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旨在深入探究判例请求权基础 阅读提示：本文是对刊登在《最高人民法院公报》的保险合同案件的整理。结案时间从2000年至2012年。判例检索来源于“北大法宝”，更新至2015年9月10日。为充分发挥判例的指导作用，文章保留了判决中重要的说理部分，便于参照。判例主要涉及交强险免责事由、交易习惯在保险合同中的适用、保险代位求偿权案件的管辖、保险合同免责条款不利解释的适用、保险公司欺诈的认定、保险合同免责条款的明确说明义务、投保人告知义务的范围、保险公司分支机构行为的效力、保险合同免责条款的明确说明的形式、机动车第三者责任险中如何判断“第三者”、保险公司明知投保人未如实告知仍订立保险合同的法律后果、意外伤害保险应否适用“损失补偿原则”、保险利益的确定、保险公司未在法定期限内行使解除权的法律后果、投保人追认行为的认定等问题。鉴于判决说理文字较多，分两期推送。 整理判例也很辛苦，转载须经授权并于文首注明作者及来源于本公众号。个人沟通微信号ggm66027。 机动车辆第三者责任险中，判断因保险车辆发生意外事故而受害的人属于“第三者”还是属于“车上人员”，必须以该人在事故发生当时这一特定的时间是否身处保险车辆之上为依据。 ——郑克宝诉徐伟良、中国人民财产保险股份有限公司长兴支公司道路交通事故人身损害赔偿纠纷案 裁判要旨 一、根据机动车辆保险合同的约定，机动车辆第三者责任险中的“第三者”，是指除投保人、被保险人和保险人以外的，因保险车辆发生意外事故遭受人身伤亡或财产损失的保险车辆下的受害者；车上人员责任险中的“车上人员”，是指发生意外事故时身处保险车辆之上的人员。据此，判断因保险车辆发生意外事故而受害的人属于“第三者”还是属于“车上人员”，必须以该人在事故发生当时这一特定的时间是否身处保险车辆之上为依据，在车上即为“车上人员”，在车下即为“第三者”。 二、由于机动车辆是一种交通工具，任何人都不可能永久地置身于机动车辆之上，故机动车辆保险合同中所涉及的“第三者”和“车上人员”均为在特定时空条件下的临时性身份，即“第三者”与“车上人员”均不是永久的、固定不变的身份，二者可以因特定时空条件的变化而转化。因保险车辆发生意外事故而受害的人，如果在事故发生前是保险车辆的车上人员，事故发生时已经置身于保险车辆之下，则属于“第三者”。至于何种原因导致该人员在事故发生时置身于保险车辆之下，不影响其“第三者”的身份。 判决摘要 湖州市中级人民法院生效判决认为：第三者责任险是以被保险人对第三者的赔偿责任为标的，以填补被保险人对第三者承担赔偿责任所受损失的保险。“第三者”的范围可根据保险合同的约定或法律规定作出界定。本案中，财保长兴支公司与徐伟良之间订立的机动车辆第三者责任险即属于此类保险。根据本案事实，涉案交通事故责任属于机动车辆第三者责任险的保险理赔范围。首先，根据涉案机动车辆第三者责任险保险条款的规定，“第三者”是指除投保人、被保险人和保险人以外的，因保险车辆发生意外事故遭受人身伤亡或财产损失的保险车辆下的受害者。本案中，郑克宝不是涉案机动车辆第三者责任险的投保人、被保险人和保险人。郑克宝由于涉案保险车辆发生意外事故，被该车辆碾压导致严重伤害，属于因保险车辆发生意外事故遭受人身伤亡或财产损失的保险车辆下的受害者，当然也属于涉案机动车辆第三者责任险保险条款所规定的“第三者”。其次，郑克宝在涉案交通事故发生前确系涉案保险车辆的“车上人员”，但此事实并不影响郑克宝在涉案交通事故中的“第三者”身份。判断因保险车辆发生意外交通事故而受害的人属于“第三者”还是属于“车上人员”，必须以该人在交通事故发生当时这一特定的时间是否身处保险车辆之上为依据，在车上即为“车上人员”，在车下即为“第三者”。同时，由于机动车辆是一种交通工具，任何人都不可能永久地置身于机动车辆之上，故涉案机动车辆保险合同中所涉及的“第三者”和“车上人员”均为在特定时空条件下的临时性身份，即“第三者”与“车上人员”均不是永久的、固定不变的身份，二者可以因特定时空条件的变化而转化。本案中，涉案交通事故的事实，是郑克宝被涉案保险车辆碾压致伤。该事故发生前，郑克宝的确乘坐于涉案保险车辆之上，属于车上人员。但由于驾驶员遇到紧急情况时操作不当，导致涉案保险车辆失控，将郑克宝甩出车外，随后被涉案保险车辆碾压至重伤。因此，涉案交通事故发生时，郑克宝不是在涉案保险车辆之上，而是在该车辆之下。如果郑克宝在涉案交通事故发生时是涉案保险车辆车上人员，则根本不可能被该车碾压致伤。第三，本案不适用涉案机动车辆第三者责任险免责条款。根据涉案机动车辆第三者责任险免责条款的规定，该条款所称的“本车上其他人员”与车上人员责任险条款所规定的“车上人员”完全相同，即也是在保险车辆发生意外事故时在该车之上的人员，除此之外不应当有其他解释。如前所述，郑克宝在涉案交通事故发生时已经从车上人员转化为第三者。不论郑克宝是被动地从涉案保险车辆上“甩出”还是主动从该车上离开，均不能改变在涉案交通事故发生时郑克宝已经不在涉案保险车辆之上的事实，不影响其第三者身份。另外，即使对于涉案机动车辆第三者责任险免责条款所称的“本车上其他人员”可能作出其他解释，也因该条款系格式条款，在存在争议的情况下，应依法作出不利于该格式条款的提供者即财保长兴支公司的解释。因此，本案不适用涉案机动车辆第三者责任险免责条款。 投保人有如实告知义务，但保险人在明知投保人未履行如实告知义务的情况下，而仍与之订立保险合同，则无权再以投保人违反如实告知义务为由解除保险合同。 ——何丽红诉中国人寿保险股份有限公司佛山市顺德支公司、中国人寿保险股份有限公司佛山分公司保险合同纠纷案 裁判要旨 一、基于保险合同的特殊性，合同双方当事人应当最大限度的诚实守信。投保人依法履行如实告知义务，即是最大限度诚实守信的一项重要内容。