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上期我们讨论了大承气汤证，简单的回顾一下：其人发潮热，汗出无恶寒，不大便，谵语，腹满痛者，当考虑为大承气汤证，宜用大承气汤泻下清里热。大承气汤非大便硬不可用，但对于热迅速入里成实、津液亡失太过以及少阴病转阳明者，应急下而救其津液。其人痉病但又里热实的话，可与大承气汤。其人见滑数脉，或脉浮大，按之反涩，为里有宿食，大承气汤下之。其人下利其脉当微，但脉反平，或浮大而涩，或脉滑，或脉迟滑者，均为里有实之应，宜用大承气汤下之。另外，妇人产后血虚，汗多，又感风寒，容易出现痉、郁冒、不大便之证，不大便并见明确的大便硬结的指征，当用大承气汤下之。妇人产后恶露不尽，少腹坚痛，又不大便，烦躁发热，脉实，不食，食者谵语，为热在里，与瘀血结于膀胱，宜用大承气汤泻利清热。今天我们来讨论调胃承气汤证。 如下是调胃承气汤的相关条文： 第29条: 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 其人脉浮，自汗出，心烦，微恶寒，类似于桂枝汤证，但小便数，脚挛急却提示并非如此，小便数为里有水气，脚挛急为津液虚衰，如果直接用桂枝汤或桂枝加附子汤发汗，津液必然更虚，从而出现四肢厥、咽中干，发汗激动内饮，更烦躁而吐逆，此为误治。里有水气故用甘草干姜汤温中逐饮，以治烦逆。文中复阳为恢复津液之意。 如果厥愈足温仍脚挛急者，则用芍药甘草汤缓其拘挛，其脚即伸。如果其人由于津液亡失而胃气不和，并且出现谵语（说胡话）者，说明邪入里成实，可少与调胃承气汤，微和其胃气。如果再重发汗，复用烧针发大汗，津液亡失而成为阴寒重证，宜用四逆汤主之。 这段条文从桂枝汤夹杂水饮证开始，误用汗法而致津液更虚而出现厥逆，咽中干，吐逆、烦躁，先以甘草干姜汤恢复胃气以滋津液，再以芍药甘草汤治其拘挛，最后用调胃承气汤和其胃气而愈。在第30条仲景也给出了相应的解释。 第30条：问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热；胫尚薇拘急，重予芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤薇溏，则止其谵语，故知病愈。 此条采用了弟子与老师的问答的方式组织。弟子问：其证为桂枝汤证，但用桂枝汤而加剧，出现厥逆，咽中干，脚拘挛而谵语。老师您说其人半夜手足当温，两脚当伸，后来正如老师所言，何以如此准确无误。 老师则给出了分析的过程：寸口脉浮大，浮脉为病在表，脉大按之无力为虚，邪气在表发微热，津液虚而出现脚挛急，从症状反应上看似桂枝汤证，而直接采用桂枝加附子并增桂枝量来治疗，这种治疗方法是错误的。汗法而使津液更多的亡失，而出现厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱的症状表现。 这都是津液亡失造成的结果，津液虚衰而致咽中干，内里结实而出现烦躁谵语。首先要复胃气而滋津液，当胃气恢复津液到达两足当温，但津液还没有完全恢复，只是四肢厥冷治好了。然后再用芍药甘草汤，不久就脚挛就好了。最后再针对谵语，而是少少的与调胃承气汤，微微的大便稀溏一些，胃热泻掉后，谵语也就好了。就是因为有如上的判断所以知道病一定会好的。 从上面两段条文中看，如果见到小便数，是不能使用桂枝汤或桂枝加附子汤的，也就是说小便数绝不可发汗，汗出则厥。小便数或小便不利均属于水饮之证候，而小便数多虚，小便不利多实，即使其人水气病须发汗，但渴而下利，小便数皆不可发汗。 第70条：发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。 发汗后恶寒，这是精气虚而欲陷入阴证。若不恶寒但热者，胃中干，而入阳明内实，此当和胃气，与调胃承气汤。发汗不得法或误发汗，变证多样，但基本上可以分为虚证和实证两种类型，芍药甘草汤证和调胃承气汤证，为常见的两类方剂。 