|
一、古代中医对肌萎缩侧索硬化症的认识 中医没有肌萎缩侧索硬化的名称，但其肌肉萎缩，肢体无力，肌束震颤等主要症状，仍然可以归属于“ 痿证” 范畴。祖国医学在长期的发展中对痿证的 治疗积累了丰富的经验。 早在2000多年前，在中医典籍《黄帝内经》一书中，即对痿证设专篇论述，详细阐述了痿证的病因病机、分类、临床表现及治疗原则等内容，奠定了痿证的理论基础。在病因病机方面，认为痿证是由情志内伤、外感湿或湿热之邪、劳倦色欲等原因引起五脏气热，耗血伤津导致肢体筋脉骨肉失养：强调本病的主要病机为“ 肺热叶焦” ，肺不能输精于五脏，五脏失养发为痿证：进而根据发病脏腑的不同及五脏与五体的相关性将痿证分为皮、肌、筋、脉、骨痿五种类 型，并简明扼要的论述了五痿的临床症状，如肌萎者．“ 渴．肌肉不仁” 等，在治疗方法上提出“ 治痿独取阳明” 的重要法则及“ 和各补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆” 的针刺治疗法则。隋巢元方明确提出了痿证病因从外感和内伤两方面来分析。认为脾气虚弱是痿证的内因，外因则是感受外邪，强调了风邪在痿证中的关键作用，在痿证的病因病机方面拓宽了思路。 宋陈无择从“ 五脏虚弱” 论述痿证的病因病机，他在《三因极一病证方论· 五 痿绪论》明确指出：“ 夫人身之有皮毛、血脉、筋膜、肌肉、骨髓以成形。内则有肝、心、脾、肺、肾以主之。若随情妄用，喜怒不节，劳佚兼并，致内脏精 血虚耗，荣卫失度，发为寒热，使皮血、筋肉、肌肉萎弱，无力以运动，故致 ‘’痿蹙。” 与《内经》从五脏内热伤津论述相比，则各有千秋，体现了中医临证的 灵活性。金元时期刘完素对痿证病因病机的认识既遵从《内经》之旨，又强调燥热致痿的重要性，认为燥邪最易化热伤津耗液，“ 肺金本燥，燥之为病，血液衰少，不能营养百骸故也。” ( 《素问玄机原病式· 五运主病》) 。张子和认为“ 瘘 者必火乘金” ，“ 大抵痿之为病，皆因客热而成…… 总由肺受火热叶焦之故，相传于四脏，痿病成亦。” ( 《儒门事亲· 卷一· 指风痹痿厥近世差玄说》) 认为痿 之本原在肾，病机在肺，表现在四肢，由“ 好以贪色，强力过极” ( 同上) ，致肾水少，精耗骨枯，相火上炎，灼伤肺津，肺热叶焦，无以输布，毛虚弱，急 而薄着，渐威痿废。李杲论痿之病因乃湿热所起，痿之病机根源在脾，如《脾 胃论· 脾胃盛衰论》：“ 大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，…… 则骨乏无力，是为骨痿。” 朱丹溪论痿，在五 脏气热的理论基础上，提出“ 由肾衰水不能制火，火削肺金则痿嬖不能用。” 同 时提出瘘病“ 有湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血” 等症型( 《丹溪心法· 痿》) 。 并列出相应的治疗方药，后世医家治痿用药也多不离此辙。 明王肯堂对痿证的病因提出了五劳、五志、六淫各伤五脏所成皮、肉、脉、筋、骨五痿，对于《内经》痿证的病因进行了举一反三的阐发，在痿证的发病机制上，王肯堂格外强调“ 诸痿之病，未有不因阴阳虚而得者” ，以“ 阳明虚，于五脏无所禀，则不能行血气，营阴阳，濡筋骨，利关节。