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，投保人在订立保险合同前，应当如实回答保险人就保险标的或者被保险人的有关情况作出的询问，如实告知影响保险人对是否承保以及如何设定承保条件、承保费率做出正确决定的重要事项。对于投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。 二、如果保险人在明知投保人未履行如实告知义务的情况下，不是进一步要求投保人如实告知，而是仍与之订立保险合同，则应视为其主动放弃了抗辩权利，构成有法律约束力的弃权行为，故无权再以投保人违反如实告知义务为由解除保险合同，而应严格依照保险合同的约定承担保险责任。 判决摘要 佛山市中级人民法院生效判决认为：保险合同为射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保单或风险询问表上列出的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。本案中，黄国基在投保涉案“祥和定期保险”时，被上诉人佛山分公司就投保记录向黄国基做出了询问，但黄国基隐瞒了自己在其他保险公司多次重复投保的实际情况，做出了与事实明显不符的答复，显然违反了如实告知的法定义务。投保人未履行如实告知义务，保险人能否据此解除保险合同并拒绝承担保险责任，应当以投保人未如实告知的事项是否足以影响保险人对是否承保、如何确定承保条件和保险费率做出正确决定为判断标准。而做出上述判断，不能依据投保人、被保险人、受益人或保险人的主观认识，必须根据投保人未如实告知事项的具体内容和性质，综合各种情况进行客观、全面考量。根据保险行业的实际情况，投保人是否已经参加或者正在申请其他人身保险的情况，是保险人正确认定承保风险，决定是否承保和如何确定承保条件、保险费率的重要依据。投保人不如实告知上述事项，将直接影响保险人的正确评估和决策，足以影响保险合同的订立。根据本案事实，佛山分公司通过投保单和《高保额财务问卷》，对投保人黄国基是否已经参加或者正在申请其他人身保险进行了询问，但黄国基未予如实回答，违反了如实告知义务。佛山分公司作为保险人，有权依据保险法第十七条第二款关于“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同”的规定，解除其与黄国基签订的涉案“祥和定期保险合同”，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，同时不退还保险费。 意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。 ——李思佳诉西陵人保公司人身保险合同纠纷案 裁判要旨 一、根据保险法第九十二条第二款规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。 二、保险合同中有保险人责任免除条款的，在订立保险合同时，保险人应当向投保人明确说明；未明确说明的，该条款不产生效力，保险公司应当按照合同约定理赔。 判决摘要 宜昌市中级人民法院生效判决认为：人身保险，是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。意外伤害医疗保险，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。 “损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。作为人身保险的一种，意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债。意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。同时，保险合同是最大诚信合同，保险人往往还是格式合同的提供方。因此，保险人若是认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿，从而“获得额外的不当利益，违反公平原则，引发道德风险”，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。在保险人尽到了明确说明关于保险人责任免除条款义务的情形下，民事主体作为自己利益的最佳判断者，可以在综合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后，决定自己是否投保，是否重复投保。保险人以不重复赔偿为由拒绝理赔，又不能证明自己已经明确向被保险人声明此免责事项的，人民法院不予支持。本案中意外伤害医疗保险属于人身保险，法律并不禁止在该种保险中重复投保，重复理赔，保险公司不能举证证明自己对投保人明确说明第三人已经赔偿或理赔是免责事由，而以要求被保险人提供医疗费用单据原件的方法对重复理赔加以控制，没有法律依据，不予支持。 工会在职工同意的情况下为职工投保人身险，是其履行职责的体现，工会对保险标的具有保险利益，对人身保险合同，只能根据投保人在投保时是否具有保险利益来确定合同效力。 ——王连顺诉中国人寿保险公司永顺县支公司保险合同纠纷案 裁判摘要 湖南省永顺县人民法院生效判决认为：任何单位为自己的职工谋取合法利益，都是法律允许并支持的正当行为。维护职工合法权益，关心职工的生活，全心全意为职工服务，是工会的职能。工会在职工同意的情况下为职工投保人身险，是其履行职责的体现。依照《中华人民共和国保险法》第五十二条第二款的规定，原中国人民保险公司永顺县支公司工会对保险标的具有保险利益。依照保险法第十二条的规定，本案的人身保险合同是当事人真实意思的表示，依法成立有效。 原告王连顺之妻陈晓兰在原中国人民保险公司永顺县支公司工作期间，既是原中国人民保险公司永顺县支公司的职工，也是原中国人民保险公司永顺县支公司工会的会员，有权利享受职工和会员的待遇。