|
29．伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵[]语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 伤寒、脉浮、汗出、恶寒，可见于表证，有桂枝汤方证的特点，与桂枝汤解表。但医生并未详细四诊，辨证错误，因为患者自汗出、微恶寒的同时，还存在小便数、心烦、脚挛急，说明不是单纯的桂枝汤方证。 自汗出，导致津液损伤，出现了脚挛急、心烦，说明津液损伤明显，出现了津液亏虚不能濡养而脚挛急、心烦。脚挛急类似于第20条桂枝加附子汤的四肢微急。心烦类似于第102条小建中汤的心中悸而烦。 20．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 102．伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 从自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，看出津液损伤明显，即使表证未解，也不能单纯应用桂枝汤了，避免更伤津液阳气。故曰“反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥”。厥就是四肢厥逆，更发汗损伤津液阳气、不能温煦所致。 如何治疗呢？仲景并无给出答案，仿照仲景思维，有以下可能： 1、阳虚（津液虚）并不急迫。因本方证属于阴证，但表未解，属于少阴病。阳虚不急迫，可加入附子温阳，用桂枝加附子汤，从少阴论治； 2、阳虚（津液虚）急迫。避免汗出更伤津液、阳气，去桂枝。若脚挛急明显，可用芍药甘草附子汤。若心烦明显，津液虚损不能养心，可用小建中汤；阳虚（津液虚）急迫更重，仿舍表救里思路，用桂枝去桂加附子汤（伤寒论中无本方），甚则直接用甘草干姜汤、四逆汤温阳救逆。 68．发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。 323．少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。 咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 本身就津液不足，给桂枝（汤）解表发汗后，津液阳气更虚，出现了咽中干、烦躁、吐逆者，看似阳热证。实际上，津液虚损的时候也可以出现咽中干，但必然伴有舌淡苔润、不喜饮或喜热饮的情况。如小建中汤也有咽干口燥。此处用甘草干姜汤治疗，以方测证来看，此处的咽中干，属于津虚、阳虚的阴证。 烦躁也不见得都是阳证，如干姜附子汤的“昼日烦躁不得眠”，吴茱萸汤的“烦躁欲死者”。吐逆也不一定都是热，阳虚水饮内停，也可以吐逆。后面有“若厥愈足温者”，说明此处当有足冷、厥逆的症状。 《金匮要略》虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。 61．下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之 309．少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。 本条应是津液虚损，又错误发汗（反与桂枝）更伤津液阳气，陷入于阴证，出现了津虚失养的咽中干、烦躁、吐逆。仲景是重阳思想，先顾护阳气，因为阳气是机体功能的外在表现，以保胃气为要。胃气存则津液自生，这就是脾胃为后天之本的生理意义。阳气是功能，需当急固、津液血液是物质不能速生，所以用甘草干姜汤辛甘化阳，以复其阳，阳气恢复则津液自生。 更作芍药甘草汤与之，其脚即伸，说明存在其脚不伸的症状。前面作甘草干姜汤，以复其阳，阳气回复，厥愈足温者，但其脚不伸，津液不足不能濡养所致，可用芍药甘草汤养津液，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。如果仍然阳虚明显，也可以再加入附子，即芍药甘草附子汤。 若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 不是说服甘草干姜汤、芍药甘草汤后的胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。而是反与桂枝攻表后，出现了胃气不和谵语，是津液伤，胃肠津液不足，入里化热所致的阳明病的胃气不和、谵语，故少与调胃承气汤清解里热，少少与之，中病即止。 若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 反与桂枝，已属于误治，伤津液伤阳气，如果重发汗，或复加烧针，雪上加霜，津伤阳虚重症，甘草干姜汤力量略弱，更加附子，就是四逆汤。 回顾本条，是少阴病，反与桂枝的误治，分为三种情况：1、阳虚更重，咽中干，烦躁，吐逆者，阴阳两虚，先服甘草干姜汤救阳，阳气回，厥愈足温，阳气虽复，但津液仍虚，若脚挛急、其脚不伸，再用芍药甘草汤养津液，津液恢复则其脚即伸。2、假若服桂枝汤后，又错误辨证、错误治疗，重发汗，复加烧针，用四逆汤回阳救逆。3、津液损伤，化热传入阳明，津伤热盛，出现了胃气不和谵语，可少少的给予调胃承气汤清热治谵语。 