当代名中医冠心病之论治3

憩苑 2016-04-02

展开全文

乔保钧图本治肾以通为补知常达变

从本论治，肾为本中之本

心绞痛属本虚标实之证，气滞血瘀，痰浊寒凝而致心血痹阻，发为心痛为其标实。心、脾、胃三脏亏虚，气血阴阳失调，为其发病的根本原因，故谓其本虚。乔氏认为三脏之虚又本于肾虚，何以言之？盖肾为水火之宅，内藏真阴，“五脏之阴非此不能滋”，心血靠肾精化生而补充；又内寄元阳，为一身阳气之源，生命活力的根本，故前贤云“五脏之阳，非此不能发”。肾阳隆盛，则心阳振奋，鼓动有力，血流畅行，脾得温煦，水谷之精微可化为气血，布散周身。若年老肾衰，肾阳不能蒸腾，或心阳随之而衰，气血变逆，久而气滞血瘀；或脾土失温，水谷精微不能生化、布散，气血化源不足，盈亏血少，脉道不充，血不畅行，皆可发为心痛。

从各地统计心绞痛好发年龄的资料来看：大都在40岁以上，女性患者，在更年期以后发病率显著增加。这说明冠心病的发生与衰老有密切的关系，而人之衰老决定于肾气的盛衰。中年以后，人体肾气逐渐衰退，冠心病发病亦明显增多。可见，该病的发生与肾虚有着必然的内在关系。

从临床表现来看，多数冠心病心绞痛患者都兼有肾虚症状：常见短气乏力，头晕耳鸣，记忆力减退，腰膝痠软，小便频数，听力减退，女性绝经等；肾阳衰微者常见畏寒肢冷，精神倦怠，自汗，浮肿，舌淡伴胖，脉沉迟细弱或结代；肾阴不足者，多伴五心烦热，口干盗汗，面红，小便短赤，大便秘结，舌质红，少苔，脉细数或促。

肾虚，乃冠心病心绞痛“本虚”之根本当无疑义。因此，乔氏在治疗中，非常重视补肾固本这一环节。自创“滋肾宣痹汤”。方中蒸首乌、山药、枸杞子补肾填精；当归、白芍补肝养血；麦门冬、五味子酸甘化阴，重用炙甘草益气强心；治疗绞痛之属于肝肾阴虚者。另拟“温肾宣痹汤”针对心肾阳虚症，方用党参、炙甘草益气强心；用山药、山萸肉补肾气；用桂枝、附子振奋心肾之阳；菖蒲、炒枣仁、煅龙骨镇静安神；郁金、三七、元胡、沉香理气宣痹止痛。其他各型，即便无明显肾虚症状，亦应针对“肾虚之体”，酌情加入一、二位补肾之品，或在治疗中嘱患者日食核桃数个，取其补肾强体之功，以助生化之源，常可增加疗效。

例1、安ⅹⅹ，女，61岁，武汉部队干休所家属，1984年9月11日初诊，门诊号25034。

心前区痛3年，加重半年。3年来，心前区阵发性疼痛，遇劳发作，历时短暂，伴胸闷、气短、心悸，解放军某医院多次心电图检查，均示：窦性心动过缓；右束支传导阻滞；心肌缺血，诊为冠心病。经西药治疗数月，（用药不详）未获显效，近半年来发作频繁，日二、三作，程度加重，甚则绞痛而晕厥，伴大汗出，现心前区阵发性刺痛，向左肩臂放射，伴心慌、气短、头晕、耳鸣、腰膝痠软、纳呆、便溏。舌淡红，苔白腻，脉沉缓结代。病由心、脾、肾三阴亏虚，心脉痹阻所致。先拟益气强心，温阳宣痹，活血通经，缓急止痛，以治其标，待病情稳定，再议补肾健脾，以治其本。方拟：

党参13克、麦冬10克、五味子9克、川芎9克、丹参20克、郁金13克、元胡6克、细辛3克、沉香5克、全瓜蒌10克、菖蒲10克、云苓15克、炒枣仁30克、炙甘草9克、生姜1片、核桃7个。水煎服，早晚各1次。

1984年11月5日二诊：上方稍事出入，连进40余剂，胸闷，气短明显减轻，心区疼痛已微，偶尔出现，瞬间即逝，现头晕阵作，腰膝痠软，耳鸣，便溏2～3次／日。脉象较前有力，舌质红，苔白。仍拟补肾健脾，扶正固本为治，方药：

蒸首乌15克、山药15克、云苓30克、丹参15克、五味子9克、川芎13克、三七3克、郁金10克、炒枣仁15克、毛橘红9克、炙甘草15克、盐西茴3克、核桃7个。

1985年元月4日三诊：上方为宗连进60余剂，心区疼痛继续减轻，每日偶发1～2次，痛可忍受，时间短暂，精神转佳，身觉有力。现头晕时作，心慌目涩，口干不欲饮，二便调和，仍宜益心健脾，补肾为治：

太子参10克、麦冬15克、五味子9克、附子6克、枸杞子15克、蒸首乌15克、炒枣仁30克、云苓30克、桔梗9克、薤白9克、沉香3克、细辛3克、炙甘草15克、霜桑叶5克、核桃7个。上方续进60余剂，诸症皆失，心电图复查已恢复正常，随访一年未再发作。

以通为补，理气活血为要

心绞痛虽属本虚标实之证，治疗固应注重其本虚，但毕竟以“痛”为苦，以“痛”为急，因此，缓解疼痛，为其当务之急。乔氏常治以活血化瘀，化痰宣痹，温阳宽胸之法。将其概括为“活”、“宣”、“温”、“通”四字要诀。强调“以通为补”，“以通为主或宣通并用”。乔氏认为，心痛会因七情所伤而气滞，或脾虚湿盛而痰凝，或心肾功能减退而阳衰，最终皆因影响血液运行，而使心血痹阻，瘀而不通，发为心痛，因此，欲止其痛，必先活血，欲活其血，必先理其气。基于气血互用之理，乔氏曾自创宣痹止痛散，方以炙甘草、红参、辽细辛，益气温阳振奋心肌，推动血液运行；以丹参、川芎、三七、郁金活血化瘀；以元胡、沉香、冰片理气宣痹止痛。其中对炙甘草的应用，尤具匠心。甘草味甘平，性和而缓，世人多用作“调和”之品，而乔氏视其为“补气”之佳品，经蜜制炮制后，与人参（或党参）配合，用以为君，取其性温助阳，益气强心，健脾和中。虽属“平凡”之品，亦有“非凡”之能，用之得当，常应手而效，因其性平，尽管放胆应用，乔氏最大用量有时多达30克，未见引起水肿者，对素有水肿的患者，为消除水肿加重之虑，可配以白术、云苓、车前子、泽泻等淡渗利水药。

宣痹止痛散不仅适用于心绞痛之单纯气滞血瘀者，而且对其他各证，在疼痛发作之际，应急服用，均有明显止痛效果。曾治赵ⅹⅹ，，女，60岁。1970年始患高血压1980年后常心前区刺痛，伴胸闷，心慌，气短。心电图多次检查均示：心肌缺血，X片显示:左心向左下明显扩大。1982年因工作劳累致病情加重，心前区呈阵发性绞痛，向后背肩胛放射，患者恐惧，不堪忍受。乔氏取宣痹止痛散，令其急服，每日3次，3日后疼痛渐减，5日后，疼痛消失，后以该方配成散剂装胶囊，每日6粒，常年服用，至今坚持5年而不间断，服药期间虽从事繁忙工作，心绞痛亦未发作，心电图检查，亦恢复正常。

宣痹之痛，勿忘温阳化痰

冠心病人多形体偏胖，多为痰湿内蕴之体，血脂多数偏高。乔氏体会，所谓高血脂，可视为中医所说的“痰浊”。而痰性粘腻，，与阴血胶着难分，最易障碍气机，痹阻心血。乔氏认为，欲使气机宣通，应注重化痰药物的应用，常根据不同证型，酌情选加全瓜蒌、胆南星、桔梗、泽泻、猪苓、竹茹、毛橘红等药。

痰又为阴邪，具粘腻之性，而不易涤除，且冠心病的“痰邪”多深伏，渗润于脉管络道中，一般化痰之品，难以奏效。既为阴邪，最怕温化，如阳光一照，则阴霾四散。乔氏常于各型中酌加薤白、桂枝、细辛、附子、生姜等辛温通阳之品，使胸阳得复，气化有力，湿邪难以停聚，既可断生痰之源，又可旺盛血液运行，使气机畅通。气顺血活痰湿浊邪就会随着气血的加速运行，而逐渐涤除，历代医家治胸痹心痛皆强调以阳药通药为主，其意皆在于廓清阴邪。

例2：患者刘ⅹⅹ，男，63岁，退休工人，住洛阳市郊区魏屯村，1986年12月26日初诊，门诊号53824。

患者心前区疼痛不定时发作已3年，3月前因情志不舒致病情加重，某厂医院心电图查示心肌缺血，经服冠心宁，复方丹参片治疗未获显效，现心前区刺痛，稍劳即作，历时10～15分钟，静卧或含化硝酸甘油片后可缓解，伴心慌胸闷，气短，且全身乏力，精神疲倦，饮食欠佳，便溏。查：舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。证属心脾两虚，胸阳不振。治宜益心健脾温振胸阳。方药：

党参10克、麦冬15克、五味子9克、炒枣仁20克、川芎9克、桂枝9克、白术10克、茯苓30克、薤白9克、郁金13克、元胡15克、辽细辛3克、煅龙牡各15克、炙甘草30克。5剂，水煎服。

1987年1月7日二诊：上药显效，心前区痛明显减轻，心慌，乏力亦明显好转，睡眠转佳，食欲增进，口和便调。查：脉沉弦，舌质暗，略紫，苔白腻。上方去煅龙牡，加三七，沉香各3克，7剂，水煎服。

1987年2月5日三诊：心区痛失，心慌已微，睡眠复常，仍乏力，气短，胸闷，口和，二便调。查：脉沉弦，舌暗红，苔黄白腻。处方：

党参10克、麦门冬13克、五味子9克、川芎9克、桂枝9克、薤白9克、云苓30克、全瓜蒌10克、郁金13克、元胡15克、红花7克、炙甘草15克、生姜1片。5剂，水煎服。

3月后随访，诸症悉除，至今无恙。

证虽有型，贵乎知常达变

乔氏治疗心绞痛，虽分气滞血瘀、痰痹心阳、气阴两虚、肝肾阴虚、心肾阳虚等五个不同类型，但在临证实践中，强调应根据病情，因人因时，灵活组方，随证化裁。乔氏指出：天道运行，世变万千，人体禀赋不一，病情变化多端，绝非几个证型而能将错综复杂的病况包罗其中。因此，分型只作为思维框架，供辩证分析时参考，而不能视为格式，作为治疗中的永恒依据，去机械照搬套用，更不能不问青红皂白，片面最求时髦，一味活血化瘀，必须知此知彼，全面权衡，知常达变。

例3：李ⅹⅹ，女，43岁，工人，1977年10月2日初诊。

以心前区阵发性刺痛年余，伴心慌，胸闷，气短，近月来因情志不舒致心痛加重，发作频繁，且头痛眩晕，口苦咽干，欲呕，大便干。溲黄。查见身体肥胖，下肢轻度浮肿，舌伴胖大，舌质尖红，边不整，苔白腻略黄，脉沉弦结代，寸口较大，两尺较弱，血压150／100毫米汞柱，洛阳市某医院心电图查示：频发性室性早搏。脉证合参，此属心脾不足，痰湿内盛，心血痹阻，复加肝郁气滞，郁而化热，促其病情加重。治疗先宜疏肝清热，和胃化痰治其标，方选温胆汤化裁。

陈皮10克、竹茹9克、枳实10克、清半夏9克、丹皮12克、生杜仲30克、醋柴胡10克、酒黄芩10克、炙甘草20克。

上药服7剂后，头痛，眩晕，口苦咽干诸症悉除，心慌，胸闷，气短亦明显好转，大便转溏，但下肢浮肿未消，脉仍弦细间有结代。血压130／70毫米汞柱，此乃肝气得舒，余热已清，标证既除，当固其本，转以益气宁心为主，兼以健脾，淡渗利湿。方药：

党参10克、麦冬15克、五味子9克、酸枣仁30克、远志10克、菖蒲10克、白术10克、茯苓30克、泽泻10克、车前子10克、炙甘草30克、核桃5个。

又进7剂，自述精神好转，浮肿消退，心慌气短明显减轻，惟心前区仍感刺痛，舌体微胖，宗上方去车前子、泽泻，加降香、郁金各10克，又服14剂，诸症皆失，心电图复查已正常。查其脉仍弦细，舌质微红，苔白，最后投以益气养心汤（自拟方）10剂，益善其后。方拟：

党参12克、麦冬13克、五味子9克、云苓30克、白术10克、酸枣仁15克、桂枝5克、郁金13克、生地9克、生龙骨12克、炙甘草20克、核桃6个（服药后生吃）。

半年后随访，已恢复正常工作。

该案属肝郁化热，脾虚湿盛，心脉痹阻。治疗先用温胆汤化裁疏肝清热，理气化痰治其标，在以生脉散加味，益气宁心，健脾利湿治其本，终以益气养心汤善后巩固。如是把握不同时期的不同病情，针对不同阶段的主要矛盾，区分标本缓急，用药有的放矢，故疗效既著且速，充分体现了依证为凭，知常达变的辩证原则。

无论何种原因所致的心绞痛，其发病均需经历一个漫长的病理演变过程，即由量变到质变的过程。来之既久，治之亦难。故乔氏认为：对冠心病的治疗，之能从长计议，不可急求其功。再用药上，之能轻剂缓图，在扶正固本的前提下，着眼于调理脏腑机能，使气血阴阳逐渐趋于平衡，不可食图一时之快，重剂猛投，更不能滥用攻伐而徒伤正气，若需补气，则参芪用量应由小到大，渐次增加，不可峻剂骤用，以防补气太过，生热化火；若需理气，则枳壳、橘红、沉香之辈，量取适中，且必配以生地、当归、白芍等柔阴之品，不致使气耗伤阴；若需温阳，需仔细分辨心、脾、肾三脏何脏之虚，有的放矢，酌情选用薤白、桂枝、附子、细辛、生姜、葱白之类，中病即止，不可久服妄用，以免损耗真阴。

用药固然要依症为凭，便更要以病机为“的”，以症状和病机而言，症状是“标”，病机为“本”。因此，只要病理机制未变，即便症状略有变化，治法治方就不要随意更改，疗效往往在守法守方的坚持之中。

