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8 小陷胸汤案 朱某，男，47岁。胸痛反复发作3周，灼痛嘈杂，得食则缓，脘痞胀满，咳嗽咯痰，口干苦，心烦头昏，大便于结，舌黯红，边有瘀点，苔黄腻，脉滑。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6导联ST段水平压低0.1～0.2mV。冠脉造影示右冠脉远段狭窄80％，空腹血糖8.3mmol/L。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹，心痛。治法：辛开苦降，清热逐痰。方予小陷胸汤：瓜蒌30g，法半夏20g，黄连10g。服上方1周后胸痛、脘痞胀满、心肌酶恢复正常，心电图ST段下移明显改善。 按伤寒论谓：小结脚病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。胸中结邪，结胸较轻者，为小结胸。其证正在心下，按之则病。本例热与痰结，阻滞心下，故见胸满瘸，灼热嘈杂，咯痰，口干，便秘结，故用小陷胸汤辛开苦降，清热逐痰治之，方中黄连苦寒清热。半夏之辛，辛温祛痰；瓜萎之润，化痰散结；以半夏之辛散之；黄连之苦泻之；瓜萎之苦润涤之。有辛开苦降、清热化痰之功效，痰热清，气机畅，划胸痹痛自解。 9 炙甘草汤案 陈某，男，56岁。心悸反复发作1周，并见胸闷，气短，少气懒言，神疲乏力，舌淡红，苔薄白，脉弱、代。心电图示频发室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段下移0.1～0。2mV，冠脉造影，三支病变，狭窄60％～80％。西医诊断：冠心病，不稳定心绞痛频发室性早搏。中医诊断：胸痹，心痛，心悸，心气亏虚。治法：养心益气。方予炙甘草汤：炙甘草60g，红参208，桂枝30g，生地120s，麦冬30g，炒枣仁30g，阿胶30g，生姜20g，大枣20枚。服上方3日后气短胸痛减轻，10日后症状基本缓解。心电图ST段下移明显改善。 按《伤寒论》谓：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。本例心悸、气短、胸闷、脉弱、代，属中医心气亏虚。心功能受损，耗伤心气血，故用养心益气之炙甘草汤治之。方中炙甘草、人参、桂枝、干姜温阳益气，生地、麦冬、阿胶、枣仁滋阴补血，从阴中求阳，从阳中求阴，使阴得阳升而泉源不竭，阳得阴助而生化无穷，使气血双补，阴阳双调，而心悸、脉代之症愈。心气不足则补之，补可以去弱，人参甘草大枣之甘，以补不足之气，桂枝生姜之辛，以益正气，麻仁、阿胶、麦门冬、地黄之甘，润经益血，复脉通心，气血足，心脉通，故心悸得解。 10 黄连阿胶汤案 余某，女，59岁。发作性胸闷痛6年余，加重5周，心悸，失眠多梦，面色潮红，手足心热，盗汗，口干咽燥，头晕，腰膝酸软，尿黄，大便干结，舌红有瘀点，苔薄白，脉纽数。服消心痛、阿斯匹林不能缓解。心电图阵发性窦性心动过速。V1～V6ST段下移0.15～0.2mV。冠脉造影，三支病变，狭窄70％～90％。糖耐量试验2h血糖11.8mmol/L。诊断：冠心病，心绞痛，2型糖尿病。心肾阴虚，阴虚阳亢。治法：滋阴泻热。方予黄连阿胶汤：黄连10g，白芍15g，阿胶10g，黄芩10g,鸡蛋黄1个。服上方2周胸闷痛、心悸减轻。服药1周后，口干咽燥已平，心电图示：阵发性赛性心动过速，ST段下移明显改善。 按 本例见胸闷痛，心悸烦躁，失眠，面潮红，手足心热，口干咽燥，为少阴热化，心肾阴虚，阴虚阳亢。伤寒论谓：“少阴瘸，得之二三日以上．心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。邪入少阴心肾，邪从热化，邪热耗伤阴液，阴液不足故见心悸、失眠、手足心热，口干咽燥。然阴经邪热，亦能燔灼心神，使之烦闷搅乱而不得卧者。肾有真阴，亦有真阳作配。又增外入之阳邪。是一水不能胜二火。故使热邪内郁而心烦不得卧。致手足两少阴俱受病。因此，用黄连阿胶汤治之，以泻心之烦热，益肾脏之真阴。心中烦不得卧，为热气内动，尽入血中。故用黄连、黄芩之苦，合阿胶、芍药、鸡子黄之甘，并入血中，以生阴气，而除邪热。