所有液体都有肾损害吗？（1）

所有液体都有肾损害吗？（1）

重症行者翻译组 梁艳译

目的：

为了描述静脉输液对肾脏结构和功能的不良影响，总结近来不同液体之间及其对肾脏影响结果的对照。

近期的研究成果：

静脉输液对急性肾损伤的发生发展有着促进作用，输液过多，可导致肾间质水肿和静脉充血，继而减少肾脏血流量和降低肾小球滤过率。与平衡晶体液相比，富含氯离子的液体通过自动调节机制减少肾脏血流；人工胶体，如：羟乙基淀粉、明胶和右旋糖酐有潜在的肾毒性，它们可引起渗透性肾病，在易感人群则可能很快出现永久性肾损害。白蛋白溶液在脓毒症患者中表现出较好的耐受性，尽管在肾脏的影响上是否优于平衡晶体液仍未确认。相反，给肝功能衰竭失代尝期的患者输白蛋白溶液，能有效地预防和改善肝肾综合征。

总结：

由于潜在的肾毒性，对于肾脏功能储备下降的患者应避免使用人工胶体，例如：危重病患者和已经存在肾功能不全的患者。先前提到含氯丰富的液体的不良影响仍然需要后续的试验证明。在脓毒症合并肝衰/或肝衰的患者中，白蛋白溶液有着较好的耐受性，并且可以改善肝衰患者的预后。

关键词

急性肾损伤，胶体，晶体，右旋糖酐，明胶，羟乙基淀粉

背景

在肾功能恶化的危重病患者中，经常给予静脉输液治疗，其理论基础是为了提高心输出量、增加肾血流量（RBF）和肾小球滤过率（GFR）。对于腹泻或呕吐或同时上吐下泻之后，或其它明确的失代偿的液体丢失严重的患者，这是合理的治疗方法。可是，当输液过多或给并不真正缺液的患者输液，则可能发生肾间质水肿和加剧肾功能不全。甚至在临床上，一些液体在适当的剂量时，就有潜在的肾毒性。事实上，液体诱导的急性肾损伤（AKI）与急性病的恢复延迟相关，与死亡率的增加有显著和独立的相关性。不幸的是，与许多其它ICU内常用的支持性治疗不同，液体治疗引起的不需要的副作用的持续时间（从数天到数周）比液体治疗本身的生理效应时间（从几分钟到几小时）可能更长。更重要的是，液体的清除比液体输入更为难以实现，并且在液体平衡方面很少能成功达到预期。因此，所有的液体必须当作药物来使用，并在其治疗安全窗和生理功效窗内仔细地调整剂量。

在本综述中，我们总结了液体诱导AKI背后的主要病理生学机制。我们描述了胶体和晶体溶液对人体肾功能的影响并解释了为什么一些液体比其它液体对肾的损害更大。

要点

● 液体诱导的急性肾损伤，是由肾间质水肿，肾静脉充血，渗透性肾病，和肾脏管-球反馈的激活引起。

● 人工胶体，比如羟乙基淀粉，明胶，和右旋糖酐可引起不可逆的渗透性肾病，应该避免使用。

● 由于含氯丰富的液体通过管-球反馈的激活降低肾功能，平衡晶体液的潜在肾脏益处目前仍在研究当中。

● 在胶体中，白蛋白溶液用于那些因脓毒症或肝衰竭，伴急性肾损伤或处于急性肾损伤发生风险的患者，表现出良好的耐受性和潜在的益处。

液体诱导急性肾损伤的病理生理学

液体诱导急性肾损伤（AKI）的发病包括多种潜在的机制。下面，我们列出四种机制：管-球反馈（TGF）的激活，血管内胶体渗透压的升高，渗透性肾病，及肾实质水肿和/或静脉充血。以上所有的机制相互间并不排斥并且可能几种或所有机制同时发生。前三种机制主要与液体的类型有关，而最后一种机制则是由液体过负荷引起（图1）。

氯离子浓度超生理学水平的液体（如0.9%生理盐水）的使用，增加肾脏对氯化钠的滤过负荷，导致往肾单位远端部分 “氯化物探测器”--- 致密斑细胞转运的氯化物增加，紧跟着是信号肽物质（如：腺苷）从致密斑释放。这些介质增加入球小动脉的张力（血管收缩），从而降低RBF（肾血流量）和GFR（肾小球滤过率），这就是所谓的TGF（管-球反馈）（见图1）。动物和人体研究都证实，过多的氯化钠输注、入球小动脉收缩、GFR下降及急性肾损伤之间存在相关性，理论上如此，逻辑上也讲得通。在急性和慢性肾损伤中，由于近曲小管受损，氯化钠的重吸收将引起回流到致密斑的氯化物增加，对肾功能的不良影响可能被放大。