（乔振纲吴燕燕乔艳贞整理）

曹健生血瘀因于气虚，益气活血 济水火之交融，须避温燥

曹氏认为冠心病虽然位在心，但其发病实与多个脏腑的功能盛衰、气血失调密切相关。证情复杂，每每见到虚实并存，寒热杂处。临证需要审时度势，权变适宜。

气愈虚而血愈瘀，本虚标实

胸痹病的原因较多，无论寒湿、痰浊、气虚、气滞，都可致病。但其病机多是血瘀，这种见解已为多数学者所接受。从临证中得知，病人多有心前区固定性疼痛，脉沉细而涩，舌质暗紫或有瘀斑、瘀点等，均为血瘀之征象。然血瘀的先导到底为何？气虚抑或气滞，仍众说纷纭。目前主张气滞之说颇多，活血化瘀之研究比较广泛。曹氏认为本病乃本虚标实之证。本虚即气虚，标实即血瘀，由于气盛而导致血瘀。血瘀是气虚的结果，气虚是血瘀的原因，二者为因果关系。盖血与气一阴一阳，互相依存，互相维系。气虚则推动乏力，可导致血行缓慢甚至瘀滞不行，则血瘀之证随之发生。临证时，常见病人身困无力，胸闷气短，动则喘满不得息，自汗不止，脉时而结代等。除血瘀之外多为气虚之象。就气本身而言，气虚乏力，不单有气虚之象，也会有气滞之证。此种有气虚引起的气滞，以补气法治疗，则气滞随之可解，此只可称为气虚而不言气滞。《鱼孚溪医论选·论气滞由气虚者宜补》说：“虚者力不足运动其气，亦觉气滞”。本病可用“不足”与“不通”概括之，不足即为本虚，即以气虚为主导的内环境稳定性受到破坏。不通即在气虚的基础上引起的气血运行障碍而造成的血瘀。它们之间又会互相转化，时而以虚为主，时而以实为表现。治疗要掌握好不足与不通，一虚一实之间的辩证关系，妥善施治。至于少数病例出现痰浊、寒湿之证者，涤痰化浊、温阳化湿之法也不应舍弃，针对证候变化适当调整用药。

增行瘀之未备，益气活血

胸痹病是一个较长时间气虚血瘀的病理过程，诸多病例可以较长期的处于稳定状态之中，唯有在严重气血失调才演变出阵发性的胸痛。该病诊断一经确立，痛与不痛，只是气血失调演变的不同程度而已。所以本病的治疗，应审时度势，谨守病机，紧紧抓住正虚这个根本。

临证时要着重于辨证施治，尤贵于知常达变，通补兼顾，寓补气于化瘀之中，使治法臻于完善。本病既为血瘀之病机，活血化瘀之药当属必用，但补气之法终不可废。曹氏常用的药物是：

黄芪30克、党参20克、黄精20克、当归15克、赤芍15克、红花10克、丹参20克、水蛭6克、三七参粉3克、檀香20克。

方中黄芪、黄精、党参意在补益心气，勃发心气运血之力，以解血滞经脉留而不行之阻。再伍用活血化瘀之品，使心气布而瘀滞活，经脉通而血运复，此无一不是“补”“通”之效。用活血化瘀之法，以达到积滞去而正气自伸，即以通为补，然以通为补其来也渐，其力也薄，对于胸痹这样的急病重病，恐难奏其效。舍参芪类补气之品不足以当此重任。益气活血之法，增活血化瘀以通为补之不足，其妙处而在于此。其中水蛭行血化瘀之力较强且有小毒，许多人望而生畏。其实用之得当，尚属安全。水蛭行血破瘀之力专，三七参在脉内则行血，在脉外则止血，行止兼顾，二者为伍，可免除出血之虞。该方之变通加减如下：

寒凝心脉证见：天冷时心痛易发作或加剧，形寒肢冷，手足不温，冷汗出，心痛彻背，背痛彻心，脉紧，舌质淡苔白者，可加：桂枝10克、细辛3克，以宣痹通阳。

痰浊痹阻证见：阴雨天易作，胸闷重而痛不甚，咳吐痰涎，纳呆恶心，倦怠乏力，脉滑，舌质淡红，舌苔白腻者可加：瓜蒌15克、薤白10克，以温化痰浊。

肾阳虚弱者兼见：头晕目眩，面色晄白，精神不振，腰膝痠软，胸痛彻背，连及腰腹，脉沉细，舌质淡紫，苔薄白。加：仙灵脾15克、菟丝子20克，以补肾益精。

津液被耗者兼见：汗出不止，口渴咽干，烦躁气粗，小便黄赤，大便硬结，脉细数，舌质红，苔黄燥。可加：麦冬20克、五味子10克。以生津敛阴。

例1：张ⅹⅹ，男，68岁，退休工人。

胸闷气促，心前区阵痛，汗出已两年许。患者在两年前在劳累过度后，突然出现在左侧前胸部剧烈疼痛，汗出气短，即到当地医院急诊，经心电图检查心肌缺血性改变，经治疗后疼痛缓解。此后近两年来不断发作。每在劳累及情志改变后即发生前胸部疼痛，全身乏力，伴有心跳心慌闷气等。近来更加频繁。心电图提示：心肌呈缺血型改变。诊断：胸痹，气虚血瘀（冠心病心绞痛）。方拟：

黄芪20克、黄精20克、当归15克、赤芍15克、红花10克、水蛭6克、元胡15克、檀香15克、三七粉3克、甘草3克。

上方连服26剂，疼痛逐渐减轻而最终停止。近一年来随访未再发作，多次复查心电图均无异常。

济水火之交融，补肾益心

胸痹为本虚标实之证，正气不足为本，以何脏气虚为主？曹氏认为，病位在心，益心气虚为主。心在上焦主司阳气，心气虚，心阳不振，可致血脉瘀阻。《素问·脉要精微论》说：“脉者，血之府也，长者气治，短者气病，代者气衰，细者气少，涩者心痛”。“ 涩者心痛”为心气极虚之证。心气不足，心阴亏损，将进一步耗伤肾之阳气。肾为水火之脏，相火之所居，元阳之所系，为生命的原动力，是气之根。肾阳寓于肾阴之中，温养五脏六腑。心气之虚，必然消耗肾之阳气，致使肾阳虚衰。所以气虚以心气虚为本，肾气虚为根。冠心病以50多岁为发病高峰，这就肯定了其发病与肾的关系。曹氏认为用补气药的同时，切不可忽视补肾药的应用。因肾为水火之脏，肾阳寓于肾阴之中，称龙雷之火，故温补肾阳不宜太过，否则易使龙雷之火升腾为害。非到阴寒之证特别明显，大辛大热桂附之品不宜应用，以免耗伤阴津。要掌握好“孤阴不生，孤阳不长“这个补肾原则，要阴阳互补，不可过于偏颇，可用菟丝子30克、仙灵脾15克等。菟丝子能补肾养肝，温脾助胃，但补而不峻，温而不燥，故入肾经虚可以补，实可以利，寒可以温，热可以凉，湿可以燥，燥可以润。非若黄柏知母寒而不温，有泻肾经之气；非若肉桂益智，辛热而不凉，有动肾气之燥；非若苁蓉锁阳甘咸而滞气，有生肾经之湿者。淫羊藿，味辛，性温，不独温肾壮阳，并能通行经络，此二味纳入方中，甚为妥贴。

例2：李ⅹ，男，48岁，干部。

患心痛病已1年许，因经常骑自行车上班，每遇上坡时疼痛发作，下车休息每能自行缓解。因此近1年来不能骑车。并伴有呼吸喘满，动则喘甚，口唇暗紫，汗出，腰痛，腰膝痠软，畏寒肢冷，小便频数而清长，尿后遗沥不尽。患者面色晄白，精神不振，血压138／90毫米汞柱。心脏听诊节律齐整，二尖瓣区有Ⅱ级收缩期杂音。肺—。肝脾未触及。心电图提示：心肌供血不足。脉沉细而涩。舌质淡紫，苔薄白。诊断：胸痹，气虚血瘀兼肾虚（冠心病心绞痛发作）。方药：

黄芪20克、黄精20克、当归15克、赤芍15克、丹参15克、三七粉3克、红花10克、菟丝子30克、仙灵脾15克、檀香15克、甘草3克。

上方共服20余剂，疼痛缓解，手足变温，现已能骑自行车上班，上坡时不再发生胸部疼痛，小便余沥消失。

防津液之耗伤，增液敛阴

胸痹证，关键在于痹。痛是本病的常见证候，频频剧痛常预示着心肌缺血缺氧，甚至达到心肌梗塞的程度。此时，根据急者治其标的原则通用止痛药以济急。无论是开郁豁痰的苏合香，温中散寒的薤白，降气止痛的檀香，抑或活血化瘀之品，都可辩证选用。但芳香行气活瘀之药，走而不守，行窜力强，短暂投之，取一时之效则可，连续用之，则耗伤气血阴津，多不可为。此时，应加入麦冬、五味子以固护心阴。五味子，五味咸备，而酸独盛，而酸敛生津，保固元气，入肺有生津济元之益，入肾有固精养髓之功。或亡阴亡阳，神散脉脱，五味子能凑其全效。合麦冬生津益血，配人参乃取生脉之宜。经验证明，投入该品则心肌缺血易于恢复，心电图改善得以提前，临证用之，其妙自得。

例3：翟ⅹⅹ，男，63岁，退休干部。

心前区疼痛闷气，气短已三年，近半年来脉不齐，严重时竟在睡眠中闷气致醒，坐起后片刻才能继续入睡，近两年来每遇生气即出现前胸部疼痛，其痛如针刺刀割，难以忍受，并有大量汗出，经含化硝酸甘油片后缓解。近6个月出现脉律不整，心电图检查诊断为心肌缺血，供血不足和室性早搏，应用西药治疗无效。诊见：面色黄白，气促较甚，口唇发紫，皮肤汗出潮湿，血压160／90毫米汞柱，不浮肿。心律不齐，有Ⅱ级收缩期杂音，脉沉细无力稍迟而结。舌质淡红有瘀斑，苔白。诊断：胸痹（冠心病心绞痛），此例痛有定处，唇紫舌暗，为血瘀之症。脉迟缓无力而时有一止此为气虚之象。此属气虚血瘀，方拟：

黄芪30克、红参6克、黄精20克、当归15克、赤芍15克、红花10克、水蛭6克、檀香20克、降香15克、元胡15克、三七粉3克。

上方服12剂后，疼痛闷气均缓解，脉律尚无变化，服药后感口干渴，小便少，大便干。即于上方去降香加麦冬20克、五味子10克、炙甘草6克以滋阴敛气，调整脉律。

三诊：上方连服25剂后，口已不干渴，胸痛已止，脉律整齐，随访一年余无变化。

阎洪臣胸痹心痛的证治体会

从《内经》与《金匮要略》两书描写的症状看，胸痹心痛虽然概括了多种胸部疾病在内，但其主要指的还是冠状动脉硬化性心脏病。就其病因而言，古人把胸阳不畅、痰饮内停，作为导致本病的主要因素，阎氏认为，该病除“阳虚痰阻”外，尚有“气虚血瘀”、“阴虚血滞”和“气阴两虚”等数型。

阳虚痰阻

临床主要表现为胸闷胸痛，咳嗽多痰，心悸气短，或喘息不得平卧，肢冷汗出，舌淡，苔白而滑腻，脉沉滑或沉而无力。

本证系由心肺气虚，胸阳不畅，寒从中生，津液不布，化生痰浊，壅塞经络而形成。痰浊阻肺，宣降失常，故见胸闷胸痛；肺气上逆，则作咳作喘；胸阳不振，气机受阻，所以心悸气短；心肺气虚，表卫不固，则证见自汗；气虚失煦，故形寒肢冷。证属阳虚阴盛，痰浊内阻之候，固应温阳宽胸，祛痰为法，宜瓜蒌薤白半夏汤（瓜蒌、薤白、白酒、半夏）加味治之。

若痰多者加陈皮、茯苓、生姜；肢冷加桂枝；胸闷甚加枳壳；心痛加郁金、丹参、五灵脂；咳喘加杏仁、款冬花。

气虚血瘀

为冠心病的一个证型。该型是以心前区闷痛、刺痛，气短乏力，自汗肢冷为主要表现。病人舌质淡而隐青，苔白滑，脉结或涩。此型血压多见偏低或接近正常。

病人系平素心气不足，血脉鼓动无力，加之气虚失煦，内寒由生，以致心血凝滞而形成。病人心血内阻，脉络不畅，故见心前区闷痛，舌体隐青。气短乏力，自汗，则属于心肺气虚；气虚失煦，所以见形寒肢冷。证为虚实错杂，故应宽胸益气，活血化瘀为法，用瓜蒌薤白桂枝汤和失笑散（瓜蒌、薤白、桂枝、蒲黄、五灵脂）加味主之。

若胸闷甚者加枳壳；气短乏力，自汗者加黄芪；心痛甚者加沉香、郁金。

阴虚血滞

此证亦属冠心病的一型。病人表现为心前区闷痛或刺痛，心烦或失眠，盗汗，潮热，或眩晕耳鸣。舌质红而隐青，脉促或弦细而数。血压多见偏高。

该证系由心血不足，脉道空虚，运行不畅而形成的心血痹阻证。心血内阻，壅塞不通，故见胸闷，心痛；心血亏虚，津液不足，则化燥生热，虚热上扰神明而心烦；热蒸肌肤而潮热。心主血，肝藏血，病人心血不足，肝失所藏，而致肝阴不足。肝阴亏虚，不能潜敛于肝阳，则肝阳上亢，故病人表现为眩晕和脉弦，证属阴虚血滞兼肝阳上亢，故应益阳活血兼以平肝熄风，用血府逐瘀汤加减（生地、当归、桃仁、红花、枳壳、赤芍、川芎、牛膝）治之。

若眩晕甚者加菊花、钩藤、珍珠母；心烦加栀子；失眠加柏子仁、炒枣仁；耳鸣加黄柏；潮热加地骨皮、青蒿；胸闷加瓜蒌、郁金；血压高者加生槐花、夏枯草。

气阴两虚

主要表现胸闷、气短、心悸、失眠、心烦、咽嗌发干，或大便秘结，四肢时有冷热，舌淡红，脉沉而无力或沉细无力。本证既有气短乏力、心悸、胸闷的气虚表现，同时又有阴亏化燥生热的心烦、咽干、便秘的见症，因此，治疗时应气阴两补，宜炙甘草汤（炙甘草、人参、桂枝、生姜、阿胶、生地、麦冬、麻仁、大枣）加味主之。

若胸闷甚加瓜蒌、郁金；心悸失眠者加炒枣仁、远志；心烦者加栀子；潮热者加地骨皮。

上述四型确诊为冠心病者，均可于原方中酌情加入具有扩冠和降血脂作用的丹参、葛根、生山楂、鸡内金等。

袁加玑权衡标本 燮理脏腑 化瘀宣痹 通补兼施

通阳宣痹，治本当燮理脏腑阴阳

对仲景所论胸痹心痛病机“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。袁氏认为是指心阳衰微，机能不健，致血行不畅，阴邪易于上乘。胸阳不足，阴邪搏结，为其主要病理。脏腑功能失调，气血阴阳失和，属本属虚，痰浊气滞瘀血阻滞脉道，正邪搏结于上焦，属标属实，本虚标实，虚实互呈。而以本虚为主，标本之间又互相影响，互为因果。通阳宣痹为其治疗大法。由于发病在心，故治本首当重视温通心阳，复其心气，但亦要重视心脾（胃）肝肾的功能失调，因为这些脏腑与心之阴阳气血失和及痰浊、瘀血、气滞的产生有着密切的联系。