第94条：太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。 此条文主要关注脉象，阴脉和阳脉如何理解呢？浮取以候卫，此为阳脉，沉取以候荣，此为阴脉，浮沉无所偏胜，荣卫调和，所以称之为阳明俱停。 太阳病未解，阴阳自调者，当战汗而解，也就是先振栗后汗出。 但是如果浮取脉微，这里的微当以缓弱来理解，脉浮缓为卫气不和于外，病在表，当以汗法而解。如果沉取脉缓，即为沉缓脉，为荣气不和于里，病在里，这是因为津液虚，胃中干，胃有热，当以下法而解，下之宜调胃承气汤。另外，需要特别注意的，临床上不能光凭脉象，必须脉证结合起来看，即在沉缓脉的基础上，其人当有口干，大便秘结不通等症。 战汗多见于久病或里虚者，也常作战汗为瞑眩状态。战汗一般有三个过程：振栗、发热、汗出。这是体内正邪斗争，正胜邪却的一种表现。 第105条：伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也。调胃承气汤主之。 太阳病入里传阳明，而出现谵语，这是因为胃中有热，热结于里，胃不和而谵语，当承气汤泻下而清热。 阳明病初起，其大便未干，热越来越盛，人体的体液越来越丧失，一方面汗出，一方面小便数，所以判断为阳明病。如果其人还小便利，也就是小便多，小便多则水分从下而去，大便当硬结。其人当不大便，反而出现了下利，这是一种比较反常的表现。再观察其脉亦不见浮大之脉，却见脉调和，可以猜想是由于医者误用了丸药下之的缘故。这里的丸药是指巴豆剂，丸药是下寒实的，不适合下热实。 再说为什么说见到脉调和会有问题。如果是里寒而自下利并出现谵语，则为阴阳离绝的危急症候，其脉当微厥，脉微细而四肢厥冷，不应该为调和之脉。如果为里热，其脉当实，实而有力的脉，如果没有服用丸药，而出现自下利的，脉当微，今反脉和、谵语，此为由里实未去的缘故，当以调胃承气汤主之。 只有谵语、胃不和，不见实、满、痛的症状，不用选择大承气汤。 第123条：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。 太阳病表证已解，其人心下温温欲吐，而胸中痛，看起来像柴胡汤证，但腹微满，并且大便反溏。 胃里老是“温温欲吐”，胃气上逆而不降，其运动趋势向上，不应该有下利的症状，而且有腹满，下利多不见腹满，所以形成了明显的对抗性的趋势。而巴豆之剂，又能使人吐又能使人泻，而且吐下都非常峻猛。如果其人用了丸药，这样就比较合理地解释了此症状的出现。 服用了巴豆，而致胃不和而内烦，吐后胃气往上逆的厉害，温温欲吐，可与调胃承气汤，但是不要大吃，少少与之。如果没有服用巴豆之剂，则不可与之，因为不是调胃承气汤证，颇欲吐，太阳病过经传入少阳，要考虑使用小柴胡汤了。 当欲呕、胸中痛，微溏者，虽似柴胡汤证，但通过问诊，了解到这是因为服用了巴豆之剂而造成的，如何得知，源于其心下温温欲吐的表现。柴胡证中的心烦喜呕，是好呕，呕吐频繁的意思。而条文中的温温欲吐，欲吐而烦恼，腹中饥饿，但什么也不能吃。 胸中痛，心下温温欲吐，大便溏，是服用其药的结果，且胃因吐下而不和，吐后以心下温温欲吐为常，与调胃承气汤即治。 什么是极吐下呢？表示剧烈的吐下，例如巴豆之剂。 第207条：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。 不吐也不下利是正对栀子豉汤而言的，经过吐下之法，虚于里，胃肠里什么都没有，而心烦不得眠，这是虚烦，为栀子豉汤证。而对于阳明病，发热汗出不恶寒但恶热，胃家实邪在里而心烦，为实烦，可与调胃承气汤下之。 第248条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。 太阳病三日，发汗不解，而出现蒸蒸发热，是实热在胃之候，调胃承气汤主之。第254条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。