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案一、施××，女，65岁。 1998年7月11日初诊。患者于15年前出现双手食指、中指指间关节梭形肿胀，双足跟疼痛，伴晨僵。我院查CF(+)1：80，IgG、IgM及IgA均升高，诊为类风关。长服芬必得等。98年6月始因外感后又出现四肢关节僵痛加剧，双肩酸楚，双膝肿痛行走受限，伴午时发热38℃左右，时咳痰黄。就诊时：双手近端指间关节梭形肿胀，皮色紫暗，双腕双膝肿胀，舌紫苔薄黄，脉滑数。辨证为湿热阻络痰瘀关节，治拟清络化痰祛瘀。方如下： 忍冬藤30g 青风藤30g 西河柳30g 制南星30g 川芎30g 红花10g 落得打20g 参三七6g 延胡索60g 蜂房12g 复诊时热退，关节痛明显好转，但下肢乏力，舌暗红苔薄，脉细，前方去苍术、白术、防风、防己、青风藤，加生黄芪30g 当归20g 泽泻30g 再进14剂 药后症状明显好转。期间因又感冒出现关节痛，经原方加白术12g 防风、防己各12g 苍耳草、银花15g 黄芩10g。7剂后好转，再以第二次复诊方继服治疗，症情稳定。 按：类风关祖国医学属痹证范畴。《素问·痹论》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹。”后世医家更从多角度丰富了痹证的内容。《儒门事亲》云：“痹证以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹。”类风关临床有多种类型。但内因为营血不和，正气不足，外因不外乎寒湿阻络和湿热阻络，久则痰瘀交阻。该患者因于外感，入里化热，湿热阻络而致病症加剧，故以清热化湿为主治疗，其热渐消，则再佐以益气固本之品，使正气内存，祛邪外出。 案二、顾××，女，41岁。 初诊1996年7月5日。患者类风关已4年，四肢关节疼痛，双腕关节不能屈伸旋转，右膝关节不能伸直，步履艰难，关节局部喜温畏寒，伴有低热，舌胖质紫苔薄、脉细。实验室检查：ESR75mm/h，RF1：640，IgG升高。辨证为寒热错杂兼痰瘀交阻，治拟清热散寒，祛痰化瘀通络。方如下： 制川乌9g 生黄芪30g 生白术10g 防风12g 防己112g 羌活12g 独活12g 桂枝9g 川芎30g 延胡索60g 山慈菇15g 蜂房12g 制南星30g 青风藤30g 红花10g 知母12g 7剂 一周后复诊，症状略有缓解，继续用原方加青蒿60g，鸡血藤30g，红藤30g，共14剂。再诊时低热退，关节痛较前好转。继服初诊方加当归12g 白芍30g 牛膝15g 骨碎补15g 共14剂巩固治疗，治后症状稳定，中药继续调理。 按：《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中“诸肢节疼痛，身体羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，开治疗痹证寒热错杂之先河。本案根据患者低热、关节局部喜温畏寒等症状，辨证为寒热错杂，方取桂枝芍药知母汤之义，加化瘀祛痰之品，起到了良好疗效。 93年9月25日初诊。患类风关10年，目前掌指、肘、肩、膝、腕、踝关节等疼痛，部分肿胀，晨僵约2小时/天。曾用扶他林等无明显效果，舌淡紫，苔薄，脉细涩。证属痰瘀阻络，气血闭阻不通，予益气化瘀，活血通络。 生黄芪30g 白术10g 防风12g 防己12g 制南星15g 白芥子12g 红花10g 延胡索30g 蜂房12g 山甲15g 骨碎补15g 老鹳草30g 川芎15g 米仁12g 用上药一月后，患者自觉症状减轻，肿胀未见明显消退，予上方加泽泻15g。继服一月，肿胀也较前消退，以上方加减，服用至今，患者肿痛未再复发。 按:本患者患病10年，年逾花甲，肾气不足，正虚邪恋，瘀阻于络，津凝为痰，痰瘀痹阻，故关节疼痛肿大，舌淡紫，苔薄，脉细涩。如《灵枢·五变》：“粗理而肉不坚者，善病痹。”治拟益气活血，化瘀通络。用后疼痛减轻，肿胀未消，加用泽泻利水渗湿，随证加减七年，症情稳定。 双手指关节疼痛，肿胀近5年，晨起关节僵硬，曾服雷公藤多甙片、强的松、青霉胺等药。近2年来双手肿胀疼痛逐渐减轻，但出现关节畸形，功能障碍，已影响生活自理，关节僵硬强直，关节周围肌肉萎缩。消瘦，乏力神疲，面色少华，腰膝酸软。舌淡，脉沉细。X片示：右肘及双手掌指关节处可见多个小囊状透光区。关节间隙变窄，消失。血沉50mm/h，类风湿因子1:80阳性，诊为类风湿性关节炎。证属气血虚衰，邪阻经络。治拟益气健脾，补肾通络，祛痰逐瘀。 生黄芪30g 当归15g 生地30g 补骨脂15g 骨碎补15g 制南星15g 白芥子15g 川芎15g 米仁30g 猪苓30g 茯苓30g 旱莲草20g 延胡索15g 炙甘草9g 14剂 另外口服蝎蜈胶囊，每次2粒，每日3次，吞服。 上述方药加减服用，经过近1年的治疗，病情明显的好转，不但能料理家务，还能坚持上班(轻工作)。复查X片示:右肘关节间隙稍变形。桡骨近端见小圆骨质稀疏区，类风湿因子1:20。血沉15mm/h。 按：类风湿性关节炎晚期，肝脾肾三脏亏损，气血虚衰，邪阻经络骨骱，治疗重点应在培补脾肾，养肝强筋，同时逐瘀祛痰，通络止痛。治疗要有法有方，长期服用，才能获得较好疗效。 |
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