心阳不振或心气不足在发病中极为重要，因气为血帅，气行则血行，一旦心血失去了心气的去推动，血液运行不畅，即可产生气滞血瘀，久则导致心脉瘀阻，出现胸痹心痛短气之证。故温通心阳，补益心气为治本之要，只要胸阳一振，得以宣发，有如光照万物，阴邪四散。但也应注意，临证有心阴心血不足者，心神失其濡养，亦可导致心气不足，痰瘀交阻而发病，滋阴养血亦不可忽视。

心与脾胃肝肾关系密切，这些脏腑的功能失调对本病的发生发展息息相关。心为君主之官，脾胃乃后天之本，生化之源，脾主中州，主灌四旁，如脾气失调，运化不健，则食少虚赢，不能奉心化血，导致心气不足，心血亏虚。脾又为生痰之源，如饮食不节，谷物不化，或过食肥甘，可聚湿生痰。肺主气，为贮痰之器，肝失宣降，水津不能布散，亦可聚而为痰。痰气互结，痰瘀交阻，均可阻遏心阳，痹阻脉络而发病。故袁氏对脾虚气弱，或年老体虚，肥胖痰湿之人，十分重视健脾益气，和胃化痰通络之法。

肝属于木，木气冲和条达，则血脉流畅。若肝肾阴虚，则心气不足，心血不足则心气亦虚，气血具虚，导致血循不畅，瘀阻心脉。且肝肾阴虚则阳亢生热，可炼液为痰。肝郁化火，疏泄不利，失其气治血和，痰瘀气滞交阻，致胸痹心痛发生。肾乃全身阳气之根本肾阳不足，则心阳亦虚，阳虚饮结，寒湿不化，水泛为痰，上逆凌心，可痹阻心脉，甚则产生心阳脱之危候。

由此可见，心阳心气不足为病机之关键，通阳宣痹要视心之阴阳气血盈亏予以治疗，还要重视脾胃肝肾的失调，只有协调全身脏腑，使之平衡，方为治病求本之治。

活血化瘀，治标着眼化痰宣痹

痰浊、气滞、血瘀痹阻脉络，为病之标，但有时在发病中属于主要矛盾，其中尤应重视痰浊这一病理产物，一旦形成，每与瘀血、气滞等病因交结不解，乘其胸阳不振而痹阻心脉。袁氏常用瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤以通阳化痰宣痹。瓜蒌滑利，善开胸中痰结，往往用瓜蒌壳或全瓜蒌，气化痰开胸之力著；薤白辛滑通阳，下气散结；法半夏化瘀散结，和胃调脾；二陈汤燥湿化痰，理气和中，《本草求真》称之为“治痰总则”。痰化则结开。以上均为化痰宣痹之要药，将其配伍运用于不同类型的胸痹心痛证治疗，常获良效。袁氏指出化痰通络当注意以下几点：

若属肺脾气虚，痰湿重者，可将二陈汤和益气健脾，活血通络之剂合用。袁氏认为益气化痰须注意补肺健脾和胃。因肺主气，气化则湿化，脾主湿，脾健则湿化，湿化则痰消。气虚甚者，可增入黄芪、黄精等品；脾阳虚，常与理中汤、桂枝人参汤合用；心阴虚、肝肾阴虚，可配合天王补心丹、首乌延寿丹、杞菊地黄丸等应用；阴虚阳亢可配合天麻钩藤饮；心气虚或心之气血不足，可合炙甘草汤应用。

痰阻可加重血瘀，瘀滞亦可重痰阻，二者交结难解，相互影响，故化痰时一定要配合活血通络之品，，如三七粉、红花、川芎、降香、鸡血藤之类。

痰湿往往配合苓桂术甘汤运用，痰热则多和温胆汤运用。痰重者，胸痹心痛以胸部憋闷为主，苔腻，脉多弦滑，可加海浮石、胆南星、远志等，而生地、芍药等滋腻之品少用。

本证胸阳不振，气机障碍，而阴邪之痹阻，愈增其势，三者是层层相因，相互影响，致胸痹心痛久延不解。且气化则湿化，气顺则痰消，气为血之帅，气行则血行，故对痰浊、瘀血而言，疏通气机，甚为重要，在化痰祛瘀的同时，必须配以行气之品，如陈皮、木香、佛手、枳实之类，以免呆滞之弊。

通补兼施，必须明析标本缓急

本病病程较长，阴阳错杂，虚实互呈，标本每易混淆。应分清标本虚实，权衡轻重缓急，随机应变，是辩证论治的关键。治本宜用补法，治标宜用通法，临证一般每用通补兼施之法。补法旨在调脏腑气血之偏盛偏衰，以治疗本虚之证，如益气通阳、滋阴养血等。通法意在宣通脉络之痹阻，以治疗标实之候，如理气化痰、通络化瘀等。平时调治以治本为主，应分阴虚、阳虚、气虚、血虚进行治疗，佐以活血通络，宣化痰浊。急时治标，以通为主，但亦应标本兼顾。如心绞痛频发较剧时，则以活血通络，宣痹定痛为主，佐以温阳化浊。

分型论治，屡用达药

袁氏把本病分为阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型，至于痰瘀气滞则根据具体证候表现，多分别包含于三型之中。现分述于下：

一、阴虚型

本型包括阴虚阳亢、心阴虚、心血虚。

1、阴虚阳亢：可见胸痹心痛，兼见头痛头晕，眠差多梦，烦躁易怒，口干，肢麻等证，舌质红，兼痰多者苔多黄腻，脉多弦数或弦滑。本型多见心绞痛与高血压同时存在，治疗宜虚实兼顾，本标同治，育阴潜阳，理气化痰，通络化瘀。育阴潜阳熄风可选用天麻钩藤饮；宣痹化痰用瓜蒌薤白半夏汤；理气化痰选用温胆汤；活血化瘀通络选用血府逐瘀汤，据证加减化裁。袁氏常拟下方治疗：

钩藤10克、决明子15克、生石决（打）30克、牡蛎（打）30克、地龙10克、瓜蒌壳15克、法半夏10克、陈皮10克、丹参15克、川芎10克、红花5克、茯苓15克、生地15克、赤芍10克。

气滞血瘀心绞痛较甚者，可加用广木香、失笑散，或郁金、降香等。痰多胸闷者可去生地、赤芍，加海浮石、胆南星。

2、心阴虚：心阴虚多与肝肾阴虚有关，肝阳亢的症状并不明显，多是冠心病与脑动脉硬化合并者，除心绞痛的主症而外，多见心神不安，心悸而烦，失眠多梦，头晕耳鸣，腰痠腿软，五心烦热，盗汗，口干咽燥，舌质嫩红，或见舌裂，舌苔光剥，脉细数或弦细，治宜补而兼通。以心阴虚为主者，袁氏常用滋阴安神的天王补心丹，酌情增入活血化瘀通络之品。

生地15克、玄参15克、麦冬15克、丹参18克、黄连6克、瓜蒌壳10克、法半夏10克、红花10克、川芎7克、茯苓10克、远志10克、佛手10克、炙甘草9克。

若属心阴虚与肝肾阴虚同时兼见，治疗则应以肝肾之阴为主，兼用化痰通络之品，袁氏选用首乌延寿丹、杞菊地黄丸加减治疗。

制首乌15克、黄精15克、生地15克、枸杞子10克、旱莲草15克、金银花10克、郁金10克、丹参18克、红花5克、鸡血藤18克、薤白10克。

3、心血虚：可见胸痹心痛，心悸头晕明显，面色不华，舌质偏淡，脉来细弱。宜滋阴补肾，益气养血，可于上方中增入益气养血之品，如黄芪、当归、白芍、生地、太子参等。

二、阴阳两虚型

常见胸痹心痛，脉结代，心动悸，或脉来大而缓弱，三五不调，面色?白，舌质淡，有瘀斑，舌苔滑腻，动辄喘促，短气乏力，夜尿频多，胸闷心痛每于夜间憋醒。本型心气心血不足，气阴两虚，又有痰瘀交阻，多为久病失调，宜扶正固本，阴阳两补，气血双调，化痰通络，袁氏常用炙甘草汤加减。

炙甘草18克、潞党参15克、生地15克、桂枝10克、茯苓15克、瓜蒌壳15克、法半夏10克、陈皮10克、丹参24克、川芎10克、红花6克、赤芍12克。

气虚甚者加黄芪、黄精；气滞血瘀心绞痛较甚者，可增入延胡、降香、鸡血藤、郁金等。炙甘草为治疗脉结代，心动悸之主药，有通经脉、利血气、养心复脉的功效，用量宜重，服用时间宜稍长，才能取得疗效。

三、阳虚型

1、心气虚于心阳虚：心气虚可见胸痹心痛憋闷，心悸短气，自汗乏力，面色苍白，舌淡带紫，脉多缓弱或结代，或迟而无力。若再出现肢冷脉微，或结代连连，口唇爪甲青紫，冷汗不止，心动悸加甚，则为心阳虚或心阳虚脱。本型多见于心肌梗塞合并休克的患者。心气虚宜补益心气，温通心阳，兼以化痰通络，可于炙甘草汤中加黄芪，重用桂枝、党参。心阳虚脱可用四逆汤、生脉散加减。

熟附片10克、干姜10克、人参10克、炙甘草10克、上肉桂5克、五味子10克、麦冬18克、延胡索10克。

心肾厥脱，乃重危之症，应中西医结合抢救。

2、脾阳虚：胸痹心痛，兼见乏力食少，运化不健，肠胃功能紊乱，腹胀便溏，脉缓弱，舌淡苔腻。宜温中健脾，化痰通络。袁氏常用桂枝人参汤加减。

桂枝10克、潞党参15克、焦白术10克、陈皮10克、丹参18克、川芎10克、红花5克、延胡索10克、干姜10克、茯苓15克、法半夏10克、炙甘草10克。

在上述分型证治的基础上，特殊药物的运用亦属重要，袁氏善用三七粉长期服用，早晚各吞1克，具有活血通络的良好作用，对降低血脂，调整血压，增进血供，缓解心绞痛，均有明显的改善作用，远期疗效较好。还常用三七粉按辩证配为丸方，以便常服久服，缓缓徐图，巩固疗效。用茵陈、山楂、茶叶煎汤代茶饮，对降低血脂有效。平时适当运动，饮食起居须注意调摄。

医案

例1：杨ⅹ，男，54岁，工人。1977年1月26日初诊。

自述心悸、心绞痛已半年余，曾于1976年9月11日在贵阳中医学院附属医院作心电检查：交界性期前收缩，室性差异性传导，室性期前收缩，Ⅰ、Ⅱ，aVF之ST下降0.1毫伏。血脂检查：总胆固醇为231毫克％，三酸甘油脂143毫克％，诊断为冠心病。现仍感心慌心累，心痛阵作，胸闷气憋，动辄气促，行走困难，自汗多，面浮而苍白，形体虚胖，脉来三五不调，结代频频，舌淡胖嫩，苔薄白滑，以补心益气，温通心阳，兼以活血化痰通络之法治疗，用炙甘草汤加减。方拟：

炙甘草12克、茯苓30克、潞党参15克、桂枝9克、郁金10克、泽泻15克、法半夏12克、丹参15克、薤白9克、川芎9克、广木香9克、红花6克、当归9克、远志6克、三七粉早晚分吞1.5克。

1977年3月1日复诊，服方已35剂，诸症明显好转，结代脉已显著减少，胸闷气憋大为减轻，原方加佛手9克、山药15克、陈皮6克续调。

1977年3月16日三诊，服前方15剂，效果明显，仍以养心化痰，活血通络之方治疗：

炙甘草18克、潞党参15克、薤白15克、茯苓30克、瓜蒌壳18克、桂枝9克、法半夏10克、丹参18克、广木香9克、远志9克、当归9克、红花6克、赤芍9克、川芎9克、郁金9克。

以此方为基础随证加减。心动悸、脉结代反复时，加重炙甘草、潞党参、桂枝的用量，再加入太子参，以增强益气通阳复脉的作用；血压高，肝阳上亢则加决明子、怀牛膝、牡蛎以平肝潜阳；血脂高以茵陈、山楂泡水常服。经治1年余，共服396剂，坚持服用三七粉（患者未服过一粒西药），并嘱其少吃高脂厚味饮食，经常作散步、太极拳锻炼，结代脉逐渐消失，诸症悉平，精神转佳，面色红润，舌转正常，随访至今，患者身体健壮，能从事家务及体力劳动。1982年5月21日所复查心电图结果：窦性心律，电轴无偏移（＋45°），正常心电图。胆固醇120毫克﹪。

此例以心阳心气不足为主，运血无力，血行不畅，又痰瘀气滞痹阻心脉，袁氏以炙甘草汤加减，重在益气通阳复脉，兼以化痰活血通络，患者坚持长期服药与适当运动，饮食起居调养而收良效。

例2：金ⅹⅹ，男，60岁，干部，1979年7月8日初诊。

因心绞痛剧烈发作住某医院治疗，诊断为冠心病，心肌梗塞，经抢救，症状缓解出院。但心绞痛时有发作，脉来间歇，血压波动，时有增高，胸闷气憋，久延不愈。医院诊断为冠心病，陈旧性心肌梗塞。现常感头晕耳鸣，眠差梦多，心慌心烦，烦躁不安，腰腿痠软，舌质红，边有瘀点，苔薄黄，脉弦细而有间歇，宜益气滋阳，宣痹化痰通络，袁氏方拟：

决明子24克、生地15克、茯苓18克、枸杞子10克、菊花10克、丹皮8克、薤白9克、红花6克、瓜蒌壳12克、川芎10克、丹参18克、法半夏10克、广木香7克、淮牛膝15克、炙甘草10克、太子参15克、三七粉早晚各吞1克。

服10剂后，上述症状及心绞痛明显减轻，尚时有心慌，脉结代，上方炙甘草逐渐增至24克，服药18剂后，心慌心悸止，结代脉明显减轻，后续用本方，略有增省，调治数10剂，诸症缓解，血压稳定，配以丸方，常服久服以巩固疗效。

此例乃因久病气阴两虚，兼阴虚阳亢，痰瘀交结不解，运用通补兼施之法，益气滋阴益血以固本，宣痹化痰通络以治标，用瓜蒌薤白半夏汤与杞菊地黄丸合方加减，增入活血化瘀之品，并以丸方徐图，常服久治收效。

（袁金声整理）

周鸣歧宣痹疏滞 通补阴阳

周氏认为冠心病属本虚标实，其根源于肾。缘肾乃五脏之本，元气之根。罹冠心病者以中老年居多。此等患者，平素既有内伤积损，适逢肾气衰弱之年，脏腑功能益加疲惫，代谢紊乱，而生痰浊、瘀血。肾阳不足，脾失温煦，运化不健，痰浊内生。肾阳不足，不能滋养肝木，肝阳上亢，心液耗损，心血瘀阻。且心与肾上下对峙之脏，水火即济，以维持人体阴阳之平衡。心之阴阳气血赖肾之阴阳之资助，今肾虚于下，心亏于上，心气，心阳不足，运血无力；心血心阳不充，血行易滞。心脏本虚，又易为外邪所乘。