发热不解，而迅速入阳明而蒸蒸发热，而没有用大承气汤急下之，在于其证无腹满痛的原因。 第249条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 吐后腹胀满，为里不和，与调胃承气汤主之。吐后而胃不和，多用本方。 三承气汤属于阳明里实之泻下剂，但调胃承气汤以无厚朴、枳实，则不治胀满，但芒硝、大黄并用，其攻坚作用有类似于大承气汤，并有甘草泻下较缓。大黄涌下，他可以刺激肠膜蠕动，使粪便往下走，而芒硝能软坚祛热，里热结成坚块的东西他能将之稀薄了，两者配伍，泻下能力非常强大。 从上面的条文中胃不和而谵语者，稍与调胃承气汤；脉沉缓者，荣气不和于里，宜调胃承气汤；发热不恶寒，实也，当和胃气，与调胃承气汤；未吐未下而心烦者，为实烦，与调胃承气汤；发汗而蒸蒸发热，无腹满痛者，属胃，可与调胃承气汤；吐后腹胀满者，可与调胃承气汤。这些条文多为简略之词，我们不可用单一脉象或单一症状就决定用调胃承气汤下之，仍然要通过脉证合参辩证为调胃承气汤证，方可与调胃承气汤以治之。 调胃承气汤证的病理是里热里实，相对于大小承气汤，也去里实，但更偏于里热。其症状反应多为便秘、腹部硬满（胃肠部）、烦躁、发热、口渴、小便短赤。舌象多见舌红、苔黄腻或干。脉象有滑数、沉弱。 生活中常喝酒之人，喝酒后胃里面热，烧心，呕吐，这时胃中干，胃里热，可以用调胃承气汤和其胃气。 调胃承气汤是承气汤中最轻的泻下剂，如胃不和，以其调和胃，故而为调胃承气汤。但大黄和芒硝配伍有很强的攻下坚软的作用，但为什么是轻剂呢？一是源于甘草的缓急的作用。二是少少与之、分服的服药方法。 甘草在临床疾病中用于有急迫的情况，例如病人疼的厉害，病情发展迅速，烦躁急迫等等，甘草在其中起到缓解症状病情的急迫。另外对药力也有缓解的作用，泻下药加入甘草，使药物缓缓发作，不会出现泻下脱水，所以此方剂称之为调胃承气汤。又例如大泻下、大利尿剂，要求起效快，就不会用甘草，例如大承气汤、小承气汤等。 本来想找一个胡老的病案，没有找到，引用《医学衷中参西录》的一个医案以理解调胃承气汤的使用。 参考病案：一人素伤烟色，平日大便七八日一行，今因受外感实热，十六七日大便犹未通下，心中烦热，腹中胀满，用洗肠法下燥粪少许，而胀满烦热如旧，医者谓其气虚脉弱，不敢投降下之药。及愚诊之，知其脉虽弱而火则甚实，遂用调胃承气汤加野台参四钱，生赭石、天门冬各八钱，共煎汤一大碗，分三次徐徐温饮下，饮至两次，腹中作响，觉有开通之意，三次遂不敢服，迟两点钟大便通下，内热全消，霍然愈矣。 刻下症状：十六七日不大便，心烦，腹胀满。这个病案并非最佳的分析案例，症状描述不完整，从其描述很容易确定是阳明里实证。其人通过洗肠法下燥粪少许，与今天很多人使用开塞露等药物通便一致，只是针对不大便而做治疗，却没有完成真正的辨证治疗，因此不能彻底解决问题。 阳明里实证，是里有热而大便干而硬结为基本病机，需要泻下清热通便之法方能彻底解决问题。因为腹胀满而不痛，故而未选择大承气汤，而选择调胃承气汤泻下清热通便，服用二次而大便通下，内热全消。 根据＠吉瓦尔老师的建议，从本期开始，我会在文章的结尾给大家留一个思考题，并在群组中进行讨论。今天的问题如下：
张某，男，53岁，高热40℃，人院后持续10天，用过各种抗生素，热依然不退，各种检查，未能明确诊断。症见：灼热无汗，头痛肢凉，口舌干燥，腹胀满疼痛拒按，大便已7日未解，舌红苔黄燥，脉沉实数。（选自：李士懋、田淑霄 ，相濡医集，北京：人民军医出版社，2005） 以上观点仅供学习和学术讨论之用，非专业医疗建议，请勿擅用。如有必要，请前往专业医疗就诊，对于生命健康当慎之又慎。另外，文中肯定存在理解的错误，请各位读者老师评论区留言批评或加入群组和我们一起讨论。 今天的笔记就写到此，下次再见，如果还有下一次的话。
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