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影像医学科现在被当作是辅助学科，医技科室与临床科室已经不可同日而语，已经成为医院中的二线，虽然每家医院在宣传的时候，都要说自己医院拥有CT、MRI、DSA等高端设备，但在实际工作中，却很少会让影像医学科享受临床的待遇。我在申请开设专家门诊的时候，医务科长非常吃惊的看着我说，放射科还有专家门诊？放射科医生怎么能看门诊？当然，现在应该不会再有这样的事情了。陈星荣教授在不同场合反复强调，从荣独山教授开始，就一直坚持影像医生本身就是临床医生，所以他每一次看到报告中有“请结合临床”就很生气，说这是不把自己当医生！我就劝他，现在放射科的病人太多，而临床医生提供的病史太少，只能让临床医生自己结合临床实际情况去判断了。以前陈院长会不依不饶，然后给我上课，后来他了解到现在的放射科确实太忙碌，也就不那么较真了，但每一次还是忍不住要说。
之所以老一辈放射学家始终坚持影像医生就是临床医生，我以为是一种做医生的使命感使然。因为影像科要做出诊断，而诊断决定了后续的治疗。每一个诊断的得出，并不是单纯看看片子就可以了。我在接受记者采访的时候，说了自己对影像科医生的感觉，我认为影像科医生就像是侦探，从所搜集的资料中进行分析和判断，以期抓住“凶手”——做出正确的诊断。这个过程充满了挑战，或许我们所忽略的细微线索就是破案的关键证据，或许我们所看到的征象都是假象，而真相却隐藏的很深，需要我们去挖掘。这些破案的证据，绝对不只是影像学的表现，有时候就是临床病史，有时候甚至只要看一眼患者本人就能得出正确的诊断，譬如神经纤维瘤病，只要看到患者皮肤上的表现就已经知道了答案。
“华山诊断原则”是我始终遵循的最基本原则，可以称之为四项基本原则，即常见典型、常见不典型、少见典型、少见不典型。如何活学活用才是最重要的。譬如我经手的一位患者，跑遍了国内神经外科最著名的医院，都被诊断为四级胶质瘤，已经失去了手术的机会，唯一的治疗方案就是全脑放疗，他抱着最后一丝希望来到了华山，带着一大堆的片子。正好是我的专家门诊，看过片子和其他医院的诊断，我也没有丝毫的犹豫，直接写下了脑胶质瘤病的诊断。此时，来看我门诊的这个人说了一句话，没有手术机会了吗？我摇摇头，随口问一句，病人是谁？我跟他说说情况。那个人说，就是我！我抬头一看，是一个非常强壮的东北大汉，根本看不出是一个恶性肿瘤的患者。我马上对自己的诊断产生了怀疑，于是让他坐下来，开始跟他好好聊一聊，最主要的是想了解一下发病情况和过程。
现在，请大家来看看他的病史：男性，38岁，头晕3个月，癫痫发作一次，CT发现脑内病变，MRI增强显示脑内弥漫异常信号，主要是位于皮层下和基底节区，有些病灶有轻度强化。先后几次的片子来看，病灶有逐渐进展的趋势。我反复看，始终只有胶质瘤病这一个诊断，我很不想做出这样的诊断，但影像学实在找不到更多的证据来排除胶质瘤的诊断。我再问他病史，再把片子按照顺序完整看一遍，不放过一丝一毫的异常表现，然后我看到了一丝从皮层到皮层下的明显强化。我脑中突然灵光一闪，会不会是寄生虫呢？我再问他是否干农活，是否去河沟游泳，他回答都没有。唯一的线索就是饮食习惯了，果然，他酷爱火锅和烤肉！东北天气冷，所以吃火锅和烤肉是他的习惯。
我再总结一下他的特征：中年男性，发病比较缓慢，但病程偏短，脑内多发弥漫病灶，但以皮层下为主，临床表现与恶性肿瘤不符。于是，我告诉他，很可能不是恶性胶质瘤而是寄生虫。但他马上告诉我，他已经查过寄生虫了，我看了一下，确实查过囊虫、血吸虫、包虫等常见的寄生虫，无疑又是给我兜头一盆冷水。但他给我看的寄生虫检查并没有包括所有的寄生虫，而且检查寄生虫的阳性率还与时间和检查方法有关。我对他说，你去寄生虫研究所再查一次吧，我觉得寄生虫的机会还是很大的。等我下一周再去专家门诊的时候，他从围着我的病人中冲了进来，手中拿着一个大红包，竟然直接跪在了我的面前！原来他得的是少见的线虫病，主要变现为脑炎样，一般医院不能检查该寄生虫，所以很难诊断出来。
从这个病例中，我们得到怎样的经验呢？从“华山诊断原则”来讲，影像学上是一个少见不典型的病例，似乎没有什么经验可以总结，但实际则不然。因为青年人、病史短、变化快本身就不符合肿瘤的表现，而这往往是感染性疾病的特点，虽然影像学上不属于“常见典型”，但这就是常见和典型的临床表现！在影像学无法做出明确诊断的时候，临床病史就成为诊断的关键线索，尤其是患者的饮食习惯起到了重要的作用。所以“常见典型”不仅仅是针对影像学表现而言，而是针对诊断的全过程！譬如，有一次华山医院放射科的研究生在举行病理读片，我去的晚了，只知道是一个四脑室的肿瘤，大家都在讨论到底是什么肿瘤，最后集中到室管膜瘤和脉络膜乳头状瘤这两种疾病上，我就问了一句，患者年龄多大？主持人告诉我是15岁的男孩，我就说是脉络膜乳头状瘤，果不其然我对了。他们让我总结一下，我就说，儿童四脑室最常见的肿瘤是脉络膜乳头状瘤，这就是“常见典型”的原则。
类似的例子不胜枚举，有时候我让住院医生去问病史，回来后告诉我病史上没有什么特别之处，我就问他，我为什么让你去问病史？我想让你去问什么病史？然后就是恍然大悟，赶紧去问患者的地域、生活工作环境和饮食习惯，回来就告诉我说，您肯定是怀疑寄生虫吧？几乎是屡试不爽！试想一下，一个青年人，既往没有任何病史，短期内脑内出现明显的占位病灶，首先应该考虑什么呢？还有一次，也是病理读片，我核片结束已经很晚，买了午饭拿过去吃，听到大家在探讨一个腰椎的占位病变，骨质破坏是非常明显的，也有明显的强化，所以大家都在讨论到底是什么肿瘤。我习惯性问一句，多大年龄？发病多久？他们告诉我是41岁的男性，发病2个月，我就说应该首先考虑结核，果然又是一击而中！
我之所以对荣老和陈院长的话记忆犹新，就在于我深刻体会到，影像医生首先是临床医生，才能做好一个影像医生。而从荣老传承至今的“华山诊断原则”，总是在发挥着不可思议的作用，真正做到了活学活用才能让这一原则发挥出最大的作用，也才能体会到前辈总结出这一原则的伟大之处！
来源：梁宗辉主任医师
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