周氏认为冠心病之治疗应针对病机通补兼施。通阻疏滞以开其痹，调补阴阳使脏气平和，痹开则痛减，脏气平和可减少复发之忧。

当冠心病人出现阵发性心胸刺痛，痛引肩背，或胸闷气短，心律失常，舌质紫暗，或舌尖边有瘀斑时是心血瘀阻的临床表现，用行气活血，化瘀通络以疏滞，改善心肌营养，促进心脏功能恢复，心绞痛就可得到缓解。常用药物：如丹参、鸡血藤、红花、桃仁、生蒲黄、五灵脂、元胡、没药等。周氏体会以血府逐瘀汤为好。但也有时用活血化瘀治疗后心绞痛虽得到缓解，往往时间不久又继续发作，而且病人表现心悸气短，自汗等症，宜在活血化瘀药中适当加扶正的药味，如人参、黄芪、山萸肉、当归等，通补兼施。

冠心病的患者如表现胸闷痰多、心悸气短或畏寒肢冷，纳呆便溏，舌淡胖嫰，苔白腻者，是属于心阳不宣，脾阳不运，寒凝血脉，痰浊内生，阻遏胸阳。治宜宣痹通阳，以瓜蒌薤白半夏汤加桂枝、丹参、枳实、党参、干姜、甘草为宜。瓜蒌、半夏、枳实宣痹，薤白、桂枝通阳，丹参配桂枝温通血脉，干姜、甘草、党参温补中阳，可起到理气宽胸，开肺化痰，通阳散结的作用。

冠心病的根源在肾，因此还必须从整体出发，燮理阴阳，使阴阳保持相对平衡。如肾阳虚则以补肾阳为主，肾阴虚则以补肾阴为主，阴阳两虚者阴阳双补，阴虚阳亢的平肝潜阳。补肾阳常用附子、补骨脂、杜仲、仙茅、仙灵脾等。补肾阴常用杞果、女贞子、旱莲草、地黄、龟板、首乌、桑葚子等。阴阳具虚者常用地黄饮子。平肝潜阳用石决明、牡蛎、白芍、磁石、夏枯草、钩藤、桑寄生等。

周氏认为冠心病宣瘀疏滞应以瓜蒌薤白白酒汤为主，此方有痰浊者用之无疑，气滞血瘀之证，用之亦可大建其功。瓜蒌甘寒滑润，既能荡胸涤痰，又善利气散结，使肺气清肃，以行治节之令，助心行血。薤白辛滑而润，通阳最捷，兼有行气活血之能，二药合用，使以白酒，使痹结开，阳气宣，心血活。

周氏认为冠心病虽多表现心气不足，但阴阳互根，心气虚久未有不导致心阴亏耗者。生脉散气阴双补，无阴柔之腻，可安其未受邪之地。试验研究证明，此方有生压和强心作用，可是心肌收缩力增强和改善冠状循环。周氏每将生脉散与瓜蒌薤白白酒汤、益肾之品合方，宣心中之阳，补心肾之虚，标本兼顾，屡起沉疴。

医案

例1：赵ⅹⅹ，45岁，干部，1977年6月初诊。

患者五年前因阵发性心前区痛，经ⅹⅹ医院诊为慢性冠状动脉供血不足，，室性早搏，服硝基甘油类可缓解。近半年来，阵发性心前区痛加重，胸闷憋气，心悸气短，头晕耳聋，胃纳不佳，倦怠乏力，腰膝痠软，严重时可见面色苍白，四肢厥冷，甚至昏厥，形体消瘦，面容少华，舌质红有瘀斑，苔淡白，脉沉细短结代。血压94／56毫米汞柱，胆固醇350毫克﹪，甘油三酯375毫克﹪，心电图示：T：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V5呈先负后正双相，窦性心律，频发室性早多呈间传性，慢性冠状供血不足。证属心阳不振，心脉闭阻。治宜温助心阳，宣通脉络。方拟：

瓜蒌25克、薤白15克、桂枝10克、人参10克、麦冬15克、元胡10克、丹参25克、五味子10克、制附子10克、炙甘草10克。

心绞痛重时配服冠心苏和丸，芳香温通以止痛。连服12剂后，胸闷心区痛改善，心悸气短好转，仍头晕耳聋耳鸣，腰痠腿软，纳呆乏力，脉沉细结代，舌质红，苔白腻，属气阴两虚，再以补肾益气，健脾养心，活血通络为治。方拟：

巴戟天200克、炒杜仲150克、杞果400克、党参200克、女贞子200克、黄芪200克、山萸肉200克、五味子150克、麦冬200克、白术200克、仙灵脾200克、丹参850克、当归500克、茜草300克、红花150克、川芎50克、三七250克、丁香50克。

上方杞果、杜仲、巴戟、山萸肉、党参、五味子、三七、红花、当归、丹参用酒浸泡，余药水煎浓缩与浸泡液混合，每服30毫升1日2次（因病人外出学习，服汤剂不便，故改此法）。服药后月余，病情显著好转，于1987年6月9日复诊，近年来心区痛未再发作，心悸气短消失，且体力大增，食欲增进，每日步行上下班，脉沉缓，舌苔正常，血压升至140／80毫米汞柱，胆固醇210毫克﹪，甘油三酯为228毫克﹪，心电图示：T：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V5仍呈先负后正双相，但较前两次负相变浅，频发室性早消失。

例2：杨ⅹⅹ，女，64岁，1982年11月初诊。

患者罹高血压病已10余年。近几年来，头晕头痛加重，心悸气短，胸闷，阵发性心前区痛，每于劳累和情绪紧张后诱发，疼痛放射至右肩及上肩，每次发作时间约5分钟。1月前又觉右半身麻木。曾经ⅹⅹ医院诊为高血压冠心病心绞痛。初诊时，心前区阵发性疼痛，向右肩放射，胸闷憋气，头晕心悸，腰痠耳鸣，右半身麻木，形体肥胖，面色红润，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。血压190／130毫米汞柱，心电图示：T：Ⅰ、Ⅱ、aVF低平、Ⅲ、aVl、V5倒置。心肌受累，慢性冠状动脉供血不足。证属阴虚阳亢，胸阳不宣，痰浊内生，血瘀痹阻。治宜育阴潜阳，宣痹化痰，活血化瘀。

首乌20克、杞果20克、瓜蒌25克、薤白5克、寄生25克、钩藤20克、半夏10克、丹参25克、牛膝15克、夏枯草25克。

上方连服9剂，胸闷憋气，头晕心悸，肢麻解症均轻，血压170／110毫米汞柱。后仍按上方加减共服20余剂，，诸症基本消失，血压160／80毫米汞柱，能从事一般家务劳动，追访两年未再复发。

（周惠君郑连成整理）

张志雄心肌梗塞辨治体会

心肌梗塞常见证型

根据急性心肌梗塞病人以胸骨后剧烈持久和固定性疼痛的常见主症，说明瘀阻心脉为基本病理病机，但由于病人体质不同，故有不同的表现。本组病例按辨证分型，可见有瘀血、痰浊同见的瘀浊型（共16例）；正不胜邪的气阴两虚型（早期3例，由其它型逐步转变而成的3例，共6例），痰浊化热的阳明腑热型（1例），痰浊痹阻心脉的痰浊型（1例）。

一、气滞血瘀

例1：田ⅹⅹ，女，63岁，家务，住院号108629。

患者在1966年体检发现高血压，伴有头痛，头昏，血压最高达220／110毫米汞柱，间断服复方降压片尚可控制症状。1976年开始经常发病，心前绞痛。发病前1日，下午饱餐后上腹部疼痛如绞，曾用阿托品等无效，第二天上午阵发性绞痛加剧伴呕吐、便秘。两次急诊，以腹部待查入院。体检：体温38℃，脉搏72次／分，血压160／100毫米汞柱，精神差，心浊音界向左下扩大，心率72次／分，心尖区可闻Ⅱ级收缩期杂音，A2＝P2，腹软无包块，剑突下触痛明显，心电图ST：Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高0.2～0.4mv，ⅠaVL，V4V3V6压低0.2～0.3mv，Tv4、v5倒置。诊断：急性下壁心肌梗塞。证属真心痛气滞血瘀型。治宜活血化瘀、豁痰通络。处方：

益母草15克、丹参15克、川芎9克、瓜蒌15克、半夏9克、枳实9克、黄连1.5克、失笑散9克、青宁丸9克。

二诊：服药7剂，心绞痛未发作，4天后腹痛消失，精神好转，大便通畅，心电图Q波加深，ST、Ⅱ、Ⅲ、aVF接近基线，T波倒置变浅，符合心肌梗塞演变期，原方不更动，继续服7剂。

三诊：2周后偶有胸闷憋气，指末不温，买细无力，苔厚腻虽化，舌质仍偏红。属于气阴两虚之证。宜益气养阴，化瘀通络。处方：

南北沙参各15克、麦冬9克、五味子3克、石斛15克、丹参15克、川芎9克、苏木9克、桂枝9克、生地黄15克。

药后症状消失，原方续服以巩固疗效，出院。

张氏认为，心肌缺血坏死，与气滞血瘀的理论是相吻合的。所用丹参、川芎、益母草均有祛瘀生新之功，川芎为血中之气药，走手足厥阴二经，能增强活血之效。如心痛甚者，加失笑散（吞服）、瓜蒌、半夏、川朴、枳实以豁痰化浊，理气行滞。心肌梗塞病人在进入恢复期时，往往表现为阳损及阴，阴损及阳的阴阳失衡状态，因此后期多以益气温阳的方法来调治，通常以生脉散为主方，其中以南北沙参养肺胃之阴，麦冬除滋养心营之外，尚有兼清胃热之功，五味子为收敛之品，该方一补、一清、一敛恰到好处。桂枝一药，温经通阳有独特之功，配生地黄滋养心液，又可免除桂枝之温燥。

二、阳明腑实

例2：唐ⅹⅹ，男，47岁，工人，住院号109705。

3年前发现高血压，一般在130～150／90～100毫米汞柱，伴头昏失眠、头痛，服复方降压片可以控制，今年2月发生心前区疼痛，未经治疗而缓解。在1周前无明显诱因出现阵发性胸骨后压榨性疼痛，1日发作数次，每次3～5分钟，在原单位医务室诊为胃炎、胃痉挛，服阿托品，普鲁本辛等药均无效，当天来院急诊。疼痛呈持续性，且阵发性加剧，向左肩背部放射，上腹部胀痛，大便干，头昏，心慌，气急，出冷汗而住院。体检：体温37.5℃，脉搏76次／分，血压124／84毫米汞柱，神志清，口唇、指、趾无紫绀，心界不扩大，第一心音减弱，律齐，无病理性杂音，A2＞P2，肺部阴性，剑突下压痛。心电图：急性前壁心肌梗塞，其中ST段V2抬高0.5mv。胸闷憋气，胸膺两乳间疼痛，心痛彻背，头昏心慌，出冷汗，上腹部胀满不适，大便干，脉弦数，舌质红，苔黄腻，证属阳明腑实。治则：攻里通下，祛瘀化浊。方拟：

生军9克、川朴6克、枳实9克、黄芩6克、半夏9克、瓜蒌15克、菖蒲15克、川连3克、丹参15克、失笑散（包）9克。

二诊：服药后诸症大减，脉转弦滑，舌质较润，黄腻苔较前已化一半，复查心电图符合心肌梗塞演变期，处方用药当予养阴益气，化瘀通络，稍佐调理脾胃之药，服14剂，病情稳定。

本病例初期表现的胸闷憋气，其后心痛彻背，胸膺间疼痛，上腹部胀满，大便干，结合脉证舌象分析，脉弦主痛主实，滑为痰浊，数则有热，舌质红苔黄腻，，证属痰浊胶结，痰热互阻腹中，故从阳明腑证治之。以大黄、枳实、厚朴通腑泄热，瓜蒌、半夏、菖蒲化痰祛浊兼通心气，丹参、失笑散和营理气止痛，黄连、吴萸和胃降逆，投药7剂，诸症减轻。总之六腑以通为用，阳明腑证非通不治。但一味攻下通腑易伤正气，因势利导，在病情稳定诸证减轻处于恢复阶段，当以益气养阴，兼顾脾胃之气，方能达到巩固疗效之目的。

三、痰浊痹阻

例3：张ⅹⅹ，男，50岁，干部，住院号109991。

患者于1972年发现高血压，一般在130～140／100毫米汞柱，时感头昏，1973年查血脂偏高，1975～1979年曾有2次心绞痛发作，但心电图阴性。近来工作较忙，在入院当天中午与他人谈话之际突然胸骨后闷痛，冷汗，右手发麻，约持续10分钟左右，经用硝酸甘油含片后疼痛缓解，但4小时后又有类似发作，伴呕吐，入院治疗。体温37.5℃，脉搏60次／分，血压180／90毫米汞柱，形体肥胖，神志清，精神差，唇无紫绀，心界不大，心音低钝，律齐，A2＝P2，腹部无异常。心电图示：急性前壁心肌梗塞。中医初诊：胸闷憋气，胸痛，痛有定处，脉弦，舌质胖暗，边有齿痕，苔黄腻，证属真心痛，痰浊痹阻心阳。宣痹通阳，豁痰化浊。处方：

瓜蒌、半夏、黄连、枳实、川朴、失笑散、清宁丸2剂。

二诊：药后胸闷憋气改善，胸前区疼痛已止，脉弦，舌质仍淡胖有齿痕，上述方药有效，续服7剂。

三诊：心前区疼痛未再发作，但仍时有胸闷憋气感，仍属瘀阻，心阳不振，续服上方治疗。

四诊：服上方7剂，症状消失，复查心电图示：心肌梗塞愈合期，按脉虚细，指末不温，舌质润，苔面薄腻根部厚腻。益气温阳，化瘀通络。方拟：

熟附块、桂枝、黄芪、益母草、丹参、川芎、半夏、瓜蒌、苍术、甘草、大枣。

服药7剂，带方出院。门诊随访良好。

本病例抓住胸痹心痛，以不通则痛为主进行治疗。以瓜蒌、半夏、厚朴、枳实宽胸理气化浊；益母草、丹参、川芎等根据药理研究有明显的扩张冠状动脉作用，可使局部血流量增加，改善供血和供氧，达到宣痹通阳目的，使被损病灶逐渐恢复，但欲善其后，还得补其不足，根据中医治病原则，急则治其标，缓则治其本，辩证和辨病相结合，先以益气温阳，待阳气恢复后，当加入化瘀通络之方药，非此法难以收效。

四、心阳暴脱

例4：陈ⅹⅹ，男，64岁，工人，住院号108309。

高血压病史15年，近两月来反复发作心前区疼痛似刀割，全身冷汗，活动及劳累加剧，地段医院诊断为冠心病。来院当天复查心电图为：急性前间壁心肌梗塞。中医会诊：患者体形肥胖，心前区疼痛似刀割，全身冷汗淋漓，大便干，脉沉细，舌质紫暗，舌边缘有瘀斑，苔白腻，证属真心痛，阳微厥逆，气滞血瘀。宜回阳救逆，活血化瘀。处方：

