特殊病、慢性病政策及审批流程

吾溜奇吧 2015-12-18

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一、城镇职工医保

(一)特殊病的病种和范围为：

1.恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病），2.慢性肾功能衰竭，3.器官移植后抗排异治疗，4.系统性红斑狼疮，5.再生障碍性贫血。

（二）特殊病门诊医疗待遇：特殊病患者在一个自然年度内符合报销范围的药品费、检查费、治疗费、检验费等相关费用，按照一个年度内基本医疗保险一次住院的相关规定进行审核结算，只出一次起付线400元，起付线以下的部分由个人支付。职工医保70岁以上（含70周岁）老年人住院及门诊慢性病、特殊病起付线按现行政策减半收取，取消乙类药品和特殊检查、特殊诊疗的个人先自付比例，政策范围内住院费用报销比例达80%，达不到80%的，由医疗保险统筹基金补足差额部分。

（三）慢性病的病种和范围为：

1.精神病，2.癫痫，3.帕金森氏病（震颤麻痹），4.冠心病，5.支气管扩张（含支气管哮喘），6.肺心病，7.慢性心力衰竭，8.脑血管意外（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩），9.糖尿病，10.肝硬化，11.老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°，12.慢性肾小球肾炎（含肾病综合症），13.需要临床治疗的结核病，14.慢性活动性肝炎，15.原发性或继发性高血压，16.类风湿性关节炎，17.甲状腺机能亢进（减退）。

（四）慢性病门诊待遇：

1、慢性病患者在一个自然年度内，符合基本医疗保险用药范围内的药品费，按照一个自然年度内基本医疗保险一次住院的相关规定进行审核结算，只出一次起付线400元，起付线以下的部分由个人支付。

2、一个自然年度内慢性病门诊医药费基本医疗保险统筹基金累计支付限额为2400元，患两种或两种以上慢性病，一个年度内基本医疗保险统筹基金累计支付限额为3600元，不含门诊起付标准，超过部分统筹基金不予支付。

（五）申报、审批程序：

患上述特殊病、慢性病的参保人员，由本人提出书面申请，并填写《大理州城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病审批表》，附上近两年与申报疾病诊断相关的临床资料和各项检查、检验资料，经二级以上定点医疗机构鉴定（精神病须经州精神病卫生中心鉴定）后，报属地医疗保险经办机构。由属地医疗保险经办机构按照《大理州城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病准入标准》组织审核，并提出意见报同级劳动和社会保障行政部门审批。经审批确定为“特殊病、慢性病”患者的参保人员，从获批准之日起，其门诊医疗费用纳入基本医疗保险提出基金支付范围。

二、城镇居民医保

（一）慢性病病种及门诊报销范围：

1.儿童原发性生长激素缺乏症，报销项目：药物治疗。

2.儿童支气管哮喘，报销项目：检查费及药物治疗。

3.儿童注意力综合缺陷症，报销项目：药物治疗。

4.冠心病心肌梗塞型，报销项目：药物治疗。

5.糖尿病，报销项目：化验费及药物治疗。

6.高血压病极高危组以上，报销项目：药物治疗。

7.甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退，报销项目：化验费及药物治疗

8.原发性青光眼，报销项目：检查费及药物治疗。

（二）报销比例：在省、州、县定点医疗机构门诊就医的医药费报销比例为50%。最高支付限额：一个自然年度内个人门诊慢性病医疗费统筹基金累计最高限额为1000元，每月支付84元。

（三）特殊病病种及门诊报销范围：

1.恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤），报销项目：门诊放、化疗及相关药物治疗。

2.肾功能衰竭，报销项目：门诊血液透析及腹膜透析治疗。

3.器官移植，报销项目：术后门诊抗排异用药治疗。

4.系统性红斑狼疮，报销项目：门诊用药治疗。

5.再生障碍性贫血，报销项目：门诊用药治疗。

6.血友病，报销项目：门诊用药治疗。

7.精神分裂症及双相情感障碍症，报销项目：门诊用药治疗。

8.癫痫症，报销项目：门诊用药治疗。

参保人员选择定点就医，定点医疗机构为公立医院，定点二级及以上医疗机构按省、州、县标准报销。

在一个自然年度内特殊病门诊医疗费用实行一次起付标准：二级医院300元；三级医院600元。报销比例：二级医院报销65%；三级医院报销55%

学生儿童患白血病、血友病及恶性肿瘤门诊医疗报销比例：二级医院70%；三级医院65%。学生儿童上述规定的其他特殊病门诊医疗费按成年人的报销比例执行。

三、新农合

(一) 特殊病的病种和范围为：

1.恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病），2.慢性肾功能衰竭，3.器官移植后抗排异治疗，4.系统性红斑狼疮，5.再生障碍性贫血。

（二）慢性病的病种和范围为：

1.精神病，2.癫痫，3.帕金森氏病（震颤麻痹），4.冠心病，5.支气管扩张（含支气管哮喘），6.肺心病，7.慢性心力衰竭，8.脑血管意外（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩），9.糖尿病，10.肝硬化，11.老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°，12.慢性肾小球肾炎（含肾病综合症），13.需要临床治疗的结核病，14.慢性活动性肝炎，15.类风湿性关节炎，16.甲状腺机能亢进（减退）。

（三）患以上特殊病慢性病的参合农民，本人提出申请，附上近两年的病情证明，经二级医院鉴定（精神病患者须经大理州精神病院鉴定），报合管办审批，其年门诊总费用总费用在县合管办按县级一次住院审核报销，审核时需提供门诊发票和处方复印件。起付线300元，报销比例为75%， 5种特殊病门诊报销封顶线不超过4万元，其他16种慢性病门诊封顶线不超过5000元。慢性病鉴定有效期两年，处方用药量不得超过一个月，特殊病延长到两个月。同一患者患多种慢性病，每增加一个病种，封顶线增加2500元。