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伤寒杂病论大家谈 （第29条） 第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”。 29条与上节课的条文有相似之处。“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”。大家看到这脉证，第一反应是什么？首先是想到桂枝汤。“小便数，心烦，脚挛急”，大家第一印象是津伤。 首先这里讲的是伤寒，并没有说是太阳病。只出了脉证，“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”。大家的第一印象都应该是桂枝汤。如果讲的是太阳桂枝汤证，那阳强阴泄的情况是不会出现小便数，脚挛急两大证。“小便数，脚挛急的情况”，一般是阳强阴亏的状态才会出现。 如果阳脱阴亏的话，那除了小便数脚挛急，还会出现汗漏不止，厥。 阳脱的情况，是小便难。小便难是因为膀胱无阳不能气化，小便不出。 阴亏的情况。是小便数。小便数是因为膀胱津亏尿流不顺畅，小便短涩。 桂枝加附子汤。出现的问题是上面阳随阴脱，下面阴阳两虚。急则救其急，先回阳，兼调营卫为仲景师知缓急先后之明见也。 首先小便难，脚挛急，不能伸屈，汗漏不止，恶风。如果让我加一个症状，我觉得是手脚冷，这是我临床的所见。可能先让大家思路更清晰点。 “伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”，这个不能用桂枝汤。已经是营卫失调，比阳强阴泄的状态不一样了，是阳强阴亏。用要芍药甘草汤，或者是桂枝去桂枝汤。 “伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥”，即“用桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥。 一般来说。阳脱有上中下焦三脱。上焦阳脱用桂枝甘草汤。中焦阳脱用甘草干姜汤。下焦阳脱用四逆汤。（甘姜附子汤。） 自汗多的情况。如果出现阴亏也好，阳亏也好。视乎用什么药或者个体体质哪里偏虚。可出现上中下三焦不同的亡阳情况。上焦阳脱，双手叉心。中焦阳脱，四肢冷，不能饮食。下焦阳脱，四肢冷，汗出如漏水。 为什么要用甘草干姜汤呢。因为后来讲了两个症状，“咽中干，烦燥吐逆者”。其实“咽中干，烦燥”，这是阳强阴亏更重的表现，而且还出现阳脱了。但阳脱体现在“厥与吐逆”。阳脱的病位找到了，就是代表“吐逆”的脾胃。再发展下去，甚至会有下利不止等证。所以“厥+吐利=甘草干姜汤”。回复胃阳，这是治其标的。治病必求于本，有一条就是标本缓急。这里主要先回阳。 我为什么说是津亏呢？其实前一条，后一条。其实都是在阴亏津伤的情况下，出现了亡阳的情况。一个是小便难，脚不能伸屈，手脚冷的下焦阳脱。一个是吐逆，手脚冷，基至下利的的下焦阳脱。 第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，这一个是下焦阳脱。 “伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，用桂枝汤，得之便厥，咽中干，烦燥吐逆”，这一个是中焦阳脱。 但他们两个的基础都是阳随阴脱。而且都是先出现津伤阴亏的状态，才出现的脚挛急。为什么呢？后面有讲，若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。阳脱的证状解决后，标急则先治标。但其本，还有阴亏的状态，还是要用芍药甘草汤与之，其脚即伸。 也就是说，这两条条文，内容都不一样。但其实都可以用芍药甘草汤，先把阴亏的情况解决先。但出现了阳脱的情况，还是先“回阳”方为正治。芍药甘草汤不要小看，方越少药，作用越专。 用芍药甘草汤。其实已经到了阴虚津亏的状态了。太阳分成手小肠与足膀胱两者，如果太阳阳强阴亏，使到膀胱津少则小便不利，小肠津亏则大便干燥。这个时候。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；小肠已发热，大便干燥，胃气不和。肠间的血管沸腾，阴亏阳亢，神明不安。还是先泻下存阴，用调胃承气汤。仲景其实到这里就完了。 无论是桂枝加附子汤，还是甘草干姜汤，还是桂枝甘草汤。都是阳欲脱未脱的情况，只是在局部。局部欲脱阳的状态，急则治其标，先回其阳，再补其阴，是为正法。不过，仲景在最后一段话讲了。局部发汗的方法是有所辨证的用。如果重发汗，复加烧针发汗者，这个时候引起全身性的亡阳，就用四逆汤主之。
师傅易医陈师 2013-11-16 课间课后讨论
1. 师傅易医陈师：因为津亏脚不能屈伸连走路都不行。所以用了芍药甘草汤后。脚就能屈伸了，就能走路了。就不用拐杖了。
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7. 师傅易医陈师:食物中毒没有阳脱不能用的。要阳脱了才能用。以后会讲的。 |
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