人参、附子、龙骨、牡蛎、桂枝、益母草、丹参、川芎。

服药后症状明显改善，守方不更，再进3剂，复查心电图为前壁心肌梗塞演变期。舌暗转润，苔腻亦化，即改用益气养阴，化瘀祛浊方法以善其后。

几点体会

目前治疗心肌梗塞均强调心脉瘀阻，而发为心痛。张氏体会其变证临床亦有所见：有不诉心痛而见脉象衰微，或结代者，有见腹痛发热似为外感明之证者如例2），有神志昏迷着，有痰蒙心窍之中风者，此等变证的辨证施治实为复杂，，若掉以轻心可误人命。若能抓住要点，亦可通过蛛丝马迹早期发现，及时治疗。

脉者血之府，诸血皆注于心，心主身之血脉。因此对急性心肌梗塞的辩证，脉诊非常重要。不论其症状变化如何，其脉必有异，病人或可有自觉，医生或有所见，或弦，或细，或细微，如例2脉弦数，例3脉弦，例4脉见沉细。

痹阻为本病的根本，不通则痛，则涩，则昏，则热，故临床见症或痹于心脉，发为心痛，或阻于脉络则脉象衰微，或结代。瘀阻阳明而化热则成胃家实，痰瘀窍闭则神昏，若原无痰饮或新无外感而突然发病来势凶险者，则应想到本病之可能。

中年以上患者，或素有心痛，或有肝旺，或有咳嗽，或无他症，突感不适，而症状复杂一时难辨者，则责之于心，而心病之多见而危重者为真心痛。

辩证分型和预后。经过21例病例临床观察，张氏发现急性心肌梗塞病例，早期表现为单纯瘀血型或痰浊交阻的瘀浊型，较早恢复，预后较好。表现为气阴两虚型，病情较重，预后较差。而表现为心阳暴脱或亡阴亡阳者则最为险逆。

治疗冠心病可以辩证与辨病相结合。张氏认为，辨证论治是中医治病之大法。正如上述，急性心肌梗塞以瘀阻心脉为其根本，但变证较多，症状复杂，不要根据西医诊断本病是冠状动脉供血不全，一味尽用活血化瘀药。应该对各种病人、各种变症，辨证论治。或回阳救逆，或养阴生脉，或化痰开窍，或急下阳明。对西医的病理，既要参考，又不可拘泥。

以中医中药为主，对于治疗本病，特别是对于抢救为笃病人，中西医应紧密合作，互补长短。但要认清中医对本病有很好的疗效。要发掘和汲取古今经验，敢于砥柱中流。现代西医治疗本病的常用药如经脉注复方丹参，口服冠心苏和丸、苏冰滴丸、救心丹等，都是中药制剂。至于针刺活血化瘀的应用，其止痛、扩张血管的作用已为实践证实。四逆、生脉之剂救治休克也见较好疗效。

真正做到标本相参，斟酌论治，其关键在于真正做到急则治其标，缓则治其本。例如急性心肌梗塞合并心源性休克的病人，按辩证应属亡阳证，急宜回阳救逆。若一味应用活血化瘀，则常会加重亡阳证候。对于气阴两虚的病人，张氏体会活血化瘀而不加益气养阴之品，预后更差。可见标本缓急之辨的重要性。

中医传统服药方法是“急以煎剂，缓以丸图”。中医的水煎剂处方灵活，应用方便，收效迅速，为治疗急性心肌梗塞所常用。传统的苏合香丸、牛黄至宝丹、安宫牛黄丸等药，在急救险逆证时，作用也很明显。有些医家救治本病应用中成药片，量不过3～4片，疗效如何，不敢评价。

（朱秋琴整理）

张伯臾冠心病治疗心得

心痹

张氏认为，冠心病本虚而标实。本虚者，可阴虚，可阳虚，然以阳虚者为多见。由于阳微不运则阴乘阳位而致脉不通，发为痹结而痛；标实者，或因气滞，或因血瘀，或因痰浊壅塞，或因寒邪凝滞。在治疗上张氏主张，宜权衡标本虚实而扶正祛邪。具体原则是：宜温阳通阳而不宜补阳，宜益气补气而不宜滞气，宜活血行血而不宜破血，宜行气降气而不宜破气，宜化痰豁痰而不宜泻痰，宜散寒温寒而不宜逐寒。于用药上，温阳通阳善用附子、桂枝。特别是附子一味，张氏认为既能温阳，又能通阳，优于桂枝，甚为推崇；益气补气每选党参（或人参）、太子参、北沙参之类；活血行血常用川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花、当归、乳香、没药、失笑散等药；行气降气喜用郁金、降香、沉香、枳壳等品；化痰豁痰每取温胆、涤痰等方；散寒温寒常择生姜、吴茱萸、乌头之类。此外，《金匮》瓜蒌薤白类方对心痹而胸闷，或胸痛或不痛者皆可以用以通阳开痹，亦为张氏治冠心病心绞痛常用之方。凡上述种种治法，皆以祛实而不伤正，补虚而不碍邪为宗旨。

在本病稳定期间，散剂常服，方用降香45克、血竭30克、没药45克、参三七30克，共研细末，每日服3至6克，常可减少复发。

例1：吴ⅹⅹ，男，60岁，门诊号74／99060,1974年12月9日初诊。

冠心病，左心闷痛入夜痛甚，妨碍睡眠，畏寒口干，大便不实，脉虚弦迟，舌淡红，面色萎黄，头晕乏力气短。劳伤心气，浊阴上占清阳之位，气血流行失畅，治以强心利气活血。

熟附片6克（先煎）、太子参12克、炒当归18克、薤白头6克、炒瓜蒌皮9克、桂枝3克、炙甘草6克、红花6克、沉香末1.8克（分吞）、朱茯苓12克、煅牡蛎30克（先煎）。7剂。

二诊：1974年12月16日。做胸闷痛较减，恶寒难寐便软亦稍好转，气促稍平，脉弦小，舌淡红润，口干。仍守前法出入。

熟附片9克（先煎）、太子参12克、炒当归18克、莲子心1.2克、桂枝4.5克、薤白头6克、炒瓜蒌皮12克、炙甘草6克、沉香末1.8克（分吞）、补骨脂12克、煅牡蛎30克（先煎）。10剂。

三诊：1974年12月26日。胸闷痛渐减，便软，日3次。动则气急，脉虚缓，舌苔薄白。拟温补心脾佐以理气。

熟附片9克（先煎）、党参18克、炒白术12克、炙甘草6克、薤白头6克、香附9克、炒当归12克、紫河车6克、补骨脂12克、杜红花6克、制半夏9克、砂仁2.4克（后下）。10剂。

四诊：1975年1月23日。上方连服2次，左胸闷痛大为减轻，便软转干，每日两次，心电图检查恢复正常，脉迟缓，无结代，舌淡红，苔薄腻。心脏损伤渐复，气血流行得畅，脾运亦见好转，继以原法调理善后。

熟附片9克（先煎）、党参18克、炒白术12克、炙甘草6克、薤白头6克、麦冬9克、炒当归12克、紫河车6克、仙鹤草30克、炒枣仁9克、砂仁2.4克（后下）。14剂。

本例患者面色萎黄，气短、畏寒，大便不实，脉虚弦，胸闷痛又好发于夜间，张氏辩证为劳伤心气，心脾气虚，而血行失畅，除用宽胸理气活血祛瘀法外，合用温补心脾的药物，贯穿于治疗之始终，而获良效。

例2：吴ⅹⅹ，女，73岁，住院号74／5528,1974年4月20日初诊。

素有冠心病史。左胸闷痛经常发作，今晨左胸剧痛，畏寒肢冷汗出，心悸气急，不得平卧，脉结代不匀，舌苔淡白，心阳不振，阴霾痰浊弥漫，年迈病重，须防突变。

熟附片12克（先煎）、桂枝6克、党参18克、丹参18克、当归12克、川芎6克、薤白头6克、全瓜蒌12克、制半夏9克、降香4.5克。2剂。

二诊：1974年4月22日。左胸闷痛心悸均见好转，气急平，已能平卧，稍感头晕，大便干燥，脉细已匀，苔薄，心阳渐振，常燥则便艰，仍守前法出入，去党参加火麻仁12克（研）。3剂。

三诊：1974年4月25日。左胸闷痛未发，心悸亦平，大便通畅，脉弦小，苔薄。心阳损伤渐复，痰湿未清，再拟通阳活血，滑利气机。

川桂枝6克、薤白头6克、全瓜蒌12克、制半夏9克、茯苓12克、丹参15克、当归9克、杜红花6克、降香4.5克（后下），7剂。

冠心病心绞痛发作时，病情严重，张氏认为止痛为当务之急，故用通阳泄浊化瘀理气等法治其标，“通则不痛”也。古人有“痛无补法”之说，张氏认为此论对冠心病心绞痛的治疗并不适用。盖冠心病本虚而标实，阴霾弥漫而心胸疼痛，因于心阳不振，不振其心阳，阴霾安散？故本例于止痛治标的同时，又用附子、党参之类温振益气，离照当空则阴霾自散矣。

真心痛

张氏认为，本病由心痹发展而来，也是本虚标实，所不同者，其病更进一步，正气大虚，邪气亦实（邪气者，痰、瘀、气滞之谓）。治疗法则当与“心痹”者相同，扶正祛邪，根据病情之轻重缓急，或先祛邪，或先扶正，或补中寓通，或补中寓补，或补通兼施，由于本病病情危重，治疗用药上也须较“心痹”者更近一筹，应加强其“通”、“补”之力。至于“通”法，乃治本病之基本法则，因其痹阻不通故也。即使在虚象显见而用补法之时，也不可忘乎“通”字。

张氏体会治疗本病要特别注意防“脱”防“厥”。凡病心肌梗塞，胸痛彻背引臂，身寒肢冷，喘息不能平卧，或汗出脉沉者，可用参附汤、参附龙牡汤、四逆汤、四逆加人参汤等等；阴虚有热者，可予生脉散（用西洋参或皮尾参）加生地；汗多可重用山萸肉、黄精之类固脱；真心痛属热者，每挟腑气不通，尽管病情重笃，也须通腑泄热，甚或用承气汤；对于痛甚者，止痛乃当务之急，否则必致厥逆，可用乳香、没药、失笑散，若痛不止，乌头、细辛也可考虑应用。

本病若已发展到阳微阴绝，心阳外越之休克，或见阳虚水饮凌心射肺之心衰，以及心阳阻遏，心气不通之严重心律紊乱，则应用中西医两法进行抢救。

例1：陈ⅹⅹ，男，61岁，住院号74／4681,1974年2月7日初诊。

胸骨后刀割样疼痛频发4天，心电图提示急性前壁心肌梗塞，收入病房。症见胸痛引臂彻背，胸闷气促，得饮则作恶欲吐，大便3日未解。苔白腻，脉小滑。阴乘阳位，清阳失旷，气滞血瘀，不通则痛，《金匮》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”治从其意。

瓜蒌实9克、薤白头6克、桃仁9克、红花6克、丹参15克、广郁金9克、制香附9克、制半夏9克、云茯苓12克、橘红6克、全当归9克、生山楂12克。6剂。

二诊：1974年2月13日。胸痛5日未发，胸痹亦瘥，面部仍有灰滞之色，大便4日未通，苔薄腻，微黄中剥，脉小滑。痰瘀渐化，心阳亦见宣豁之机，还宜通中寓补，以其本虚标实故也。前方去香附、郁金、山楂。加炒枣仁9克、生川军3克（后入，后改用制川军）。9剂。

三诊：1974年2月21日。胸闷胸痛已罢，便艰，苔腻已化，舌红，脉弦小，心电图提示：急性前壁心肌梗塞恢复期，病后心阴耗伤，拟补中寓通，以图根本。

太子参15克、麦冬9克、五味子3克、炒枣仁9克、淮小麦30克、炙甘草6克、丹参15克、当归9克、桃仁6克、红花6克、火麻仁12克（打）。10剂。

本例痰滞交阻，气滞血瘀，先用瓜蒌薤白汤加味，通阳散结豁痰化瘀，服15剂症状消失；心电图提示：急性前壁心肌梗塞恢复期，生脉散益气养阴调治。住院25天，未用西药。

例2：薛ⅹⅹ，女，75岁。住院号76／1292,1976年4月17日初诊。

心前区绞痛突然发作历1小时，头晕，随即昏倒，面色苍白，神志不清，小便自遗，冷汗湿衣，四肢厥冷。血压70／60毫米汞柱，心电图示：急性下壁心肌梗塞，脉细欲绝，舌淡，苔薄白。心阳不振，血行失畅，厥脱重症，危在旦夕，急拟参附龙牡回阳救逆，配合西药共同抢救。

红参15克（另煎代茶）、熟附片15克（先煎）、山萸肉18克、全瓜蒌12克、薤白头6克、当归18克、红花6克、降香4.5克、龙牡各30克。

二诊：1976年4月19日。胸痛已除，血压未稳定，汗出减少，四肢转温，胃脘脾满不舒，脉细，舌质暗，苔灰腻。高龄心阳心气两亏，湿瘀痹阻，再拟温通心阳而化湿瘀。

红参15克（另煎代茶）、熟附片15克（先煎）、山萸肉18克、川朴6克、枳实15克、制半夏9克、当归18克、红花6克、焦楂曲各9克、稍加减服4剂。

三诊：1976年4月23日。昨日起停用阿拉明、氢化考的松，血压已稳定，汗止，四肢转温，胸痛已瘥，脉小滑，苔薄腻带灰，心阳渐复，湿瘀稍化，再拟扶正活血化湿。

红参15克（另煎代茶）、熟附片9克（先煎）、炒当归15克、山萸肉30克、红花6克、云茯苓9克、制半夏9克、枳壳9克、焦楂曲各9克。3剂。

四诊：1976年4月26日。口干咽痛，虚烦不得眠，心电图示：下壁心肌梗塞恢复期，脉细舌红。阳损及阴，心脏阴阳两亏，拟养心安神佐以活血化瘀。

党参15克、麦冬15克、五味子4.5克、丹参15克、当归15克、云茯苓9克、炒枣仁9克、淮小麦30克、炙甘草6克、茺蔚子9克。稍加减服30余剂。

五诊：1976年6月2日。左胸稍闷无痛，寐安，纳增，二便如常，脉细，舌转稍红。心脏损伤渐复，血行仍未通畅，再拟养心活血。

党参12克、麦冬12克、五味子4.5克、全瓜蒌9克、薤白头6克、丹参15克、当归15克、炒枣仁9克、郁金9克、茺蔚子9克。稍加减20余剂出院。

本例为心阳式微，用参附龙牡回阳救逆，加山萸肉以增强其固脱之力，好转后以气阴双补收功，曾加用阿拉明、氢化考的松、西地兰等西药共同抢救，住院72天，出院时症状全部消失，心电图示陈旧性心肌梗塞。

