我负责医院质控。下午,放射科王惠玲主任微信上给我拍照,发过来一张内科医生开的CT检查申请单,我一看,除写了扫描部位,其他项目均为空白。 王主任无奈地说:“这位患者双肺磨玻璃影,实在没办法写报告,只能结合临床。” 我安慰王主任说:“这段时间临床上人手紧缺,每个科住五十几人,医生也是手忙脚乱,希望你理解一下。必要时可以打电话问一下患者的情况啊。” 王主任回答:“不是我们不理解临床,一天CT和磁共振那么多,让我们给每个医生打电话问患者情况,我们也实在忙不过来呀。” 我一时语塞,竟然不知道如何再安慰王主任了…… 近几年,随着人们生活水平的不断提高,人民群众已将自己的身体健康放在第一位,稍有不适就去医院检查看病,各类检查只要医生认为有必要,患者和家属都会积极配合。 与此同时,医生的工作量也不断增加,很多医生为了赶时间,开具检查申请单时就懒得写病史和初步诊断,这就给放射科医生带来很大困扰。因为放射科医生对很多疾病的诊断需要结合临床,如果临床医生什么都不写,势必造成一些不必要的误诊和延诊,会直接影响诊断符合率,这在医院平常工作中是相当重要的。 因此我们不能因小失大,如果引发医疗安全事故,就得不偿失了。医疗行业是个高风险行业,工作中不得有任何马虎大意,放射科医生在出报告时更要综合分析,多向思维,精益求精,尤其要注意细节,为患者提供更好的服务。 一个合格的影像检查申请单 一份合格的影像检查申请单,为放射科医师提供了明确检查方向及目的,可以使患者得到有效准确的放射影像检查,从而获得有效的诊断依据,为放射科医师明确检查方向、目的,出具准确的诊断报告;减少患者接受不必要X线照射的机会,避免过度医疗。书写不规范的检查申请单,使放射科医师不能准确领会临床医师的检查意图,或需要重新核对检查部位与目的,或拍出与临床医师意图不符的影像资料,不仅造成人力物力的浪费,也加重了患者的负担,引发医患纠纷。 一份合格的影像检查申请单,有五大要素: 1)病人一般资料,如:科别、病区、登记号、姓名、性别、年龄。 2)临床资料,包括:简要病史,体征和诊断。 3)与疾病相关检查结果,如:B超、实验室检查等。 4)检查部位,检查目的。 5)开单医生签名。 不合格申请单七大常见问题: 1)临床病史提供得过于简单,甚至空缺。如有的医师会将病史和临床诊断一概填写为“查体”,实际患者可能为“肿瘤复查”或已经进行手术切除,这需要与患者前片对照,但是这样的是申请单无疑会增加了诊断的难度,延长患者的就诊时间,而且失去了患者复查的真正意义。有的医师汉字以字母代替,如外伤写为“ws”,腰腿痛写为“ytt”,肾结石写为“sjs”,影像医师得仔细分辨,好好研究。这样还好。更有甚者写成“qwer”、或者“asdf” 。这种申请单对于影像检查毫无意义。 2)检查部位不准确,如:部分临床医师经常将“足”检查开为“踝”检查,或将“颈椎”检查开为“颈部”检查。 3)检查目的未做说明,如:颈椎病患者开腰椎检查,慢性支气管炎患者开胸部增强扫描等。 4)诊断与检查部位不符,如:诊断为“冠状动脉粥样硬化”,检查部位为膝关节等。 5)危急适应症掌握不合理,如:患者觉得等候检查时间长,临床医生在申请单上写个“急”字就让患者来我科要求急诊检查。 6)相关检查资料只字不提。 7)患者既往病史未提供,如:增强患者既往有无过敏病史,既往有无手术病史等。 8)用他人信息开申请单:多数疾病都与年龄或者性别有直接联系,一个儿童的报告单上写着“脑萎缩”或者“腰椎退行性变”,一个男性的报告单上写着“卵巢囊肿”,如果因此诊疗错误出现医疗纠纷,我们会有赢的可能性吗?还有的医师在住院病人医嘱上为其亲属开检查申请单,省了一点钱,但是却把医院的利益置之度外,脑出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天检查就神奇康复了,无比荒谬。更把自己和同事置于险地。 |
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