气海无所受，则卫气不能温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖。血海无所受，则上下内外络脉空虚，于是精神气血之奉生周于性命者劣弱矣” 。对《内经》“ 治痿独取阳明’，的治则 进行了解释，并根据五脏气热致的痿理论将疾病分为五类。张景岳强调精血亏虚致痿，《景岳全书· 杂证谟· 痿证》：“ 痿证之义…… 元气败伤．则精虚不能灌溉，血虚不能营养者亦不少矣。若概从火论，则恐真阳亏败，及土衰水涸者，有不能堪。” 反对痿证病机“ 概从火论” ，强调痿证非尽为火证，元气败伤者亦有之。清李中梓认为痿由“ 喜怒劳色，内脏虚耗，使皮肤、血脉、肌肉、筋膜、骨髓无以运养，故致痿蹙” ( 《证治汇补· 痿蹙》) ，其治痿专重肝肾，因为肝为藏血之脏，肾主藏精，精血充盈则筋骨的养而强健，所以补益肝肾为治痿之常 法，再审其所挟而灵机变通。 清末民初的张锡纯在《医学衷中参西录》中提到：“ 痿证大旨，当分三端：有肌肉痹木，抑搔不知疼瘁者。其人或风寒袭人经络，或痰涎郁塞经络，或风寒痰涎，互相凝结经络之闯，以致血脉闭塞，而其原因，实由于胸中大气虚损。…… 有因身之筋拘孪，而不能伸者…… 有筋非拘挛，肌肉非痹木，惟觉骨 软不能履地者，乃骨髓枯涸，肾虚不能作强也。” 把为痿证的病因痿病机归为气 虚痰郁、宗筋失养、骨髓枯涸3个方面。 综上所述，历代医家对于痿证的病因病机，临床表现及治法方药有着详尽 丰富的论述，他们以自己的I临床经验为依据，从多角度论述了痿证病因病机的 复杂性、临床表现的多态性，并制定了许多有效的治法方药，对我们进一步研 究痿证起到了十分积极的指导和借鉴作用。中医的痿证不等于现代医学所讲的 肌萎缩侧索硬化，中医所论述的痿证包括现代医学所讲的多种疾病，如重症肌 无力、肌营养不良、运动神经元病、感染性多发性神经根神经炎等，这些疾病 的病因病机、发病规律有一定的共性，但具体到每一个病，又都有着自己独特 的特点。 二．肌萎缩侧索硬化症的中医现代研究进展 肌萎缩侧索硬化症属运动神经元病的一种，占运动神经元病的80％，由于本病缺乏特异的诊断指标，目前诊断主要依赖临床表现及家族史，确诊较困难。加之着本病与同属于运动神经元病的其他三种疾病原发性侧索硬化( Pri m ary l ateral scl erosi S，PLS) 、脊肌萎缩症( spi nalm uscul aratrophy，SMA） 进行性延髓性麻痹( progressi ve bul bar pal sy，PBP) 往往难以截然区分，中医对这四种疾病的治疗原则也大致相同，所以中医对本病专门论述的不多，多统称为运动神经元病统一论述，对本病的论述多见于对运动神经元病的论述之中，现综述如下： 1．病因病机 （1）奇经亏损，八脉失养 吴以岭以为，奇经八脉对十二经、经别、络脉起着广泛的联系作用，并主导调节全身气血的盛衰。