原中国人民保险公司永顺县支公司从该公司工会出资为其女职工投保，是该公司工会给会员的福利待遇。因保险合同的成立，陈晓兰以被保险人和受益人的身份成为合同当事人。依照保险法第二十一条第二、三款的规定，陈晓兰享有保险金请求权。人员流动是社会发展正常现象。以可流动人员的身体作为保险标的的人身保险合同，投保人在投保时对保险标的具有的保险利益，可能由于人员流动而在投保后发生变化。对人身保险合同，只能根据投保人在投保时是否具有保险利益来确定合同效力，不能随保险合同成立后的人事变化情况来确定合同效力，这样才能保持合同的稳定性。被告永顺人保以陈晓兰调离后，永顺人保已没有可保利益为由，主张本案合同无效，理由不能成立。 意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”，被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险人主张保险理赔。 ——冯跃顺诉光大永明人寿保险有限公司保险合同纠纷案 裁判要旨 根据保险法第九十二条第二款的规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。 判决摘要 天津市和平区人民法院生效判决认为：被告光大永明承保、原告冯跃顺投保的“永宁康顺综合个人意外伤害保险 (精英计划)”属于人身保险，不属于财产保险的性质。意外伤害保险从根本上讲是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能仅因涉及财产损失而将其归属于财产性质的保险。作为人身保险的个人意外伤害保险不适用损失补偿原则。原告冯跃顺因涉案交通事故受伤后，在已经获得交通事故肇事司机赔偿损失的情况下，可以再向被告光大永明主张保险理赔，光大永明应依照保险合同给予保险理赔。“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补。保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。 “损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的个人意外伤害保险。保险人不能以实施致害行为的第三人已经向被保险人、受益人给予赔偿为由拒绝保险理赔。交通事故损害赔偿义务人黄宝岐对原告冯跃顺所支付的赔偿，是基于侵权行为的发生而产生的侵权责任赔偿，被告光大永明不得因此拒绝向冯跃顺履行保险赔偿的合同义务。本案是基于冯跃顺与光大永明签订的个人意外伤害保险合同所发生的纠纷，涉案交通事故属于该险种保险条款所规定的保险事故，光大永明对此也不存异议，故光大永明应承担相应的保险责任，给付冯跃顺保险金。 保险人未在法定期间内解除合同，丧失保险合同解除权，保险人以投保人违反如实告知义务为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。 ——田某、冉某诉某保险公司人身保险合同纠纷案 裁判要旨 保险人未在法定期间内解除合同，丧失保险合同解除权。保险人以投保人违反如实告知义务为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。 判决摘要 法院认为，田某在投保时就被保险人小田曾患“肺结核”的事实未向保险公司尽到如实告知义务，保险公司有权解除合同。根据在案事实，保险公司于2009年12月25日作出《拒绝给付保险金通知》，该载明的内容可以确认，从2009年12月25日起保险公司就应当知道有解除事由，但保险公司在知道有解除事由之日起30日内未行使该解除权，其解除权已消灭。本案所涉保险合同未被解除的情况下，对双方仍具有约束力，保险公司应当按照本案所涉保险合同的约定承担给付田某等人保险金的责任。 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率条款、比例赔付条款，可以免除保险人责任的条款，保险人应当尽到提示和明确说明。 ——吴某诉某保险公司财产保险合同纠纷案 裁判要旨 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率条款、比例赔付条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人应当尽到提示和明确说明义务。 判决摘要 法院认为，本案的争议焦点为保险公司提供的保险条款中所约定的免赔事由及免赔率是否属于免责条款，以及该约定是否生效。本案中，保险公司提供的保险条款中关于免除保险人责任的约定，应当属于《保险法》规定的“免除保险人责任的条款”，保险人应就这些条款履行明确说明义务。 保险业务员代为签字，但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字行为的追认。 ——王某诉某人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷案 裁判要旨 投保人在订立保险合同时应当亲自签章。保险业务员代为签字，但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字行为的追认。 判决摘要 法院认为：王某在张某代其签署投保书后，取得了张某转交的保险合同文本及保险费发票，应视为其对张某所实施的代签约行为已经明知。在此后长达五年的时间里，王某按照保险合同的约定及时足额交纳各年度保险费的行为，即属于以积极参与合同履行的方式表达了其对于张某代其签约行为的追认。据此，法院认定王某追认了张某代其订立保险合同的行为。 长按二维码关注，可查看历史消息。 |
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