经方应用经验谈

我于1964年开始从事《伤寒论》与《金匮要略》的教学工作，在临床上也重视经方的应用，二十多年来，略有经验，归纳为四点，简述如下，请海内外同道匡正。

一、应用经方必须深入钻研原著

经方是指《伤寒论》与《金匮要略》两书中所记载的方剂。这两本书虽然被誉为“方书之祖”，实际上这两书不仅记载了中医最基本的有效方剂，更重要的是阐述了中医辨证论治的基本理论、主要证候与辨证方法。因此，不能舍其辨证而孤立地用其方药。应该深入钻研原著，既要領会其基本精神，又要一宇不漏地掌握原文，这样才能熟练地掌握经方应用基本规律，何者为主症，何者为或然症，何者为变症，或一方可用于多种证候，或一证可灵活应用几个不同的方剂，要做到既能领会原著精袢，又不拘泥于语句绳墨。

例如炙甘草汤是治疗心律不齐的名方，但是临床应用有时有效，有时无效，其因何在？仔细研读《伤寒论》原文：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，以原文可知，炙甘草汤不是统治一切脉结代，心动悸的方剂，而是治疗因“伤寒”所致的脉结代，也就是炙甘草汤适用于外感病所致的心律不齐，为病毒性心肌炎或风湿性心脏病所致的心律不齐，施用于临床果然有效.对病毒性心肌炎所致的心律不齐的效果更好，而对老年冠状动脉硬化性心脏病的心律不齐效果不好，由此可见，《伤寒论》原文“伤寒”二字不可忽略，有重要的指导意义。

再如麻黄细辛附子汤，三味辛温燥烈之药同用。麻黄附子甘草汤中也有麻、附二味辛温之品，一般对此二方，非至阳虚严重、病情危急， 不敢轻用。然而细渎《伤寒论》原文：“少明病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也。”病属少阴，虽巳不轻，但文中并无脉微、脉绝、四逆、不烦而燥等危重急症，文中指出“始得之'反发热' “无证'提示证情并不危重。文中指出“微发 汗”提示麻黄附子甘草汤并非发汗峻剂。再细研此二方用药剂量：麻 黄二两，小于麻黄汤麻黄用量，为大青龙汤中麻黄用量的三分之一；细辛二两，小于小青龙汤中细辛的用，亦小于当归四逆汤中细辛用量， 制附子一枚，在《伤寒论》用附子诸方中亦属小量。钻研原文结合个人经验，认为麻黄细辛附子汤为温经发汗之剂，但并非峻烈之方。可用于一般阳虚之体外感风寒初起之病症。曾用于治疗三例夏季居住空调房间，室温太低，或吹电风扇为时过久所致的低热，畏寒，无汗头痛，神疲之证，用荆防败毐散，香薷饮,,连朴饮均不应，改用麻黄附子细辛汤，一剂验，两剂愈.此方对阳虚之体外感风寒所致的咳喘早期亦有显效， 如已化热则不宜用。

又如半夏泻心汤，生姜泻心汤与甘草泻心汤三方的主治症候，一般重视“呕吐、下利”而忽视“心下痞”，如果细研《伤寒论）原文，可知“痞”与呕呔、下利”均为三泻心汤的主症，而“痞”比之“下利”更为重要。所有三泻心汤条文中均有“心下痞一症，两条无“吐利”二症，可见泻心汤不仅能治寒热错杂、虚实夹杂的吐利，更主要时是治疗寒热错杂，虚实夹杂的痞证。

二、应用经方必须重视药物剂量

处方用药固然重要，而药物用量亦不可忽视，切勿以掌握教科书的药物常用量而满足。《伤寒论》与《金匮要略》的药物用量，或多或少，随剂型、证情而变，有重要的临床指导意义，笔者研究经方用量十余年， 于1982年在南阳第一届全国仲景学说讨论会上发表了《伤寒论与金匮要略中的药物剂量问题》的研究报告，引起了国内同道对剂量问题的重视。以后陆续发表了许多文章讨论剂量问题，笔者本人也有了进一步的的体会：应用经方必须重视药物剂量，否则往往功亏一篑。

例如，用炙甘草汤治疗心律不齐，只要辨证无误，一为外感所引起， 一为属于气血两虚或阴阳气血俱虚。必须使用大剂童，才能有效，其中生地、甘草二味更运用大剂量。按《伤寒论》原文所载炙甘草汤中用生地黄一斤。生地黄目前处方名为鲜生地，一斤为250克，如改用大生地 (时名干地黄），亦宜在100克以上，炙甘草原文记载用四两约合62.5克，取其三分之一，即一服的剂量，也要20克。此外，大枣用三十枚， 在仲景方中亦属大剂量。如果处炙甘草汤方而用一般剂量，难以起纠正心律的作用，只能起调补气血时的作用。

