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中医书友会第1373期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：此则医案，黄仕沛老师详细分析了失误的原因。引用《伤寒论》条文，详细讨论了从治疗到失误再到治疗的整个思考过程，看后受益匪浅。（编辑/居业） 反思误案：用方必察“利之弊”——葛根汤之误案 作者/黄仕沛 康某，黄师之师姐，吾辈以“师姑妈”称之，年已70，犹研究经方不辍。素有糖尿病、颈椎病、骨质疏松、老年退行性骨关节病史。今年3月起，每夜出现发作性的单侧小腿至足趾部位挛急疼痛，夜间为甚，每夜发作一两次，每次持续3至5分钟，痛甚无法入眠。曾服葛根汤及改善骨质疏松药物可缓解。近日发作又频，挛急延及双侧腓肠肌，每夜发作两三次，服用氨基葡萄糖胶囊后症状未见改善，2010年5月31日遂商治于黄师。 此本芍药甘草汤证，又伴有肩颈疼痛，故处以葛根汤加北芪，处方： 北芪90g，葛根60g，麻黄10g，桂枝15g，白芍60g，炙甘草30g，大枣15g，生姜10g。3剂。 服药后肩颈疼痛缓解，两脚挛急亦减，唯彻夜不能入睡。 6月7日，继予葛根汤，4剂，岂料服第1剂后，夜间双侧腓肠肌抽痛又甚频，足趾尤甚，每晚三四次，须不停以药油按摩，方能缓解，整夜未眠，苦不堪言。且几天来又增入夜怕冷，手足凉，神疲倦息，少气无力，腹痛，胁痛，大便溏。 6月11日，黄师意识到，此乃麻、葛更伤阳气也，即改予桂枝加附子汤，易生姜为干姜，处方： 北芪60g，桂枝30g，白芍60g，赤芍30g，炙甘草30g，大枣20g，干姜20g，附子24g。4剂。 服药当晚，仅发作一次，甚轻，夜可安睡，次晨喜甚致电黄师。 6月15日，再与上方5剂。自后未有发作，已如常矣。 按：事后黄师坦言此案之误在于葛根汤，并谓经验与教训，尽在论中第29、30条中矣。脚挛急本是芍药甘草汤证。黄师当时觉有肩颈疼痛，加之芍药甘草汤只两味，为增其制，故投以葛根汤。服后夜不成眠，本应有所警觉，但一再误投原方，虽非“一逆尚引日，再逆促命期”。但阳气再伤之象更为明显，故而出现肢凉畏冷、神疲乏力、便溏等。 《伤寒论》第29条曰：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。”虽然此证之初，并未有自汗出、小便数、心烦、恶寒等明显阳虚证，但病者素体多病，阳本不足。服葛根汤后，虽未汗出，但彻夜不眠，已提示不宜服麻黄剂。“反与桂枝汤欲攻其表”尚且为“误也”。夫葛根汤攻表夺阳更甚于桂枝汤，而一再投之，阳虚之证突显，脚挛急加重，为势所必然也。此时可“作甘草干姜汤与之，以复其阳”，然后“若厥愈足温”后，“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”尤幸见阳虚之兆，即迷途知返，投以桂枝加附子汤，挽回被伤之阳。 仲景原备有三处锦囊：第29条：“作甘草干姜汤以复其阳”。第68条：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”第30条：“病形象桂枝，因加附子参其间。”第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”甘草干姜汤自属最轻，芍药甘草附子汤又为稍重，桂枝加附子汤更重。黄师选桂枝加附子汤且生姜易干姜，乃双管齐下，逆处求安，终归无恙。 仲景书焉可不细读乎!
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