例3：陈ⅹⅹ，男，48岁。住院号76／2169,1976年6月29日初诊。

有冠心病心绞痛史，今晨起左胸痞闷隐痛，持续不止，气急唇紫，身热汗出，大便二日未解，口臭泛恶。血压80／50毫米汞柱，心电图示：急性下壁心肌梗塞，Ⅱ度房室传导阻滞及Ⅱ度传导阻滞（莫氏Ⅱ型）。买细弱，舌红绛，苔白腻而干。心阴损伤，心火内燔，瘀滞痹阻，乃阴伤热瘀交阻之重症，急拟养心阴，清心火佐以化瘀通腑。

皮尾参15克（另煎代茶）、鲜生地30克、北沙参30克、麦冬18克、川连3克、全瓜蒌12克、现石斛30克（先煎）、炒丹皮9克、赤芍9克、红花4.5克、鲜石菖蒲9克、制川军9克。稍加减服7剂。

二诊：1976年7月7日。服上药2剂后，停升压药，血压稳定，心悸且慌，汗出便秘，口干舌红绛而干，脉弦小。心胃伤阴，少阴心火未平，阴阳传导失司，再拟养阴清心通腑。

北沙参30克、鲜生地30克、玄参15克、麦冬18克、生川军4.5克（后下）、炒枳实15克、生蒲黄12克（包）、黄连3克、赤芍15克、丹皮9克、广郁金9克。7剂。

三诊：1976年7月14日。心悸已宁，纳寐均佳，舌红绛已转淡润，脉沉细，口干已减，大便尚干，心电图示：心肌梗塞恢复期，房室传导阻滞已恢复。心阴损伤好转，肠液损伤未复，再拟养心润肠通腑。

北沙参30克、生地30克、麦冬15克、五味子4.5克、生川军4.5克（后下）、枳实12克、枣仁9克、黄连3克、丹参18克、茺蔚子15克、生甘草6克。

略作出入，服至出院。

本例为心肌梗塞阴伤热盛瘀阻重症，血压虽下降，不用参、附、龙、牡而重用养阴清心导滞之品配合西药进行抢救获得良效，住院74天，好转出院。

例4：李ⅹⅹ，男，45岁。住院号74／5025,1974年3月15日初诊。

心肌梗塞6天，持续用升压药尚未稳定，但心绞痛已止，胸闷气急，汗多肢冷。脉沉细无力，苔薄白质暗。心脏阴阳俱伤，痰瘀中阻，有厥脱之险，拟参附龙牡合生脉散，坚阴敛阳。

熟附片15克（先煎）、红参9克(另煎代茶)、龙牡各24克（先煎）、麦冬9克、五味子4.5克、当归12克、杜红花6克、桃仁9克、全瓜蒌12克、薤白头6克、炒川连2.4克。2剂。

二诊：1974年3月18日。药后血压渐趋稳定，心绞痛亦为发作，胸闷较舒，畏寒肢冷，汗出减少，脉小滑，苔薄白。厥脱之险渐平，心阳渐振未复，痰瘀痹阻未通，再拟温通心阳而化痰瘀。

熟附片15克（先煎）、炒党参30克、桂枝6克、全瓜蒌12克、薤白头6克、制半夏9克、细菖蒲4.5克、当归12克、桃仁9克、杜红花6克。

另：红参9克（煎汤代茶）。稍加减服6剂。

三诊：1974年3月24日。停升压药后，血压已稳定，胸闷痛未发，恶寒已减，四肢转温，昨起又汗出，便秘三日未解，尿黄，脉沉细，苔白腻已化，舌质暗红。心阳有来复之机，痰瘀亦有渐化之象，然心阴耗伤未复，肠液干涸，再拟前法深入养阴润肠之品。

熟附片15克（先煎）、党参30克、麦冬9克、五味子6克、当归12克、丹参15克、炙甘草9克、炒枣仁9克、杜红花4.5克、桃仁12克、降香4.5克、鲜首乌30克。稍加减服7剂。

四诊：1974年4月1日。大便艰难，余无自觉症状，心电图示：下壁心肌梗塞恢复期，脉细涩，苔薄白已化，舌质红左边带紫。心阳不足，累及心阴，痰浊渐化，瘀阻血行未畅，肠液未复，再拟益心气，养心阴，活血润肠。

熟附片9克（先煎）、党参30克、麦冬12克、五味子6克、生熟地各9克、丹参15克、当归12克、红花4.5克、火麻仁12克（研）、鲜首乌30克。

本例持续用西药抗休克治疗6天，血压仍不稳定，张氏用参、附、龙、牡合生脉散坚阴敛阳，仅2剂血压即稳定，治疗2周症状消失，心电图示：下壁心肌梗塞恢复期。

郭士魁擅用散剂，灵活化裁

郭氏擅用活血化瘀、芳香温通、益气活血诸法治疗冠心病心绞痛及心肌梗塞。对于中、重度心绞痛，他除以汤剂辨证施治外，还常施以散剂，取效迅速，服用方便，患者乐于接受。郭氏所制定的缓解心绞痛的散剂处方，立法遣药颇具特色，现分类介绍如下。

活血化瘀散剂

用于血瘀疼痛。证见心痛如刀割，如针刺，痛有定处，脉弦，舌质紫暗，或有瘀斑，体格尚壮实。

1、血竭散：血竭粉1.5克，分两次服。

2、乳没散：乳香1.5克，没药1.5克，为末，调匀，分两次服。

3、乳香1.5克、没药1.5克、血竭1.5克、冰片1.5克，共为末，每服1克。

益气活血散剂

用于气虚血瘀，体质虚弱，伴有心痛者。证见疲乏，气短，心痛，脉弦细或弱，舌质暗淡。

1、红参三七粉：红参粉、三七粉，等量混匀，每服1克。

2、红参三七血竭散：红参粉、三七粉、血竭粉，等量混匀，每服1克。

3、红参粉1.5克、三七粉1.5克、琥珀粉1克，混匀，分2次服（用于气虚血瘀兼有失眠者）。

4、红参元胡末：红参粉、元胡粉，各等量，混匀，每服3克。

5、红参粉1.5克、三七粉1.5克、元胡粉3克，混匀，每服2克（后两方用于气虚血瘀兼气滞者）。

行气活血散剂

用于气滞血瘀。证见心痛，胸闷，胁胀，脉弦，舌质暗或有瘀点。

1、元胡粉：元胡粉3克，分两次服。

2、广木香粉1.5克、元胡粉1.5克，为一日量，混匀，分两次服。

3、三七元胡末：三七粉1克、元胡粉3克，混匀，分两次服。

芳香温通散剂

用于寒邪凝滞所致心痛。证见胸闷发憋，心痛较剧，遇冷即发，脉弦紧，舌苔薄白。

1、丁桂香散：丁香1.5克、肉桂1克、檀香0.5克，共为末，为1日量，分两次服。

2、沉香粉1克、公丁香粉1克、琥珀粉1克，为1日量，混均，分3次服（用于胸闷心痛兼失眠者）。

温通活血散剂

用于寒凝血滞所致心痛。证见胸闷，并有心痛如刺，痛处固定，遇冷而发，舌质暗，舌苔薄。

1、沉香粉1克、公丁香粉1克、三七粉1克、琥珀粉1克，为1日量，混均，分3次服。

2、沉香粉0.5克、血竭粉1克、琥珀粉0.5克、三七粉1克、冰片粉0.5克，为1日量，混匀，分5次服。

益气通温活血散剂

用于气虚血瘀兼有寒邪凝滞者。证见疲乏，气短，胸闷，心痛，遇冷而发。脉弦，舌质暗，苔薄白。药用：

红参粉2克、沉香粉0.5克、血竭粉1克、三七粉1克、琥珀粉0.5克、冰片粉0.5克。

为1日量，混匀，分5次服。

中药散剂治疗心绞痛，具有用药量少，易于制备，服用方便，止痛迅速等优点。郭氏认为，属于心绞痛的真心痛和厥心痛的直接原因是血脉不通，不通则痛。因而强调活血化瘀治疗心绞痛，乃治本中之本。上述诸类散剂，差不多都贯穿着活血止痛之治则。又因血“寒而凝，温则行”，郭氏亦十分重视芳香温通在缓解心绞痛中的重要作用，认为此属治本中之标。所制定各散剂处方，十分注重气血之关系，如行气活血散剂、温通活血散剂。总之，虽然大多数散剂处方很简练，但配伍严谨，标本兼治，药量虽小，功效卓著。

郭士魁疗冠心 治擅“通”、“补”二法

北京名医郭士魁早年师从著名中医赵树屏，后悬壶北京，多年来致力于冠心病研究，对运用活血化瘀、芳香温通理论治疗冠心病颇多贡献，所创冠心Ⅱ号方、宽胸丸、宽胸气雾剂等药品曾获全国医药卫生科学大会奖。郭氏用“通”、“补”二法治疗冠心病疗效显著，颇有特色。

郭氏认为：冠心病的病因中正气不足为本，其中有阳虚与阴虚之别。阳虚者，主要指心、脾、肾之阳气不足；阴虚者，则多指肝、肾之阴亏。由于冠心病之主症为胸痹心痛，且痛有定处，兼见舌质紫暗、瘀点、瘀斑，故郭氏认为血瘀心

之经脉是冠心病的主要发病机制。

胸痹心痛之疾，有厥心痛与真心痛之分。真心痛是伤心之正经，疼痛颇剧，病情笃重，预后差，相当现代医学之急性心肌梗死；厥心痛，疼痛时轻时重，且有休止，病情较轻，与现代医学之冠心病心绞痛相似。郭氏治此之原则为一补（益气、温阳、育阴）二通（活血化瘀、逐痰、理气、通腑）。其具体治疗经验为：

一、厥心痛

郭氏对厥心痛之治疗，有以下几种方法：

1、活血化瘀法：在此法之中又分为益气活血、理气活血、平肝育阴活血等法。①益气活血法：因血气同源，气血互根，气帅血行，心主血脉，盖全身血脉之运行，均赖心气之推动，故心气虚，则血不行而易发胸痹心痛之疾。郭氏自拟益气活血汤（黄芪、党参、黄精、当归、川芎、赤芍、郁金），用于临床每获良效。并常以散剂（如参七散：人参、三七；参七血竭散：红参、三七、血竭等）及时进服以图速效。②理气活血法：此法多用于更年期之妇女。盖肝藏血，体阴而用阳。妇人以肝为先天，常因经、胎、产、乳而数伤其血，致肝血不足、气偏有余。肝脏失于柔润，则肝气易滞易郁，血随气滞，亦易发胸痹心痛。其临床表现特点：必兼胸闷胁痛，善太息等肝郁之症。郭氏常用丹栀逍遥散（当归、白芍、白术、柴胡、茯苓、甘草、薄荷、丹皮、煨姜、山栀）中，配以片姜黄，取其行气破血止痛之功，尤对胸胁、肩部串痛者更效。③平肝育阴活血法：用于平素肝肾虚，肝阳上亢，又发胸痹心痛者。临床表现为胸闷心痛，头痛眩晕，耳鸣如蝉，足跟痛，舌质黯红、少苔，脉沉细弦等症。郭氏每以育阴通脉汤治之。药用首乌、女贞子、旱莲草、黑桑椹、黑芝麻、丹参、赤芍、川芎、葛根、菊花、生龙牡。

若兼气虚者，益以太子参、黄精之类。

2、宣痹通阳法：宣痹通阳法以通为补，常用于胸阳不振，阴乘阳位，以致气机闭塞，不通则痛之症。若胸痹而兼痰饮者，用瓜蒌薤白半夏汤（瓜蒌、薤白、白酒、半夏）；偏于气滞者，用枳实薤白桂枝汤（枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌）；寒邪内闭，疼痛难忍，或痛无休止者，用乌头赤石脂丸（蜀椒、乌头、炮附子、干姜、赤石脂）。郭氏在运用以上方剂时，颇为灵活，常于其中增以益气活血之品。盖因气属阳，气虚乃阳虚之初起阶段，而益气之品有助通阳活血之功。通阳可使血脉流畅，加入活血之品，更能增强除痛之效。益气之品常用党参、黄芪、黄精等，病重者用红人参；活血之品常用丹参、赤芍、川芎、鸡血藤、红花、苏木之类。

3、芳香温通法：大凡气味芳香性温味辛之品，多善于走窜，因芳香开窍均入手少阴心经。“素问·调经论篇”指出：“血气者喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”对于心阳不足，寒凝血瘀之心痛彻背，背痛彻心，四肢厥冷者，颇为相宜。郭氏研制了心痛丸（沉香、香附、檀香、丁香、乳香、白胶香、荜拨、冰片、麝香）。后又在“哭来笑去散”基础上，加减制成宽胸丸（良姜、荜拨、细辛、元胡、冰片），进一步提高疗效。以后又改制成宽胸气雾剂。

二、真心痛

真心痛，发病急，病情危重，死亡率高。临床表现为手足青至节，四肢厥冷，大汗出，脉微欲绝等内闭外脱之候。内闭者乃阴血内竭，脉行不利，神明失所；外脱者乃阳气不能固密，大汗亡阳之谓。《素问·生气通天论篇》云：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”故真心痛者病情笃危，预后不佳。治疗除以上诸法外，郭氏主张：

1、气虚阳脱早期，患者出现面色苍白，全身汗出，皮肤湿润，手足凉，脉沉细或结代者，治以益气敛阴固脱为主，以活血通脉为佐。用生脉散（人参、麦冬、五味子）加活血通脉之品急救之。

2、心气虚，兼脾肾阳虚、寒饮上泛而致之心动悸，咳喘不得卧，咯吐白色泡沫痰，汗出肢冷，小便不利，舌胖质黯、苔白腻，脉沉细滑者，治宜益气温阳化饮，可用苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、甘草）加半夏、苏梗、苏子、北五加皮等。

3、对真心痛3～5日内，而见舌苔黄厚腻时，郭氏认为此时当“以通为顺”，此为宿食化热生湿之故。以小陷胸汤或温胆汤加藿香、佩兰、酒军以通腑泻热化湿。体弱者可用熟军、番泻叶缓泻之。若腑气不通，湿热不去，则可用加重胸阳痹阻之苦。

总之，郭氏潜心研究冠心病数十年，认为冠心病以正虚为本，血瘀、痰阻、气滞、腑实为标。固本当别阴阳，分施育阴、益气、温阳诸法；治标须别痰、滞、瘀结，宜用活血化瘀、理气行滞、蠲痰化饮、通腑泻热等法随证施用，并在此基础上组创了益气活血汤、育阴通脉汤、心痛丸、宽胸丸、宽胸气雾剂等行之有效的著名方剂施治于临床，值得借鉴。

李玉奇自拟羊藿叶饮子治疗心绞痛

李氏认为冠心病以心阳虚为本为始，血脉郁滞基于气虚，故以益气回阳为大法。多年应用自拟羊藿叶饮子治疗本病，疗效显著。

方剂组成：羊藿叶、何首乌、玉竹、当归、瓜蒌皮、薤白、附子、肉桂、生地、麦冬、降香。

心阳虚重用桂附通脉回阳；心阴虚重用生脉散以益气养阴；气滞怫郁佐以当归、白芍以和血柔肝；痰阻血脉而致肺气不宣，加二陈汤以祛痰宣肺；心阳虚与心阴虚交错出现加莲子心、五味子以并调阴阳。

