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根治性膀胱切除术（RC）是治疗膀胱癌的重要手段之一。但是多年来，接受 RC 的患者预后未见较大幅度的改善。近年来，由于对高危 T1 期膀胱癌的优化治疗、围手术期的化疗以及机器人的应用，使得 RC 患者看到一丝曙光。 荷兰的 Witjes 教授对 2015 年 RC 以及辅助化疗 / 新辅助化疗的研究进展作了言简意赅的综述，发表在近期 Nature Reviews Urology 上。 对于非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的患者，哪些患者需要尽早行 RC，而不是电切和膀胱灌注，是困扰泌尿外科医师的一大问题。 有研究表明，由 NMIBC 进展成肌层浸润性膀胱癌（MIBC）者，肿瘤特异性死亡率（CSM）是那些初诊时即为 MIBC 的患者的 2 倍。因此，早期识别 NMIBC 中的高危患者，将是泌尿外科接下来的研究重点。 今年有学者回顾性的分析总结了影响 T1NMIBC 患者预后的诸多因素。研究发现：癌肿在黏膜下层的浸润深度是疾病进展和 CSM 的重要指标。 此外，存在原位癌、已有淋巴血管浸润、未使用卡介苗、肿瘤越大、年龄越大，也都提示着更差的预后。这一结果启示：是否可以对拥有高危预后因素的患者及早行 RC 治疗？ 假定患者已决定接受 RC，那么问题来了，是选用传统的金标准—开放下根治性膀胱切除术（ORC），还是新兴的机器人辅助下的根治性膀胱切除术（RARC）呢？2015 年有两篇重要的文章提到了这点。 Novara 教授等系统评价了这两种术式后发现，尽管 RARC 的手术时间要比 ORC 长 1~2 小时，但失血量更少，住院天数短 1~1.5 天，而且低级别并发症少于 ORC 。然而，由于该系统评价纳入的文献质量欠佳，Witjes 教授认为从这些文献获得的证据水平也不高。 Bochner 教授等进行的一项类似的 RCT 结果则更令人信服。在该研究中，60 名患者行 RARC，58 名患者予以 ORC。接受两种术式的患者在术后 90 天内并发症并无差异，但 RARC 组失血量比 ORC 更少。然而，由于 RARC 手术本身的花费更高，在一定程度上降低了该术式的优势。 基于上述结论，Witjes 教授指出，抛开经济因素，RARC 或能超越 ORC。但他同时强调，不管是 RARC 还是 ORC，一名外科医师拥有的丰富的临床经验和娴熟的手术技巧，才是真正能让患者获益的关键。 为尽可能降低病情耽误，通常泌尿科医师倾向于优先行 RC，而不是新辅助化疗。但根据 Reardon 教授等统计的数据，2006~2010 年间在围手术期使用化疗的患者增加了 40%，尤以新辅助化疗为主。 Svatek 教授等称，新辅助化疗能使已行 RC 的高危 MIBC 患者（T ≥ 3 或者 N+）获益，5 年生存率可达 32.8%。至于何种新辅助化疗方案更优，有研究提示 MAVC（甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素和顺铂）和 GC（吉西他滨和顺铂）两种方案并无差别。 Sternberg 教授等发表的一篇文章，比较了 RC 术后立刻行辅助化疗（141 例）和延迟行辅助化疗（143 例）两组的生存情况。经过 5.2~8.7 年的随访，立刻行辅助化疗组的 5 年疾病无进展（PFS）率明显优于延迟组（47.6% 比 31.8%）。研究同时还发现骨髓抑制等毒副反应发生率在延迟组也更高。这都与目前指南里及早行辅助化疗能改善患者预后的意见一致。 最后，Witjes 教授总结道，今年关于 RC 以及围手术期化疗研究进展的每一小步，都是膀胱癌领域的一大步。我们也期待明年这个时候，能有更多新的突破，为膀胱癌患者带来福音。 编辑：费肥肥 本文来自丁香园。 |
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