督脉虚损，奇脉虚乏，不仅统帅、督促全身阳气的作用减弱，且循行部位受累尤甚，脊髓与脑皆失温养而发病，此与现代医学认为运动神经元病主要为选择性损害脊髓前角、脑干神经元的慢性疾病，在发病位置及其机制上皆极为吻合。“ 阳气多，柔则养筋” ，奇阳虚乏，筋脉失于温煦濡养，乃为促使本病发生与发展的重要因素。奇经阴精不足，八脉亏虚，十二经五脏六腑皆失其养，筋骨肌肉失其濡养而痿废。 （2）肝、脾、肾诸脏亏损 陈氏等认为，本病乃因肾虚精亏，肝脾失养。肾主骨，生髓通于脑，肾阴精亏损，髓海失充，骨失所养，骨枯而髓减则骨软无力：肾精亏，肝血虚，筋脉失养，虚风内动，故手足笨拙，筋剔肉明；肾气不足而脾失健运，则气血亏虚肌肉失养，出现肌肉萎缩不用。肝脾亏虚，精血不化，肾失充养，肝脾肾俱病乃成本病。江氏、黄氏亦认为，本病的发生与肝脾肾三脏亏损，功能失调有密切关系。亦有人认为本病为肝虚脾弱或脾肾两虚所致，与以上观点也大致一致。林氏认为，本病之因，多与肝、脾、肾亏损有关。肝主筋、藏血，经脉之所宗；脾主肌肉，为后天之本、生化之源，气血之枢纽；肾主骨、藏精、五脏六腑之本。一旦将息失宜，喜怒劳佚、或房室过度、肾阴亏损，则骨髓衰竭而发为“ 痿厥” 。命门火衰，三焦不化，肺气不宣，阳气不达而见吞咽麻痹肌迟腱硬之证；肾气虚弱，水不涵水，肝血失养，血不濡筋，而发为“ 筋厥” 。所以筋厥、痿厥、麻痹为本证之标，真阳亏损，肝木失调为本证之本。 （3）肝风内动 尚尔寿认为，本病初起，其以肝风内动为主。本病初期即有肌肉跳动， 不同于痿证而类似中医的“ 肌肉咽动” ，且中医认为“ 风性主动” “ 肝主筋” ，因此本病辨证应以“ 风” 为主，尤应以“ 肝风” 为主。从肝从风论治。众多因素均可损及肝、脾、肾而致肝肾阴虚、阴不敛阳、阳亢而风动；风阳煎灼律液为痰。风痰阻于经络则气血运行不畅，筋脉失于荣养而出现肌肉萎缩。脾虚则肝木不荣，肝气横逆亦可成肝风。总之，本病因肝、脾、肾俱虚，风痰阻络而发。 （4）阴阳俱损 谢氏认为，其病因为本元内伤，精血不足．阳气衰弱，阴阳俱损，气化不及。多由六淫侵袭、劳役过度所诱发。阳不化气，阴难成形，故表现出退行性病变。 2．治疗 （1）论治方法 从奇经论治。吴以岭把奇经论治与五脏分治结合起来，据运动神经元病的I临床症状与体征按中医理论分为六大类型，结合三焦分治，以扶元起痿、养荣生肌为治疗大法，并制定出相应的具体治疗方法及研制了肌萎灵系列制剂，临床上辨证应用治疗本病，收到一定的临床疗效。 从肝风论治。李氏按尚尔寿经验，从肝风论治运动神经元病85例，总有效率为78．82％。其治疗方法是：复肌片( 由天麻、全蝎、蜈蚣等组成) ，每次5片，日3次。补肝强肌方( 由胆南星、石葛蒲、伸筋草、黄芪、杜仲等组成)随证加减服用，日1剂，3个月为1个疗程。同时根据患者脾虚、肾虚等症状加 服补中益气九或六味地黄丸。 从肝脾论治，邓氏以健脾养肝为原则，自拟基本方：黄芪30克，白术12克，党参15克，当归15克，陈皮l o克，熟地黄15克，白芍12克，丹参12克，鸡血 藤15克，伸筋草12克，随证加昧治疗该病11例，疗效满意。 霍氏认为：“ 治痿独取阳明” ，应以补益后天为原则．因肺之津液源于脾胃，肝肾之精血赖于脾胃，宜益胃养阴，补肾健脾。