【心脏】室性早搏轻重有别

临床工作中，常常被问到“我得了室性早搏，是不是很厉害呀？”很多人认为室性早搏（室早）将来会发生室性心动过速、心室颤动，因此很危险，需要积极治疗。但实际上，室早是否危险、是否需要治疗须考虑以下三个因素：① 有无结构性心脏病；② 24小时室早次数；③ 有无症状。

判断有无结构性心脏病

通过病史、体格检查、心电图、超声心动图、动态心电图、家族史判断患者有无冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心肌病、左心室肥厚、左心室射血分数（LVEF）下降、先心病、二尖瓣脱垂等结构性心脏病。

无结构性心脏病：若出现室早，预后较好

偶发的室早（单发、二联律、三联律），应视为正常变异。

无症状或症状轻微的室早患者，无须特殊治疗，仅需要安慰。

如果患者症状表现较重或反复出现，可考虑治疗室早以缓解症状。

有结构性心脏病

进一步行24小时动态心电图检查。

① 若患者室早次数＜10000次/24小时，仅考虑治疗结构性心脏病，大部分室早引起的危险较小，只有在室早症状持续存在时考虑治疗室早以缓解症状。

② 若患者室早次数＞10000次/24小时，考虑治疗。

室早性心肌病

为什么患者室早次数＞10000次/24小时需要治疗？因为有研究表明过多的室早会诱发室早性心肌病，这种心肌病是可逆的，随着室早减少，心功能将好转。1998年达菲（Duffee）等人发现LVEF≤40%且室早次数＞20000次/24小时的患者，服用药物室早减少后左室功能也明显改善，因而提出室早性心肌病概念。目前本病仍是一个排他性诊断，即室早患者LVEF＜50%，根治性治疗室早后，室早次数减少＞80%，LVEF恢复正常或较基线升高＞15%，且排除其他致心血管疾病因素, 即可诊断。

什么样的室早会引起室早性心肌病，目前没有一个很好的答案，但研究显示与下列因素有关。① 室早负荷，即室早总数/24小时总心搏数。目前尚无明确的负荷界值与心肌病的关系，但一般室早负荷＜10%引起心肌病可能性较小，负荷＞25%发生心肌病可能明显增大。一项研究将室早次数分为三组：＜1000次/24小时 、1000~10000次/24小时和＞10000次/24小时，心肌病发病率分别为4%、12%和34%，提示频发室早，尤其是室早次数＞10000次/24小时者更易出现左室功能障碍。② 室早联律间期。联律间期较短者发病率明显高于联律间期较长者，尤其对联律间期＜300 ms者。③ 室早持续时间。较长的时间易发生室早性心肌病，有研究发现频发室早后4~5年才有可能出现继发心室功能损害。

因此，临床对于室早次数＞10000次/24小时患者需要治疗，首选β受体阻滞剂。对于给予足量β受体阻滞剂仍有症状的非持续性室早患者，可考虑给予一种抗心律失常药物（例如胺碘酮、氟卡尼、美西律、普罗帕酮、索他洛尔）以改善心律失常发作症状，但一定要注意药物不良反应，例如对心功能的影响、致心律失常作用以及脏器损害等。一旦出现室早性心肌病，导管消融术优于药物治疗。

总结一下，不要谈室早色变，全科医生重要的是要学会综合分析、识别危险的室早。可以说，大部分室早预后较好、不需要特殊治疗，但也要提高对室早性心肌病的认识，该出手时就出手，将其扼杀在萌芽之中。

作者：首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心 靳晓敏（作者）、尹朝霞（指导老师）

来源：《全科医学周刊》2015年12月1日02版

12月15日中国麻醉百家讲坛

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