所谓阳有余，以苦除之，阴不足，以甘补之谓。黄连苦寒，泻心之烦热，而又以黄芩佐之。芍药收阴敛气，鸡子黄气味俱厚，阴中之阴，故能补阴酴热。阿胶能制热而走阴血，为滋养阴气之上品，协四味而成荆，以滋阴水之源，而为补救少阴之法也。用芩连苦寒泄热，以制阳之浮越。用白芍、阿胶、鸡子黄甘酸滋润，以滋阴养营，便阴阳相交，热去阴复，心神得安，则病愈。 11 人参汤案 苏某，男，67岁。发作性胸闷痛8年余，近1周胸痛阵作，心悸，胸闷气短，头痛发热，少气懒言，神疲，膝软乏力。汗出，面色苍白，颜面虚浮，神疲乏力，腹胀便溏，畏寒肢冷，夜尿频，舌淡胖，或紫黯，脉沉微。心电图：V1～V6导联ST段下移0.1～0.2mV。冠脉造影，前降支近端狭窄狭窄70％。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹、心痛，脾胃阳虚。治法：温阳健脾。方予人参汤：制附片15g，红参10g，桂枝10g，白术15g，炙甘草10g。服上方2周后气短胸痛减轻。服药3周后症状基本缓解。心电图ST段下移明显改善。 按 阳之动，始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡。若胃阳虚，即中气失宰，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功。犹如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五脏凌夺，诸症所由来也。仲景曰：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之”。脚痹如属湿痰痹阻胸阳则用枳实薤白桂枝汤治之。本例见胸痛阵作，心悸，胸闷气短为脾胃阳虚所致。故用温阳健脾，人参汤治之。方中参、术、炙草，甘温以补中，干姜辛以守中，脾肾阳虚水寒互胜，即当脾肾双温，附子命门火，土母温矣。人参温中健脾，大补元气，干姜、白术、炙甘草健脾温阳散寒，用于脾胃阳虚证之冠心病。故效。 12 桂附地黄丸案 余某，男，63岁。胸痛反复9年，加重3天，心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联ST段下移0.1～0.2mV。冠脉造影，三支病变，狭窄60％～80％。空腹血糖7.9mmol/L。症见胸痛、胸闷如窒痛引肩背，喘促心悸，少气懒言，疲倦乏力，腰痛，畏寒肢冷，夜尿频，舌淡胖。脉沉微。西医诊断： 病3级，2型糖尿病，冠心病、不稳定型心绞痛。中医诊断：胸痹，心痛，消渴，肾阳亏虚。治法：水火兼补，滋阴温肾，壮水之主，益火之源。方予桂附地黄丸：熟地黄20g，山药20g，山茱萸20g，牡丹皮15g，白茯苓15g，泽泻15g，肉桂10g，附子10g。服上方1周胸痛减轻。服药7周后心电图ST段下移明显改善。 按 本侧气短胸瘸，腰痛，畏寒肢冷，夜尿频，舌淡胖，属中医肾气亏虚。肾具水火之用，命门火衰则，真火熄而盛夏不热。金匮瞥气丸方中：熟地、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、山茱萸皆濡温之品，所以能壮水之主；肉桂、附子辛润之物，能干水中补火，所以能益火之原。水火得其养，则肾气复。命门之火，乃水中之阳。水体本静，而川流不患者，气之动，火之用也，熟地滋阴补肾，益血生精；山茱萸养肝补肾，涩精秘气；牡丹泻君相之伏火，凉血退蒸，能入肾，泻阴火，退无汗之骨蒸；山药清虚热干肺脾，补脾固肾能涩精；茯苓渗脾中湿热。而通肾交心；泽泻泻膀胱水邪，水火兼补，不寒不燥，至平淡，用于冠心病、糖尿病至神奇也。 13 小承气汤案 黄某，男，64岁。近3年来胸痛阵作，近2周胸痛活动时加重，胃脘灼痛暗杂，得食则缓，脘痞胀满，多食多饮，消谷善饥，面色红润，口干苦，心烦头昏，大便干结，舌黯红，边有瘀点，苔黄腻，脉滑。BP 170/105mmHg，空腹血糖9.4mmol/L，心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6导联ST段水平压低0.1～0.2mV。冠脉造影，前降支中段狭窄，狭窄75％。西医诊断：高血压2级，2型糖尿病，冠心病，心绞痛。中医诊断：胸痹，心痛，消渴，胃腑蕴热。治法：清胃泻火。