方用益髓汤( 党参、白术、黄芪、甘草、熟地、补骨脂、菟丝子、牛膝、川断、枸杞、当归、白芍、鸡血藤、龟甲、鹿角霜、黄柏、知母) 加减、治疗本病110例，总有效率为92．7％。 （2）辨证论治 周氏根据临床症状将本病分为8型，治疗患者24例。①寒湿内侵( 2例) ， 治宜益气养血，散寒胜湿，药用黄芪、党参、鸡血藤、白芍、川芎、当归、独活、寄生、羌活、桂枝、秦艽、防己、杜仲、牛膝、地龙、豨莶草、海桐皮。②寒痰瘀结( 1例) ，治宜温化寒痰，活血化瘀，药用苍术、陈皮、白芥子、贝母、半夏、枳壳、附片、桂枝、牛膝、丹参、川芎、南星、乳香、没药。③湿热内蕴( 1例) ，治宜芳香化浊，清热利湿．常用藿香、菖蒲、茵陈、白蔻仁、薏苡仁、滑石、木通、连翘、黄芩。④痰热瘀结( 1例) ，治宜清热化痰，活血祛瘀，药用胆星、黄芩、竹茹、枳实、川芎、丹皮、郁金、丹参、地龙、橘红、全蝎、地鳖虫。⑤脾肾阳虚( 4例) ，治宜温肾健脾，药用人参、附子、肉桂、熟地、山药、杜仲、山茱萸、白术、干姜、巴戟天、菟丝子、鹿角霜。⑥肝肾阴虚( 8例) ，治宜滋补肝肾，熄风通络，药用白芍、阿胶、龟甲、生地、牡蛎、麦冬、鳖甲、全蝎、蜈蚣、女贞子、菟丝子、牛膝。⑦气虚血瘀( 5例) ，治宜益气活血．药用黄芪、白术、当归、赤芍、桃仁、红花、地龙、菖蒲、天麻、桂枝。⑧肾虚血瘀( 2例) ，治宜补肾活血，药用附子、肉桂、熟地、白芍、枸杞子、菟丝子、鹿筋、蜈蚣、全蝎、桃仁、红花、当归、黄芪、乌梢蛇。 许氏等将本病辨证分型为3型，每型均以马钱子和胎盘作为主药，①肝肾亏虚型，治则：补益肝肾，方用虎潜丸加减。药用：黄柏、龟板、知母、熟地、陈皮、白芍、锁阳、虎骨、干姜、马钱子粉、胎盘；肾阳虚衰者，可用加味金刚丸( 萆薢、牛膝、木瓜、巴戟天、全蝎、肉苁蓉、杜仲、天麻、乌贼骨、 淫羊藿、乌蛇、僵蚕、菟丝子、蜈蚣、马钱子) 。②脾胃虚衰型，治则：益气健 脾，方用补中益气汤或十全大补汤化裁。药用：黄芪、党参、白术、当归、陈 皮、升麻、柴胡、熟地、川I芎、赤白芍、肉桂、马钱子、桃仁、红花、丹参、 马钱子、胎盘、甘草。③邪伤肺金型，治则：益气养肺，方用保元汤合清燥汤 加减。药用：人参、肉桂、黄芪、麦冬、五味子、当归、生地、黄柏、白术、 沙参、橘络、茯苓、川贝母、桔梗、蛤蚧粉、胎盘、马钱子粉。倘若肺气虚衰、 百脉不能来朝、又出现瘀阻经络之症，见有四肢痿废，或麻木不仁，唇紫舌青， 脉涩不利。治则：益气养营、活血行瘀。方用圣愈汤加味：人参、黄芪、桃仁、红花、当归、赤芍、熟地、穿山甲、川芎、三七粉、马钱子粒、胎盘。 唐氏 等采用基本方加辨证论治方法，治疗本30例，疗效优于纯西药对照组、其治疗方法是：①治疗组：西药治疗同对照组，中药用基本方辨证加入相应药味。基本方组成：党参12克、黄芪15克、当归9克、川芎9g克、枸杞12克、白芍12克、僵蚕6克、钩藤15克、菖蒲l O 克、佛手9克、陈皮12克、仲筋草1 5克、日1剂、煎2次，共浓缩成200m l ，温服。出院后改用基本方制成的丸药。肺热津伤型( 4例) 治予基本方，选加麦冬6克、五味子6克、沙参9克、石斛9克，出院后改用养阴清肺丸和治痿基本方丸剂。