再如小青龙汤方中细辛用三两，与芍药、半夏、甘草等药的用量相同。如按东汉一两等15.625克计算，三两为47克，这样大剂量的细辛，人皆畏其有毒而不敢用，实际上细辛之毒为挥发性极强的物质 ——黄樟醚，煎煮30分钟后，大多已挥发，所剩不过1/50,几乎无毒 (若将细辛研粉吞眼，则有毒物质全部吸收，剂量超过3克，可能中毒），再按小青龙汤煎成后，分温三服计算，用细辛10?15克，煎药汁顿服，也不会中毒，而能更好地发挥它的镇咳祛痰、镇痛、强心等怍用。笔者用这个剂量，除老弱小儿之如，己属常用。

又如泽泻汤治疗严重的眩晕效果很好，其病证相似于耳源性眩晕。原文载此方泽泻用五两，相当于78克。 临床实践证明，耳源性眩晕用泽泻至少在30克以上，相当于原方一服的剂量，用50克效果就比较明显，小于15克几乎无效。

以上几例都是用大剂量而取效的。仲景用药并非都要用大剂量，也有用小剂量的。如桂枝二越婢一汤中石膏用24铢，合今为15.6克，小于目前常用量。桂枝二麻黄一汤中的麻黄用十六铢，合今10克，与目前常用童相近。至于麻黄升麻汤中白术、石膏、茯苓、桂枝、芍药、天冬等药均用六铢，合今3. 9克，均明显小干目前常用量。仲景所用散剂如五苓散、四逆散、赤小豆当归散等，均为每眼方寸匕（一方寸匕的容量约为5ml), 日三服，用量亦较小。仲景所用丸剂，剂量亦小。如理中丸剂剂量校小，改为汤剂则剂竟便明显增大。可见临床用药剂量大小须视病情、剂型而定。

在我的临床经验中温振心阳用桂枝，必须大量。如《伤寒论》中的桂枝甘草的用法；调和营卫用桂枝，用量可以略减，如桂二麻一汤；表证兼有里热者，仍有用桂枝的可能，用量应更小一些，如桂二越一汤的用法；清解少阳以退热，必须用大量柴胡，30克以上退热效果明显，如大小柴胡汤的用法；疏肝理气宜用小量6?10克 便可，如四逆散的用法；石膏治阳明气分大热，如中暑髙热有汗病人， 需用大量，100克以上，如白虎汤的用量，一般清热治烦只需小量，30 克以下，如大青龙汤，桂二越一汤的用法。

最后讲一点，仲景用有毐药物很谨慎，如巴豆，甘遂、芜花、大戟的剂量均小于目前常用量的上限。这一点在临床上必须引起注意。

三、病情复杂，经方也可以多方合用

一般认为用经方就应药味少，用五六味药一个方剂，单刀直入这才是经方派的气度。其实不然，细读仲景著作，虽然大多条文是一证一 方，但是在仲景著作中，加味方与复方的应用并不少见，在《伤寒论》113方中有22方，在仲景著作中还有许多用药颇多的方剂，如麻黄升麻汤，苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤，至于复杂的丸方，如大黄廣虫丸、 鳖甲煎九，已为人所熟知。可见用经方当然以简明为主要方法，但在病情复杂时，也井不徘斥多方合用或用药繁复，本人在临床上常以五苓散、真武汤、四逆加人参汤、黄芪防己汤、 己椒苈黄丸、桂甘龙牡汤等方结合同用，往往用其中三至四方，治疗慢性心力衰竭，确有疗效。慢性心力衰竭，不是一个简单的证候，而是一个复合的证候，往往包括了肾阳虚衰、阳虚水泛，脾虚水肿、元气不足， 肾不纳气、肺有痰饮，心冲外越等许多证候，不同阶段其主要的证候会有变化，用方也应随症变动。或以回阳益气为要，以四逆加参为主方； 或以温阳利水为要，以五苓、真武为主方；或以痰饮在肺为要，以己椒苈黄丸为主……随证变通。

一般心力衰竭，表现以虚证力主，以益气溫阳利水为主要治法。但也有急则治其标的变法，曾治一八十高龄的慢性心力衰竭急性发作患者，端坐呼吸，严重水肿，生命垂危，以己椒苈黄丸泻实为主，溫阳利水为辅，竞得平安渡过险境。

冠心病一般多以《金匮要略_胸痹心痛短气病篇》的栝蒌薤白白酒汤为主方。本人临床体会，对冠心病来说，枳实薤白桂枝汤比栝篓薤白白酒汤更为合适，更为有效。细读原文，栝篓薤白白酒汤的证候是： “喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”。冠心病，老慢支均有可能出现，枳实薤白桂枝汤的证候是“心中痞气，气结在胸， 胸满，胁下逆抢心，更接近于冠心病，而老慢支少见此等证候。在枳实薤白桂枝汤的基础上，再与其它方剂联合应用，如胸痛属瘀血者用旋覆花汤，胸痛属寒者用薏苡附子散，脘痞苔黄腻属痰热者用小陷胸汤，脘痞苔白腻，挟有痰饮者用苓桂术甘汤，气逆上冲明显者用桂枝加桂汤。此外，也可与后世方联合运用，只要治疗需要，何必分经方时方而多方复合应用，对一些病情复杂的慢性病，确有重要的指译导意义。如冠心病不仅仅是胸阳痹阻，或兼痰热，或兼痰饮，或有瘀血，或有气滞、气逆，或有气血不足，脉道不充、或有心肾阳虚，也存心肺阴虚，欲求 一方统治所有冠心，实为难矣。于其它慢性病的复杂性就不能一一细论了。