肾小球滤过膜的净滤过压（NFP）是肾小球滤过率（GFR）的驱动力。净滤过压（NFP）由肾小球毛细血管的静水压（PC）决定，而PC是受全身血压和入球、出球小动脉间相对张力的影响，并被血浆胶体渗透压（πC）对抗。血浆胶体渗透压主要由血浆白蛋白浓度决定。因此，净滤过压由PC 、πC 和肾小球囊腔内的反向静水压（PB）三个压力决定。也就是说，

NFP = PC—PB—πC

静脉内输入含有渗透活性物质的液体，例如白蛋白溶液或人工胶体溶液，必然短暂提升血浆胶体渗透压（πC）（图1）。在这时间段内，GFR的下降是在情理之中的。

然而，上面提及的观点已经被Tomita等人很好地反驳了。在他们的研究中，把脑水肿的患者随机分配到接受使用25%白蛋白进行超常胶体渗透压治疗组或维持正常胶体渗透压组，持续时间大于2周，两组间并没有看到肾功能的差别。此外，在脓毒血症患者中进行的一项大型临床研究，维持血浆白蛋白正常，从而使血浆胶体渗透压πC 正常，未发现其对肾功能有不良影响。这些研究表现出的血管内胶体渗透压与肾功能之间缺乏相关性，可以从理论上得到解释。在Tomita的研究中，把胶体渗透压从正常值约25mmHg升高到28mmHg，并不够抵消PC达到滤过平衡（也就是净滤过压为0）。另外，输注胶体导致血浆胶体渗透压上升，但自然也导致循环血容量同时增加，因高渗溶液驱使水份从组织间隙转移进入血管放大了其增加血溶量的效应。因血容量的扩增，导致了肾血流量和PC增加，可抵消了血浆渗透压的增加，从而维持净滤过压（NFP）和肾小球滤过率（GFR）的稳定。相反，心脏外科相关AKI的发生增加与白蛋白的使用有关，一项仍在进行的研究倾向匹配分析表明，肾脏对白蛋白的反应与人口种群紧密相关或者说心脏外科患者需要白蛋白进行治疗是病情严重程度的标志，而病情严重程度又与AKI相关。

渗透性肾病是组织学诊断，以近曲小管细胞肿胀和空泡形成为特征（图1），其可能的机制是近曲小管通过胞饮作用把滤过物质吸收随后储存在空泡中。在重症患者，当空泡内充满胞质，细胞核可能发生移位甚至变形。许多物质，包括右旋糖酐，碘化造影剂，甘露醇，还有其它可能更重要的，与重症治疗相关的药物------羟乙基淀粉，已被证明可引起渗透性肾病。

渗透性肾病是可逆的，肾功能可恢复的。然而，在多重AKI风险的患者中，如：慢性肾病，高龄，脓毒症和大手术等，渗透性肾病可能导致永久的肾功能不全。渗透性肾病也可能是羟乙基淀粉引起肾损伤的主要机制。

在健康个体中已经发现，输注中等量液体后（2升/1小时），因肾间质水肿从而使肾脏体积增加。由于肾脏被包绕在顺应性较差的肾包膜当中，随着肾间质体积的增加，肾内压自然会快速上升。在这方面，肾和脑一样，存在容积-压力关系，一旦肾脏包膜的扩张达到极限，导致肾内压呈快速指数样上升。而且，过于积极的液体治疗可引起中心静脉和肾静脉充血，尤其是合并有心肌舒张功能障碍的患者。

肾血流量（RBF）有赖于跨肾压力梯度，这就是平均动脉压（MAP）和肾静脉压（RVP）之间的不同。CVP升高会转变成肾静脉（RVP）升高，从而降低了跨肾压力梯度、肾血流量（RBF）以及肾小球滤过率（GFR）。在心血管疾病患者中可观察到随着CVP上升大于10-12mmHg，肾功能呈线性下降。此外，在心衰失代偿期的患者中也发现升高的CVP与持续恶化的肾功能呈强烈的相关性。

总的来说，肾间质水肿和静脉充血会阻降低血流量，升高PB,并随之降低净滤过压（NFP）和肾小球滤过率（GFR）。遗憾的是，ICU患者中液体蓄积是常见的，尤其是在大手术后，因为给予大量的液体输注和维持。鉴于液体过负荷与AKI之间相关的合理机制，和已频繁报道过的液体过负荷与AKI的发生、发展独立相关，提倡在有风险的患者中进行谨慎的液体管理和液体平衡的密切监测是合理的。