肝肾阴虚型( 8例) 治予基本方选加龟甲l O 克、知 母9克、黄柏6克、桑寄生9克，出院后改用虎潜丸和基本方制成的丸药。脾胃虚弱型( 12例) 治予基本方选加焦三仙各9克、白术129克、茯苓15克、神曲99克，出院后改用参苓白术散和治痿丸剂。脾阳虚型( 6例) 治予基本方选加肉苁蓉9克、锁阳9克、牛膝12克、杜仲9克，出院后改用金匮肾气九和治痿基本方制成的丸药。 陈氏等将本病分为2型：①肝肾阴虚型，治以补肾填精、养血和肝，以虎潜丸加减：知母20克，熟地15克，当归20克，白芍20克，鸡血藤20克，山药 15克，锁阳15克、牛膝15克，黄精20克，桑椹子20克，龟板15克，陈皮l O 克。②脾气虚型，治以温肾健脾、益气填精，以金匮肾气九合四君子汤加咸：熟地30克，制附子20克，山萸肉30克，茯苓20克，泽泻20克，丹皮20克，桂枝10克，人参20克，白术15克，黄芪15克。 江氏等根据临床症状将本病分为4型：①脾弱气虚型，治宜健脾益气 为主，方用补中益气汤加减。处方：黄芪60克，党参、五爪龙、千斤拔各30克，白术12克，茯苓、山药各20克，当归、柴胡、升麻各l o克，陈皮6克，炙甘草5克。 ②脾肾阳虚型，治宜温补脾肾为主，方用益髓汤加减。处方：黄芪45克，高丽参、 熟附子、肉桂、锁阳各l O 克，白术12克，茯苓、鹿角胶( 烊化) 、淫羊藿、巴戟天、杜仲、补骨脂各15克。②肝肾阴虚型，治宜滋养肝肾，清热柔筋，方用虎潜丸加减。处方：熟地黄20克，白芍、枸杞子、菟丝子、紫河车各15克，龟板( 先煎) 、鳖甲( 先煎) 各30克，山茱萸、阿胶( 烊化) 、黄柏、甘草各l O 克，知母6克。④痰热瘀阻型，治宜清热除痰，活血通络，方用涤痰汤加减。处方：黄芩15克，法半夏、茯苓各12克，制南星、陈皮、石菖蒲、竹茹、枳实、全蝎、僵蚕、地龙、桃仁、 川芎各l o克。并配合针灸治疗本病45例，显效15例，有效22例，总有效率为82．22％。 3.专方 （1）加味虎潜丸黄芪、仙灵脾、鹿筋各l O O 克，海龙、海马、人参、龟胶、当归、杭芍、熟地、杞子、杜仲、川断、菟丝子、锁阳、白术、苡米、陈皮、牛膝、木瓜、秦艽各30克，蕲蛇3条，炙豹骨9克，补骨脂、知母、黄柏、桂枝、 羌活、独活、防风各15克，共为极细末，水泛为丸。疗效较好。 （2）益髓汤党参、自术、黄芪、灸甘草、熟地、补骨脂、菟丝子、牛膝、 川断、枸杞、当归、白芍、鸡血藤、龟甲、鹿角霜、黄柏、知母随症加减治疗 l l O 例，总有效率92．7％。 （3）类补阳还五汤当归、生熟地、龟甲、枸杞、首乌、僵蚕、怀牛膝、杜 仲、水蛭、自术、鸡血藤、地龙、泽泻、川芎、三七、黄芪。随证加减，治疗4例，3例缓解。 （4）愈痿汤：党参18克，黄芪15克，白术l O 克，茯苓l O 克，丹参12克，陈皮l O 克，紫河车粉5克( 冲) ，鹿角胶l O 克，阿胶10克，枸杞子10克，山药10克，山茱萸l O 克，杜仲10克，桑寄生l O 克，甘草6克，生姜5片，大枣5枚，随症加味治疗39例，显效l5例，有效15例，总有效率为76．9％。 |
|
|
