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 鉴益堂 2018-08-25

原文:问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以如此?答曰:寸口脉浮而大,浮则为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。(30)

增广补正:问曰:证象桂枝汤证(发热、汗出恶风、脉浮之类,然似是而实非),按法以桂枝汤治之而增剧,致厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语(可见第29条发汗后、未服甘草干姜汤前已有谵语,而服甘草干姜汤后谵语不解而后才与调胃承气汤,则热当寒治之误更明)。师言曰:夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以如此?答曰:寸口脉浮而大(此当为洪大或滑大之脉,因有“阳明脉大”一语,故欲以大脉申明其证为阳明病之意。由此亦可以看出29条的脉浮到底应该是个什么脉或怎样的一种浮脉了),浮则为风(此处指热,故有后面风则生微热之说),大为虚(大主热,热盛伤津液,津液则虚,故有后面两胫挛之说),风则生微热(指发烧发热而不恶寒,或指发热多恶寒少之热多寒少证。微是恶寒轻微,热是发热多,是两个意思,而不是热势轻微的意思,必须注意),虚则两胫挛,病形象桂枝汤证,实非桂枝汤证,更因在桂枝汤内加了附子和加大了桂枝的用量来迫使其汗出,因为附子治寒,是味热药,此本热证、不当用,致使大汗亡阳(阳指津液,亡阳指亡失津液、津液枯竭),导致厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结(此句实为点睛之句!既为阳明内结,能不用白虎、承气之类,而还去用干姜、附子之类治疗吗?!其为逆治昭然矣!故知此厥为热厥而非寒厥、为真热假寒证)、谵语烦乱,热当寒治,反而还用甘草干姜汤治之(更饮之更,为更加之更,实为贬义之辞)。夜半阳气还(阴虚生热,常于午后发热;阳明实热,常于傍晚(日晡所)发热;血水瘀滞积热,常于晚上、夜间、夜半之时发热;此诸热证发作时间之别。此阳气当为瘀血积热发作之意,指瘀血瘀水而言,即血与水,亦津液水血之义),内热外发,两足当热(恐一身亦全大热。至此当为弟子误治致变甚明。此后二方(尤其是调胃承气汤),当为师之救逆法及其用药次序;或芍药甘草汤仍为弟子的治法,调胃承气汤才是师之治法亦未可知;两种情况皆有可能),但胫尚微拘急(有血水瘀滞或津液虚不能濡养肌肉筋脉等多种原因),乃重用(大剂量地用药之意)芍药甘草汤,服后胫伸不挛,再以承气汤(当指调胃承气汤)使其大便微溏(实为荡涤其积热结热之意,以此处之大便微溏,可见原有大便干结或秘结之证亦自在言外),则可治其谵语之证,故知其病可以治愈。

按:此条应为一例古医案,仲景对之评说而成第29条。阳旦汤,《汤液经》中的方名,即仲景所说的桂枝汤。此条无四逆汤主之一说,故29条此说若非错简,即为仲景提示后人“病情幻变无常”的补充说明,不可以为此二条定有四逆汤证。至此,此二条是论述温病、阳明病的正治与误治、及误治后的救逆法之意甚明,虽曰伤寒,实为温病。亦可作为临床上桂枝汤证与白虎汤证的异同比较及鉴别的参考。

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