应用本方尚需因人化裁，肥人加二陈汤；瘦人重用何首乌、黄精；酗酒者加葛根、乌梅；嗜烟者加莲子心、黄柏。结合现代医学检测手段，如心房纤颤重用羊藿叶；室性早搏重用苦参；传导阻滞重用附子、当归、白芍；心肌梗塞重用瓜蒌皮、薤白、川芎等；高血压重用草决明、山楂；低血压重用玉竹等。

李氏体会治心应注意理脾。心病重则多忧，忧思则伤脾，脾为后天之本，化生水谷之精微，脾虚则心病难以治愈，故重理脾，莲子心、水红子既治心更可健脾。

李氏治心尚注意调肝。因为心病久则多怒，怒则伤肝，肝气郁久而横逆，上犯膻中而胸闷，烦躁尤甚，法当用瓜蒌皮、当归、白芍和血柔肝，行气而不破气，不宜用青皮、枳壳以伐肝，因其下气破气过峻纵然一时得效，但久之每每因其破气过峻而为害，脉沉弱而转脉结代，心悸气短尤甚。

治心以益气回阳为本，其气血瘀滞又当注意理气和血为辅，须用当归、白芍、川芎。不宜用活血化瘀，用和血代替活血，用理气代替化瘀，重用薤白、瓜蒌皮。

医案

例1：王ⅹⅹ，男，52岁，1985年1月12日初诊。

心前区刺痛，时作时止已2月余。近2天加重，伴胸闷气短，心烦不寐，食少纳呆等，经某医大确诊为冠心病。心电图示：房颤，伴ST段压低和T波改变。诊见形体肥胖，面色萎黄，灰垢少华，四肢指趾厥冷。舌体胖，舌质淡，少苔。脉沉微间歇结代。结合四诊所见，诊为真心痛（阳虚厥逆证）拟益气回阳法，处方：

羊藿叶15克、肉桂15克、何首乌20克、附子10克、苦参10克、当归20克、薤白15克、瓜蒌皮20克、炮姜5克、沉香10克、甘草10克。

服上方6剂，心前区刺痛著减，面色微露红润，脉转沉细，但食少纳呆，原方加莲子心10克，守方再进12剂，刺痛除，手足温；七诊时诸症悉除，无大苦楚，独寐后易醒，复查心电图，房颤消除，心肌缺血明显改善。原方加黄连10克、肉桂5克、黄柏10克以交通心肾，善其后，3月后已恢复如常，已能胜任半日工作。

例2：赵ⅹ，男，60岁，1984年4月20日初诊。

左胸发闷，伴心悸、气短、倦怠乏力，尤以下肢为甚。病已月余，曾先后经医大和省人民医院确诊为“冠心病”（隐匿型），心电图示：ST段压低和T波改变，伴间歇房性和室性早搏。查舌体胖，舌质淡，有齿痕，苔白腻，脉沉细而缓，间歇结代，素体阳虚，阳气不运，胸阳痹阻。拟通阳益气宣痹法：

羊藿叶15克、瓜蒌皮20克、丹参15克、附子5克、薤白10克、当归20克、肉桂10克、降香10克、川芎10克、苦参10克、麦冬15克、枸杞子15克。

连服30剂，左心前区闷感始明显好转，余症同前，此为痼疾久疴，继守原方加减，连续调治近3个月有余，病情逐日好转，复查心电图房早、室早消失，ST段T波缺血改变均有显著改善，于同年12月恢复工作。

1987年2月病又复发，症状酷似1984年4月发病时的症状，仍以前方为主调治。服10余剂后，病情虽有好转，但进展不理想，为助其回阳之功，将方药改为酒浸，每日3次，每次5毫升，87年4月随诊时，病情已显著好转，心电图ST段，T波有显著改善。

例3：王ⅹⅹ，男，75岁，1984年10月19日初诊。

患冠心病已两年余，平日嗜烟已30余年，近一月来胸闷，心悸少寐，气短而喘，咳吐黄痰，以冠心病、频发室早入院治疗。曾用慢心率等治疗，服药则症减，停药则犯。查：舌质绛，苔黄白，脉弦滑时有结代。综合四诊所见，诊为胸痹，年迈心阳虚衰，心脉瘀阻，痰热壅肺，肺气不宣，拟益气养阴豁痰法：

淫羊藿15克、何首乌15克、五味子10克、生地15克、当归15克、川芎15克、甘草10克、竹茹15克、半夏10克、知母15克、橘络20克。

二诊时胸闷已明显缓解，余症同前，守原方继续调治，因虑其嗜烟已久，原方加莲子心10克、沙参20克，以养阴实脾。三诊时病人已无明显不适，但仍有结脉，原方加肉桂10克，以回阳，引火归原，守原方调治月余，查心电图，频发室早已消除，1987年5月随诊已二年未复发。

沙星垣治疗冠心病的两个经验方

沙氏主张把冠心病分为痰浊和血瘀两型进行辨证治疗。所谓痰浊型是由于痰饮留积于上焦，阳气不得展布，升降枢机为之窒息，故症见胸中发闷，或气短不续为主；而血瘀型则由于胸中阳气衰微，以致血瘀凝阻经络，或寒则血络蜷缩（挛急），以致血行受阻不通而为胸痛。此二者，前为津液不化，痰浊滋生；后者为血凝脉阻，而成血瘀。此外，二型之兼见者，亦属常见，可称为混合型。

通浊汤

运用于胸痹证痰浊型，本型的胸闷有压迫感及气短、憋气、太息等症，舌多薄苔或薄白苔，苔滑，不渴，舌质淡而胖，时见舌边有齿痕。寸脉微弱，关上弦细或带滑。治用通阳泄浊法，方拟通独汤。方用：

桂枝5～10克、薤白头10～20克、瓜蒌仁10～15克、枳实5～10克、半夏5～10克、茯苓10～15克、郁金5～10克。

痰多者加菖蒲3～5克、陈皮5～10克，胸闷甚者加桔梗3～5克。紫菀5～10克。

例1：许ⅹ，男，48岁，干部。

体质肥胖，血脂偏高，血压正常，并未介意，惟近年来时觉胸闷，常欲太息似感舒畅，自以为办公伏案久坐所致。后经心电图、运动负荷试验，诊为隐形冠心病，用硝酸甘油片未见改善，转由中医诊治。诊得寸部脉象沉细，关上微弦，舌苔白，质淡而胖，边有齿痕，辩证：胸痹痰浊型，处方，通独汤加味：

桂枝10克、白术10克、茯苓10克、泽泻10克、薤白头15克、瓜蒌仁15克、枳实5克、半夏5克、陈皮5克、桔梗3克、菖蒲3克、甘草3克。

每周服药5剂，停药两天为一疗程，服药12周后，胸闷气短消失，复查心电图正常，随访2载未发。

通阳化瘀汤

适用于胸痹证血瘀型。本型以胸前区疼痛为主症，晋唐以来医学已有典型之描述，然多数是发作不定，轻重缓急不一。舌苔或白或黄，而舌质必见绛紫或青紫，舌之边尖与底部有斑点是其特征。脉见寸部微沉，此系瘀血阻络及血脉蜷缩之象，治宜温阳通络，活血化瘀为法，方名温阳化瘀汤，药用：

丹参10～15克、桂枝10～15克、柴胡5～10克、赤芍10～15克、川芎5～10克、延胡索5～10克、红花3～5克、郁金5～10克。

痛甚者加制附子5～15克、薏苡仁15～30克；手足厥冷者加干姜5～10克、当归10～15克。

例2：孙ⅹ，男，42岁，职业某医院外科医师。

一年前在外科手术后突感胸前一阵疼痛，约5分钟自行缓解，嗣后半个月内同样发作两次，经心电图检查诊断为冠心病，心绞痛，发作时用硝酸甘油口含得缓，但未能阻止发作，虽经休息、住院亦然，乃改用中药。患者胸痛发作不定，痛作肢端不温，舌苔薄白，尖绛刺有紫点，脉来沉细。辩证为胸痹血瘀证。处方：

桂枝10克、柴胡10克、当归尾10克、桃仁10克、红花5克、干姜6克、川芎10克、赤芍10克、延胡索10克、郁金10克、木香5克、甘草3克。

服5剂后疼痛减轻，15剂后即未发作，乃去桂枝、干姜、延胡索。加丹参10克、生地10克、茯苓10克等调理3个月，心电图亦正常，予以养阴和络化瘀活血之方出院继服，一年后随访，病未复发，恢复工作。

上为胸痹证之简单的分型证治，施之于临床实践，尚能与冠心病心绞痛相应，可谓执简驭繁矣。然冠心病过程中证情变化极为复杂，与胸痹证究属不同，切不可把二者划上等号。即如痰浊、血瘀二型，临床亦时见有兼并者，，即胸闷、气短与胸痛之互见者，亦可称之为混合型。其确诊之法，多赖舌诊，若绛紫者易于察觉，若舌有薄白苔，舌质胖淡者，往往底露青气，必须详加辨别。如：

例3：胡ⅹ，男，62岁，干部。

冠心病史7年。心前区疼痛并有紧迫感，发作不定，一般由劳累引发，即上楼亦觉气短而促，有时偶有可咳痰，平时不敢活动。舌薄白质胖，底映青紫，脉细沉寸弱，关脉带弦。此系胸痹痰浊血瘀。药用：

桂枝10克、薤白头20克、瓜蒌仁10克、半夏19克、枳实10克、茯苓10克、川芎10克、桃仁10克、红花5克、丹参10克、郁金10克、薏苡仁15克、延胡索10克。

上方出入，先后服药3个月，诸症见好转，半年后心电图示恢复正常。

金梦贤论病注重肝肾 方用活血定心

金氏认为，冠心病的发病过程，心为本病之根，肝肾为该病之源，痰浊瘀血气滞是此病之标，七情六淫是该病之诱因。

关于冠心病之辩证，金氏认为应考虑脏腑功能及其互相影响。临床以下两证，最为多见。

1、心虚肝旺：心主血脉，若心阳不足心气亏损即可导致心流不畅，出现心悸怔忡，胸闷心痛，身疲神倦，腰痠腿软，自汗肢冷，面色苍白，脉沉细而伏或见结代。肝喜条达而恶抑郁，如肝气不舒，经久郁闷，久郁则化火，肝火炽盛灼耗津液，脉络失濡，即可产生血瘀痰浊，而致气滞血瘀，胸闷憋气，心前区痛，刺痛或绞痛，耳鸣目涩，头晕头痛，心烦易怒，心悸不宁，面红咽干等症状，脉弦细而紧，舌质红紫，舌苔白厚腻。

2、心肾不交：肾脏内寄元阴元阳，肾阳不足则诸脏腑的生理活动发生异常变化，如心失肾阳之鼓动，则无力运行气血，则易致气血瘀滞，出现心悸烦闷胸痛气短等症。肾阴亏损，肾水不能上济于心，水火不济则心肾不交，可出现心悸、心烦、夜不安眠，多梦易惊，胸闷憋气，食少懒言，舌苔薄白而腻，舌质红或紫，脉沉细，甚则脉微欲绝等症。

金氏主张辨病和辩证相结合的方法，在先辨病的基础上，再根据临床症状及检查所见和脉证分析，分清轻重缓急，本着急则治标，缓则治本或标本兼治、攻补兼施的原则辨证施治。

金氏常用方剂有：生脉散、血府逐瘀汤、炙甘草汤、柴胡龙牡汤、当归四逆汤、羚羊钩藤汤、瓜蒌薤白汤、金匮肾气汤、和四逆汤等。冠心病多为本虚标实之证，故一般情况下，均以生脉散、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白汤3个方剂为基础，组成活血定心汤。疗效颇著：

例1：张ⅹⅹ，女，50岁，机关干部。1979年秋季来诊。

近半年来心前区剧烈疼痛，自汗，呼吸困难，血压不正常，时高时低，断续发作4～5次。经过医院确诊为冠状动脉供血不全，心绞痛，虽经几次抢救脱险，但心电图总不正常。有时轻度发作，自含硝酸甘油而缓解，已逾半年。此次突发剧痛。诊左脉结而弦紧，右脉时隐时现。舌红苔薄白，急性病容，言语不清。含硝酸甘油病情逐渐缓解，患者尚能自述：近几日因工作紧张，思想压力大，连续工作至深夜，故突然发作。诊为心虚肝旺，气滞血瘀。方拟：活血定心汤酌加平肝镇痉之药。

党参15克、麦冬10克、五味子10克、当归10克、生地12克、桔梗10克、桃仁10克、红花10克、枳壳8克、赤芍8克、柴胡8克、甘草3克、桂枝10克、牛膝10克、川芎10克、钩藤30克、羚羊角粉0.6克、全虫3克（冲）、瓜蒌10克、薤白10克、米醋10克。

当晚心绞痛又作，未用硝酸甘油即服中药，疼痛逐渐缓解，一夜睡眠好。后连诊3次，服药6剂即去钩藤、羚羊角、全虫，加砂仁、远志，治疗月余，心电图正常，恢复工作，为巩固疗效，以丸剂善后，药用：

白参10克、麦冬20克、五味子20克、瓜蒌30克、薤白20克、当归20克、川芎15克、杭芍15克、生地30克、元胡15克、柴胡15克、桔梗15克、红花15克、桃仁15克、牛膝15克、甘草10克、地龙15克、全虫10克、羚羊角粉3克。

为末蜜丸，10克重，每次1丸，每日2次，白开水服下。

例2：冠ⅹⅹ，男，48岁，食品厂工人。

1979年患冠心病，常因晕倒而住院治疗，虽经几次抢救脱险，出院后仍不断发作，来我院治疗。自诉，近几个月断续发生几次晕倒，皆因心情不舒所致，查心电图不正常。经医院诊断为冠状动脉供血不全。现仍头晕，憋气，胸痛，心悸，四肢厥逆，形寒，食欲不佳，腰痠腿软，失眠多梦，心烦多虑，急躁易怒。诊脉沉细无力，舌苔薄白舌淡，诊断肝气瘀滞，心肾不交，拟活血定心汤加当归四逆汤化裁：

白参10克、麦冬10克、五味子10克、杭芍10克、桂枝10克、细辛10克、红花10克、桃仁10克、桔梗10克、柴胡6克、牛膝6克、瓜蒌10克、薤白10克。

二诊：自觉精神好转，肢体温和，饮食增加，胸痛减轻，睡眠较稳。连续门诊，守方，略施加减。治疗两月余，症状消失，心电图无异常变化，恢复工作。近两年心脏情况一直很好。

例3：李ⅹⅹ，男，54岁，1982年9月初诊。

胸闷憋气，心前区疼痛放射到左臂和后背，经常头晕耳鸣，食后欲呕，喜安静恶嘈杂，下肢无力，行路如踩棉花，血压180／110毫米汞柱，心电图示：心肌缺血。诊为冠心病、高血压。治疗两月余，无明显效果，请服中药。脉诊弦滑有力，舌苔白腻，舌质淡，体质肥胖，但精神抑郁，诊为心虚肝旺，痰浊蒙蔽清阳，拟活血定心，酌加镇肝化痰之品：