方予小承气汤加减：大黄10g，枳实10g，法半夏20g，陈皮10g，厚朴10g，川芎20g，当归10g。服上方1周后胸痛，脘痞胀满，多食多饮减轻。 按胃为水谷之海，荣卫之源，水谷会聚于胃，变化询为荣卫，邪气入于胃，胃中气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，是正气不得舒顺。通可去滞，泄可去邪，塞而不利，闭而不通，以汤荡涤，使塞者利而闭者通，正气得以舒顺，属胃腑蕴热用小承气汤清胃泻火。方中枳实苦寒，内经谓：下之以苦，溃坚破结，则以苦寒为之主，是以枳实为君。厚朴味苦温，燥淫于内，治以苦温，泄满除燥，则以苦温为辅，是以厚朴为臣。《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之，热气内胜，耗伤津液肠胃热燥。苦寒之物。因此以荡涤燥热，故以大黄为使，是以大黄下之。胃热得去，郁滞得通，气机畅顺则病愈。 14 抵当汤案 蔡某，男，47岁。近3年胸痛间作，心悸不宁．大便干结。舌质黯，边有瘀点，脉沉细。BP 160/95mmHg，糖耐量试验2h血糖13.5mmol/L。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6导联ST段水平压低0.1～0.2mV。西医诊断：高血压2级，2型糖尿病，冠心病，心绞痛。中医诊断：胸痹，心痛，消渴。气滞血瘀，热瘀互结。治法：行气活血，化瘀泄热。方予抵当汤：炒大黄10g，水蛭15g，虻虫10g，桃仁15g。服上方1周后气短胸痛减轻。服药3周后症状基本缓解，心电图ST段下移明显改善。 按《伤寒论》曰：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”“病人无表里证，发热七、八日，脉浮数者，自可下之，假令巴下，脉数不解，合热则消谷善饥，至五六日不大便者，有瘀血。宜抵当汤。”人之所有者。气与血也。气为阳气，流而不行者则易散，以阳病易治故也。血为阴血，蓄而不行者则难散，以阴病难治故也。血蓄于下，非大毒峻剂，则不能抿当其甚邪。故治蓄血日抵当汤。本病阴阳失调，气机不高，瘀结血分。本方为下焦蓄血，瘀热互结之重症而设。方中水蛭、蛀虫为逐瘀破血之猛药，桃仁、红花活血通络、祛瘀推新，本例瘀血与热结下焦膀胱，故用本方治愈。抿当汤方中，水蛭味成苦微寒。内经谓，成胜血，血蓄于下，胜血者。必以成为主，故以水蛭为君。虻虫味苦微寒，苦走血，血结不行，破血者必以苦为助，是以虻虫为臣。桃仁味苦甘平，肝者血之源，血聚则肝气燥，肝苦急，急食甘以缓之，散血缓急，是以桃仁为佐。大黄味苦寒，湿气在下，以苦泄之，血亦湿类也，荡血通热，是以大黄为使。四物相合病与药对，药与病宜，虽药性苛，毒重，亦获全济。 15 当归四逆汤案 吴某，男，71岁。发作性胸闷痛2年余，胸痛反复发作4周，胸痛如绞，感寒发痛作，甚则胸背彻痛，气短，面色苍白，肢厥冷畏寒胸闷，出冷汗，舌淡胖，紫黯，舌苔白，脉沉迟。心电图：V1～V6导联ST段下移0.1～0.2mV。冠脉造影示右冠脉远段狭窄80％。西医诊断：冠心病，心绞痛。中医诊断：胸痹，心痛，阳气虚弱，脉络瘀阻。治法：温经通脉。方予当归四逆汤加减：当归30g，桂枝30g，细辛15g，大枣8枚，芍药15g，通草10g，炙甘草15g，蜀椒10g。守上方10天气短胸痛减轻。再服4周后症状基本缓解。用此方内服9周后心电图ST段下移明显改善。 按本例为阳气虚弱，脉络瘀阻。故见胸背彻痛、气短、面色苍白、肢厥冷、畏寒、胸闷、出冷汗、舌淡胖、紫黯、舌苔白、脉沉迟。证属寒凝心脉。宜温阳活血，通脉治之。伤寒论曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。脉细欲绝为血虚不能温于四末，并不能荣于脉中。脉为血之府，而阳为阴之先。故欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。方用当归、芍药之润以滋之。甘草、大枣之甘以养之。桂枝、细辛之温以行之。通草入经通脉，以续其绝而止其厥。阳气回寒气散，经脉得通故病愈。 高血压 |
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