ①清热解毒：红藤、公英、败酱草、大黄、连翘、蛇舌草、银花藤、黄柏。②活血化瘀：牛膝、赤芍、莪术、益母草、鸡血藤；三棱、丹皮、桃仁、路路通、穿山甲、山楂。③行气止痛：元胡、川楝子、乌药、枳实、厚朴、枳壳。④祛湿：薏苡仁、苍术、扁豆；萆薜：白茅根。⑤疏肝解郁：柴胡、香附、⑥软坚散结：牡蛎、海藻、夏枯草：⑦收涩：乌贼骨、⑧温阳健脾：熟附子、甘草。⑨补肾强腰：续断。 针对症状的药物加减法：①腹痛甚者，酌加川楝子、元胡、乌药；少腹冷痛者，酌加干姜、小茴香。②腰骶酸困者，酌加寄生、巴戟天：腰痛重者，酌加川断、杜仲、牛膝。③盆腔包块明显者，酌加三棱、莪术、路路通、穿山甲、夏枯草；腹股沟淋巴结肿大者，酌加玄参、贝母、元胡、香附。④发热而带黄量多、有异味者，酌加秦皮、败酱草、土茯苓、金银花。⑤外阴瘙痒者，酌加地肤子、苦参。⑥自带量多者，加苍术；⑦痛经者，酌加桃仁、琥珀；闭经者，酌加怀牛膝、泽兰：⑧恶心呕吐 者，酌加半夏、生姜；纳呆者，酌加神曲、山楂。 针对证候的药物加减法：①气滞血瘀者，酌加桃仁、丹参、三棱、莪 术、香附、红花、延胡索。②湿热之象明显者，酌加土茯苓、蒲公英、虎杖、 败酱草、白花蛇舌草。③寒湿之象较著者，酌加细辛、独活、附子、补骨脂、 小茴香、肉桂、炮姜、吴茱萸。④气虚者，加党参、黄芪。 中医证候诊断及症状 ( 1) 湿热为主：主症：下腹胀痛，腰骶疼痛，带下量多，色黄味臭。次症：低热起伏，神疲乏力，月经量多或经期延长，或阴道不规则出血，经期腹痛，小便黄，大便干或溏而不爽。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。 ( 2) 气滞血瘀为主：主症：下腹胀痛或刺痛，痛处固定，腰骶胀痛，经行 腹痛加重。次症：月经量多或经期延长，经色暗红，有血块，胸胁或乳房胀痛，白带量多色白或黄。舌质暗红，或见瘀斑，脉弦涩。 ( 3) 寒湿为主：主症：下腹胀痛有冷感，腰骶胀痛或冷痛不适，带下量多， 带下量多，色白质稀。次症：形寒肢冷，经行腹痛加重，或见月经延后，量少，色紫暗，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑或弦紧。 外用地肤子、蛇床子、苦参、 蒲公英、黄柏、泽泻、龙胆草、栀子等各8克熏洗，每日1次。疗程：三十天为一个疗程，共治疗两个疗程。 |
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