白参10克、麦冬10克、五味子10克、红花10克、桃仁10克、钩藤10克、羚羊角0.6克、桔梗10克、瓜蒌10克、薤白10克、半夏10克、元胡10克、云苓10克、黄芩10克、菊花15克、天花粉12克、赭石12克、当归10克、牛膝10克、甘草6克。

连服3剂，血压渐渐平稳，为170／105毫米汞柱，胸痛憋气大减，二诊在原方的基础上加石决明15克、菖蒲10克、郁金10克，服后更觉头目清爽，精神愉快，连续治疗8次，历经两月后，症状消失。用丸方巩固治疗。

天花粉20克、赭石30克、磁石30克、黄芩20克、钩藤30克、菊花30克、石决明30克、羚羊角4.5克、全虫10克、白参30克、五味子15克、麦冬15克、红花15克、桃仁15克、桔梗15克、瓜蒌15克、薤白15克、云苓20克、半夏15克、菖蒲15克、郁金15克、生地20克。酒糊小丸如梧桐子大，每服10克，每日两次，白开水送下。

以上3例的情况，例1发病比较单纯，属心虚肝旺型，患者平时性情急躁，易动肝气，一触即发，故在活血定心汤的基础上加羚羊钩藤和全虫之类，镇肝清热，防止肝风内扰。例2病情较为复杂，属心肾不交，肝气瘀滞，由于疏泄之功减弱，肾阳不足，心阳痹阻，故在该方的基础上加用当归四逆，以补血回阳，尤其以细辛10克与桂枝同用，借辛散之功，以兴奋心肾之阳起到温经止痛的作用。虽辛散之力较强而有五味子、当归、杭芍相互佐使，有散有收，不致耗伤心阴。例3患者体质肥胖，乃心虚肝旺，湿痰作祟，以镇肝化痰为主。故用代赭旋覆二陈之类，以镇肝降逆化痰，但也不忽视生脉和逐瘀之法，二法互补，相得益彰。

张镜人冠心病用药体会及冠通汤的临床运用

对冠心病常用药物的分析

冠心病临床的常用药物包括宣痹（通阳）、理气（开窍）、活血、化瘀、益气、养阴、宁心安神、化痰、降血脂、降血压等类。

宣痹即是宣通痹阻的心阳。胸中属阳位，心阳痹阻，则气机不利，而形成痞闷疼痛等证候。《金匮要略》称为胸痹，主张用栝楼薤白白酒汤或枳实薤白桂枝汤，说明栝楼、薤白、桂枝在宣痹通阳方面的作用。

栝楼现名瓜蒌，功能宽胸散结。清·王璞庄曾提到：“瓜蒌能使人心气内洞”（内洞就是舒畅的意思）。据试验报道，确有缓解心绞痛及降血脂的作用。薤白滑利通畅，《灵枢》已有“心伤宜食薤”的记载，但其性温味辛苦，会刺激胃黏膜，对溃疡病的患者不适宜。

桂枝配瓜蒌、薤白，通阳开痹；配甘草则辛从甘化，温补心阳；但在痰热偏重或血压偏高时应审慎。

理气药应推香附、降香、檀香、砂仁、郁金、川楝子、玄胡索、佛手片。

香附开郁散气，“生则上升胸膈”，所以心前区的闷痛，必须用生香附；降香“行血破滞”；檀香“善调膈上诸气”，“煎服止心腹痛”；砂仁“快气调中”；郁金“行气解郁”、“入心散瘀”，动物实验也证明可减轻主动脉及冠状动脉内膜斑块形成；川楝子“止热厥心痛”；玄胡索“能行血中气滞，气中血滞”，其镇痛的功效十分显著，因此《炮炙论》有“心痛欲死，急觅玄胡”的说法；佛手片治“心下气痛”。这几位药均属气分要药，气行则血易行，而且某些理气药物如郁金、玄胡索亦能祛瘀。丹参饮将檀香、砂仁与丹参配合；颠倒木金散将木香与郁金相合；金铃子散专取川楝子、玄胡索，都是着重理气，并通过理气来增强活血化瘀药物的效力。

冠心苏和丸由芳香理气，温通开窍的苏合香油、木香、檀香、乳香、朱砂、冰片等药物制成，服后可较快改善心前区憋闷疼痛，惟温燥香窜，动火耗气，剂量需适当掌握。

心阳与心气痹阻，常由痰湿或痰热而致，故应配合化痰的药物，如痰湿加半夏、陈皮；痰热加川贝、竹茹，每能提高宣痹理气药的疗效。

活血药能促进血行，一般都可以化瘀，如丹参、当归、川芎、参三七。

《妇人明理论》说：“一味丹参，功同四物，能补血活血”。现代药理研究证明，丹参含黄酮类化合物，能扩张动脉，增加血流量，这和《本草求真》所谓“入心包络破瘀”相近似。在注射复方丹参注射液后的动物病理切片中，也可看到内脏器官充血明显，尤其是心肌的充血。不难推测，这种作用对心脏侧枝循环的建立，有很大意义。

当归、川芎、参三七略偏于温，但血液得温则流畅，《本草求真》说：“脉为血府，诸脉皆属于心，心无所养，则脉不通，血无气附，则血滞而不行，当归气味辛甘，既不虑其过散，复不虑其过缓，得其温中之润，阴中之阳，故能通心而生血，号为血中气药”。又说：“气郁于血，则当行气以散血，血郁于气，则当活血以通气，行气必用芎、归，以血得归则补，而血可活，且血之气又更得芎而助也”。参三七尚有“止血不留瘀”的特点。故对严重心前区疼痛的患者，归、芎应与丹参同用，或加服参三七粉。

化瘀药按其性能可分二类，一类是借助行气来化瘀，如郁金、乳香、没药，适合心前区闷痛的病例。另一类是借助活血来化瘀，如桃仁、红花、赤芍、五灵脂、蒲黄，适合心前区刺痛或绞痛的病例。

红花古称“红蓝花”，“少用则合当归能生血，多用则血能行”；赤芍“能于血中活滞”；桃仁“苦能泄滞，辛能散结”；蒲黄生用祛“瘀血停滞”；五灵脂治“心中血气刺痛”，但腥臭使人动呕，宜入丸剂。《和剂局方》的失笑散取五灵脂配蒲黄疗“产后心腹痛欲死”，《医学心语》的手拈散，取五灵脂配没药、玄胡、香附治疗“血积心痛”，均为治疗冠心病的良药。

益气之党参、炙甘草、擅补心气，故心动过缓而脉见结代，应仿桂枝甘草汤方意，以党参、甘草合桂枝，并可增入宁心安神的枣仁、远志、茯苓等药。

养阴的生地、麦冬、五味子擅补心阴，药理研究也证明麦冬有强心，五味子有改善血液循环的作用，故心动过速而脉见结代，应仿生脉散方意，以生地、麦冬、五味子合党参，并可增入宁心安神的远志、茶树根等药。

降血脂的常用药物为首乌、黄精、泽泻、桑寄生、山楂、茵陈、麦芽。实验报道首乌能缓解动脉粥样硬化的形成，阻止类脂质在血清滞留或渗透到动脉内膜；黄精能防止动脉粥样硬化及肝胆脂肪浸润；泽泻能抑制血中胆固醇，缓解动脉粥样硬化；桑寄生、山楂、茵陈、麦芽亦均能降低血脂。但以中医辨证，仍需有所选择。属湿热瘀滞的病例宜采用泽泻、茵陈、山楂、麦芽；属肝肾阴虚的病例宜采用首乌、黄精、桑寄生。

降血压的桑寄生、决明子、梧桐根、枸杞根、桃树根等药，均有清热之功能。决明子、桑寄生还可以平肝、降血脂；梧桐根、枸杞根、桑树根、桃树根则兼通脉络，虽然疗程缓慢，而效果却比其他药稳定。

中医中药治疗冠心病，所以会获得较满意的疗效，可能包含三个方面的作用。

1、扩张血管，增加冠状动脉的血流量。

2、疏通冠状动脉，防止粥样斑块的形成和促其消退。

3、控制症状，使心脏减少对缺血、缺氧的影响，延缓病情发展，有利于建立侧肢循环。

冠通汤及加减运用

这二年根据前述治疗原则，拟定了一张基本处方，定名为：冠通汤。临床上以冠通汤为基础辩证加减，取得了较满意的疗效。

冠通汤的药物组成：

丹参9克、炒赤芍9克、桃仁4.5至9克、降香3克、生香附9至15克、广郁金15克、全瓜蒌15克、玄胡9克、远志3克、清炙草3克。

在应用冠通汤的同时，再联系体质及病情适当加减，如气虚加党参9克，兼脉结代者加川桂枝3克；阴虚加生地12克，兼脉结代加党参9克、大麦冬9克、五味子3克；痰湿加制半夏6克、炒陈皮6克；痰热加川贝粉3克（冲）、炒竹茹6克；胸膺窒闷较甚者加炒仁3克（后下）、佛手片6克或檀香15克、薤白头9克；心前区疼痛较甚者加川楝子9克、炙乳香、没药各4.5克；刺痛或绞痛加红花1.5克、失笑散4.5至9克（包）；胸膺闷窒及心前区疼痛患者，还可加服三七粉1.5克或冠心苏和丸每日2～3次，每次半丸或一丸，含化或温开水化服；心悸加炒枣仁9克、茯苓12克、茶树根15克；血脂高属湿热瘀加茵陈15克、泽泻15克，或生山楂9克、麦芽12克；属肝肾阴虚者加桑寄生15克、制首乌9克、制黄精9克；血压高加梧桐根30克、桑树根15克、枸杞根15克、或桃树根30克、决明子9克。

张海峰用活血化瘀治疗冠心病应分寒热虚实

张氏认为瘀血的形成有多种因素，用活血化瘀药物治疗瘀血病症，方药的选择亦应该知常达变，灵活准确，切记生搬硬套，一成不变。以冠心病心绞痛为例，如痛见肢厥肤冷，面色青白，口淡不渴，脉沉迟而涩者，属偏寒证，张氏常于冠心二号方（赤芍、丹参、降香、川芎、红花）的基础上加入薤白头干姜、桂枝川乌等通温药物；如见痛而心中灼热，口干，心烦不寐，口苦，苔黄脉数者，则应加入黄芩、山栀、瓜蒌、丹皮、麦冬、石斛、莲子等清热甘寒之品。

张氏非常推崇瓜蒌，谓瓜蒌有散结、开胸、祛痰、清热之用，能荡涤胸中垢腻之物，处方多用全瓜蒌（瓜蒌仁、瓜蒌皮各半）。

冠心苏和丸（苏合香、檀香、青木香、冰片、乳香、朱砂）有开窍醒神、辟浊行气的作用，适用于偏寒温之证者，并且不宜久服。毛冬青性味苦涩，有清热解毒，消肿止痛，活血通脉的作用，适用于偏热证者。

张氏体会，治心绞痛应注意识别病情的虚实。冠心病心绞痛属实者，每于气机郁结，气滞血瘀有关，治疗时，必须配伍行气药，如香附、檀香、佛手、降香等；属虚者，每于气虚、阳虚、血虚有关。气虚宜配黄芪、党参、生晒参、白术等；阳虚宜配附子、干姜、川乌、肉桂等；血虚宜配当归、枸杞、鸡血藤、大活血等。补益药中，以补气药较为常用。

张氏非常推崇黄芪，认为黄芪在补气之中寓有升阳之力。心绞痛每多气虚之候，黄芪配以活血化瘀，通络宣痹之品，每多良效。并认为既属虚证，即可受补，黄芪宜重用，每剂量可达60～120克，当视病情而定。取其补气升举之力，气足则血行而瘀化。

如此，治疗冠心病心绞痛的过程中，做到辨病参合辩证，视其证候的寒、热、虚、实之不同，在活血化瘀中针对性地配以温、清、补、攻诸法，选择适当的药物，有的放矢，恰到好处，才能使药证相符，疗效提高。

（徐复霖整理）

乔仰仙治疗冠心病经验拾零

目前治冠心病多取芳香开窍或利气化瘀。乔氏认为，如此仅能取一时之效。久病气虚，不堪麝香、冰片之辛散，故此病时愈时作，愈发愈频。乔氏近年治疗冠心病，倡用益气化瘀，疗效持久，特别对反复发作之心绞痛，惯用破气化瘀之病例，收效更著。曾治一严重的冠心病、心绞痛患者，年逾七旬，发作频繁，甚则每月必来院抢救1～2次。鉴于常服窜散之味，耗气伤气，气愈虚，瘀愈滞。乃疏党参、黄芪、葛根、川芎、丹参、赤芍、降香菖蒲、决明子。另以血竭粉、参三七粉、红参粉口服。治疗后，半年未发，偶尔复发，症状亦轻。后以此治疗多例，皆能获效，乃集上味定名为“益心汤”，沿用至今，颇为满意。亦足证中医气血学说所谓气虚则血滞、气行则血行的临床实践意义。

冠心病心绞痛，久痛络虚，结聚为痹，乔氏遵按叶天士“久病入络是血分病”之说，每于处方中加血肉有情之品——鹿角片，温经络而通血痹，治心绞痛胸痛彻督脉者，多能应手而效。

久患冠心病，络脉虚滞，证见脉涩，舌紫，胸痞，气促，投水蛭粉吞服，每服1.5克，1日2次，能止痛，宽胸，改善瘀滞，缓解慢性心衰的病理表现，偏寒者则与肉桂0.9克同服，简便而廉验，故颇可取。

乔氏认为：冠心病，祖国医学称之为“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”

等，是临床常见病，老年人更多见之。

病因病理：推动血液运行曰“补心”，心脏有疾。心气必损，血循环不能畅通而发生冠心病。心痹症乃气滞血瘀所致，与现代医学认为是心肌缺血缺氧同一论点。引起心脏的血循环受阻有许多因素。

脏象相互关系：太平圣惠方云“夫寒热客于五脏六腑，因虚而发，上冲于胸间，则为胸痹。”指明冠心病与五脏六腑都有密切关系。老年人年迈体弱，致卫外的抵抗力差，在内的脏腑功能减退。且活动少使血液循环不畅，更易产生冠心病。

辨证论治：冠心病的主要病因是虚中夹实。就是指冠心病本虚标实，虚是指气血阴阳虚，实是讲气滞血瘀，寒凝湿郁。故正气不足气滞血瘀是极大多数冠心病共有病因。

阴虚痰浊：治则：益气温阳利水。方药：人参四逆汤，括萎薤白桂枝汤，真武汤等。

气阴两虚：治则：调补气阴。方药：生脉散，天王补心丹，炙甘草汤等。

治则：平肝化湿。方药柴平散、四逆散，黄连温胆汤等。

气滞血瘀：治则：理气活血。方药：柴胡疏肝散，血府逐瘀汤。失笑散等。

血瘀本是冠心病主因之一，在临床上有不少当加活血药物。