四、应用经方，要重视扩大经方的应用范围

在仲景原著中，明确举岀一个方剂的主症、兼症、变症，已经成为一种法则，但是在仲景的基本法则指导下，如何灵活应用，扩大经方的应用范围，就意昧着仲景学说的发展，也是当代医家应该承担的任务。

本人经验不多，略述一二于下：

(一）桂枝汤的灵活应用

1，桂枝汤治疗低热：低热一般认为多属阴虚，但也有宜用桂枝汤者。如一例患者为胆道感染高热，用大剂量抗菌素基本控制，但是低热月余不退，用过多种抗菌素未能退热；用养阴清热中药反增胸闷脘痞，用小柴胡汤加减清热利胆，亦无效。患者每日下午发热37.8°C左 右，神疲乏力，淸晨热退，并无汗出，亦无恶寒，苔薄腻，脉弦细，临床并无明显见症可辨，由于仲景霍乱病篇有“吐利止而身痛”可用桂枝汤的启发，试用桂枝汤三剂，果然获效，可见桂枝汤可作为一般退热剂之用。

2，桂枝扬治疗更年期综合征：更年期综合征大多属于肾阴肾阳失调，用二仙汤治疗，而其临床表现时寒时热，汗出恶风，有似桂枝汤证。 有部分患者用桂枝加龙骨牡蛎汤或桂枝加黄芪汤或二仙汤与桂技汤合用，可以改善症状。

3，桂枝汤治疗冠心病：冠心病有许多不同的临床表现，用中医理论分析其病机也很复杂，其中有一项基本病机是气滞血瘀，气血不和， 而桂枝汤能调和营卫，营属血，卫属气，桂枝汤无疑可以调和气血，因此，桂枝汤可以作为治疗冠心病的基础方。遵《伤寒论》胸闷去芍药之诫，凡冠心病患者胸闷明显者不用芍药，有胸痛者不去芍药，因芍药能缓急止痛。而有畏寒怯冷，脉迟舌淡者可加附子。上均为仲景之用法。

4，桂枝汤治疗无汗症：有汗用桂枝汤，无汗禁用桂枝汤，为《伤寒论》中的定法，这是指外感病而言的。在杂病中可以不拘此定法。无汗症中有一种类型，冬季畏寒有汗，夏季怕热无汗，情绪时而兴奋，时而萎顿，头晕明显，经常昏倒。奇怪的是，昏倒在地不能立即扶起。否则扶得快倒得快，要让他在地上躺一二十分钟，才能慢慢扶起来。脉弦而重按无力，用桂枝汤加黄芪、葛根、党参、升麻，也就是调和营卫合，益气升阳，竟获良效。

(二）栝蒌薤白类方的灵活应用

《金匮要略》胸痹心痛短气病篇中有应用瓜蒌与薤白的三个方剂：栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤与枳实薤白桂枝汤

一般认为这三方主治冠心病，实际上胸痹病篇描述的证候不限于冠心病，如“喘息咳吐、胸背痛、胸中气塞、不得卧'等症，亦可见老慢支，临床上 用于慢性支气管炎缓解期，见胸闷，咳嗽，短气，痰多色白等症，用以上三方加减，亦颇有效。再进一步扩展，这三个方剂亦可用于慢性胄炎， 症见脘痞，纳少，苔贰，腹张，或见胸闷，亦有一定效果。药物需要加减，白洒基本不用，有疼痛才用薤白，有气逆乃用桂枝；出血、口干去半夏；枳实、厚朴则比较常用；若见胃阴虚，则非此三方所宜了。

（三）柴胡加龙骨牡蛎汤治疗精神分裂症

柴胡加龙骨牡蛎汤在《伤寒论》太阳病中篇，用于治疗太阳伤寒攻之后的变证，证情复杂，以中医理论分析，属于痰热扰心，肝经气逆。 用本方治疗精神分裂症，临床症状极多，而有热象者效果甚佳。铅丹因其有毒而不用，方中大黄为主药，用生大黄10?15克，往往没有腹泻，如见大便次数增多，往往提示病情有好转，少数病人大黄可用至20克。可与温胆汤合用，也可加远志、菖蒲、南星、竺黄等化痰药，病情较重者可用生半夏、生南里。但病属慢性，非坚持服药三四个月，难以取效。

(四）防己黄芪汤治疗高血压

防己黄芪汤见于《金匿要略》，治风湿及风水。症见脉浮、身重、汗出、恶风。开始因一部分髙血压病人面自浮肿，行动迟缓，实验报导汉防己有降压作用，固而试用此方，用之果然有效。再细探其药理，黄芪能扩张血管，对髙血压有一定的治狞作用，遂大量应用，广泛应用，即使有肝火上炎、肝阳上亢之证者亦不忌益气升阳之黄芪，但与石决明、 牡蛎、黄芩、龙胆草等潜阳清肝之品同用即可。