其实反应了反与桂枝，可传入太阴、阳明的两种情况。阴证的厥逆、咽中干、烦躁、吐逆、其脚不伸，阳证的胃气不和谵语。如何鉴别，离不开之前讲的辨阴阳的五个要点。 如果是阴证，则往往伴见有精神状态差、口中和、不喜饮或喜热饮、便溏、小便清长、舌淡苔润、脉细弱等。 如果是阳证，则往往伴见有精神亢奋、口干口渴喜冷饮、便干、尿黄、舌红苔黄燥、脉滑大有力等。 为了更好理解，本条调整顺序为 29．伤寒脉浮，自汗出（看似桂枝汤证），小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。（第一种情况）得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。（第二种情况）若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（服甘草干姜汤或四逆汤后）若厥愈足温者，（其脚不伸）更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。（第三种情况）若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。 甘草干姜汤方 甘草四两，炙 干姜二两 右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 芍药甘草汤方 白芍药 甘草各四两，炙 右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 调胃承气汤方 大黄四两，去皮，清酒洗 甘草二两，炙 芒消[]半升 右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更上火微煮令沸，少少温服之。 四逆汤方 甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。 甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆汤，之前都讲过了。这里不再重复。关于甘草干姜汤，还要结合《金匮要略-肺痿肺痈篇》的条文。 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。 30.问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。 本条可以看做是对第29条的进一步解释。阳旦指的是桂枝汤证。在《辅行诀》中，桂枝汤被称之为小阳旦汤。证象阳旦（桂枝汤），但有小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，津液虚损明显，给予桂枝汤（按法治之）后症状加重，出现了厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。 师生问答来解释。寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，即脉浮虚，病形象桂枝（小阳旦汤）方证。桂枝发汗，令汗出。本来就是汗出、津虚，增桂令汗出，增加桂枝的剂量就是桂枝加桂汤了，是不对的。如果津液虚损明显，避免汗出津伤，甚则可桂枝去桂加附子汤（论中无本方证）。附子温经、温阳。之所以加附子，因为亡阳（亡津液）故也。 厥逆，咽中干，烦躁，即第29条的“得之便厥。咽中干，烦躁，吐逆者”，先服甘草干姜汤复阳，再用芍药甘草汤滋阴养津，治疗胫尚微拘急，体现了重阳气的治疗思想。如果厥逆，咽中干，烦躁，伴见有阳明内结，谵语烦乱，属于阳明病，肯定不能用甘草干姜汤了。所以此处条文有误。 若发汗后，阳明内结，谵语烦乱，用（调胃）承气汤使大便微溏，治疗阳明病的谵语。 上述2条，体现了仲景的临床思维： 1、表证的时候，要鉴别是单纯的表证（太阳病），还是表证兼夹其他情况，如表里合病，还是陷入于阴证的表证（少阴病）。如果错误辨证导致了错误治疗，就会导致变证、误治、坏证，病情加重。 2、解表需要发汗，发汗就会一定程度上伤津液，因此反复强调，对于表证解表的时候，一定要关注表证的轻重和津液的虚实。如本条津液不足、阳虚，就不能单纯用桂枝汤。若未考虑，用了桂枝汤，即使发汗力量弱，也会导致津液损伤而变证百出，需要后面甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆汤、承气汤等纠偏或急救。 虽然津液、阳气虚，阴阳两虚的时候，治疗也有先后，先用甘草干姜汤、后用芍药甘草汤，先恢复阳气再救津液，体现了阳气（功能）的重要性，即重阳思想。阴证的虚，主要指的是阳虚，需要温阳，以附子、四逆辈为代表。常用药有姜、桂、附、吴茱萸。 黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才； 师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师； 师从全国名中医庞国明教授； 师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
|
|
|
