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以我数十年的临床体会，逐步认识到中医的治疗大法“汗、吐、下、和、温、清、消、补”均需掌握分寸，太过或不及，用之不当，皆能伤正。因此，汗而勿伤、下而勿损、温而勿燥、寒而勿凝、消而勿伐、补而勿滞、和而勿泛、吐而勿缓，诸法的运用，都包含着对立统一的治疗原则。 （一）汗法：汗而勿伤 汗法，是外感病初期有表证必用之法。邪在皮毛，发之，“体若燔炭，汗出而散。” 《伤寒论》太阳病篇重点就是讲汗法，具体而透彻。温病亦喜汗解，但是最忌辛温，温病学说充实了辛凉透表之法。湿温虽禁汗，但也要通阳利湿，不得微汗，病必难除。伏邪亦首贵透解。总之，热病虽有寒温之分，但外邪的侵袭，由表入里，治疗均宜表散，透邪外出，就是汗法的目的。 当汗而汗，病邪即随周身微汗出而解；不当汗而汗，为误汗；当汗不汗，则为失表。汗之不及固无功，汗之太过亦伤表。大汗必伤阳，过汗亦耗液。所谓误汗伤阳(外为阳，气为阳)，汗而有伤，变症蜂起，是为医者失治之过。 汗法用药，要因时、因人、因病而异。春温、夏热、秋凉、冬寒，季节特点不同，证候特点也不同，用药亦宜有相应的变化，冬日多用麻黄，夏日多用香薷，是大家熟知的一般规律。亡血、淋家、疮家不可发汗。经期、产后亦当慎汗。寸脉弱为阳虚，不可发汗，汗之亡阳；尺脉迟或弱，不可发汗，发汗则亡阴。当表之症，也要具体分析。见一经之证，只用一经之表药，两经、三经合病，则用两经、三经的表药；表里合病，则表里合治；营卫俱病，则营卫合治。 用药师古人之意，不可拘泥古人之方。劳倦内伤，头痛发热，形似伤寒而身不痛，只倦怠，鼻不塞，声不重，脉虚无力，不浮不紧，此属中气虚，宜补中益气法，不可再表。阴虚，午后烦热，亦不可表。伤食、痈疮、痰饮、瘀凝、积聚，俱有寒热，必须结合四诊，一概发表则误人，不可粗心。 辨证选方要适宜，方剂讲究配伍。《伤寒论》：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。”这对于方剂的使用，做出了严格的规定。麻黄汤为发汗解表之峻剂，而方中之甘草和内攘外，若使用恰当，亦可汗而勿伤。 煎服之法，亦当注意。《伤寒论》桂枝汤载：“以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。”做了何等精确的规定！这是来自实践的宝贵经验。现在个别同志开表散之剂，甚至麻黄汤一类的方，一投数剂，又不向患者说明，即使辨证用药正确，亦难免汗而有损。 通过汗法的分析，我们可以看出中医学辨证论治的精细，透邪外出，免伤元气，其中有着严格科学性。 （二）下法：下而勿损 下法，就是攻法，病邪在里则下之。下法也是急性热病常用之法。伤寒的阳明里热结实；温病在气分的热结肠胃，都要攻下，并有急下、可下、失下、误下之说。 慢性杂病，有里实者，亦需攻下。应下失下，会造成严重后果。而表邪郁闭误下，则导致邪陷入里，延误病程，致伤正气，是为下而有损的后果，尚须警戒。攻下的目的，多是攻逐肠胃邪热结实，亦有泻水、逐痰、攻逐瘀血之用。 病情不同，下法用药各异：有寒下、温下、润下和攻补兼施，毒火宜急下、风火宜疏下、燥火宜润下、食积宜消下、瘀血宜通下、水火互结宜导下，均需辨证分析。 《伤寒论》提示里热结实有轻重缓急之分，故用方亦见大、小、调胃承气之别。大承气汤之用，必痞、满、燥、实、坚，脉沉实，苔老黄。若仅见心下痞，则应用泻心汤法。痞满甚，燥而未坚实者，用小承气汤。痞满轻，里热结实不盛者，宜调胃承气。若当用大承气汤而错用调胃承气汤，剂量再大，也难见功。反之，若当用调胃承气汤而错用大承气汤，则要伤阴。方因证异，不容混淆，即使当下而下，不识深浅，亦误人。 曾见一“乙脑”患者，高热，烦躁，腹胀满，二日无大便，当时多数同志主张攻下，我诊脉滑，里热未结实，故不主张攻下，结果攻下方将开毕，病人拉了稀溏便，若用下法，岂不伤阴？《温热经纬》载：“热病后，三十日不大便，无所苦者，下之百日死。”指出了下法宜慎。 我曾见一热病患者，误表伤阴，愈后，十余日大便不下，苔、脉如常，我未用药，又过几日，患者延请他医，开了泡用大黄，一煎服后，腹胀如鼓，小便亦不通。复请我，我用了红糖、生姜，恢复其脾胃升降功能，小便通解，得矢气，腹胀消，大便仍不下，直到二十五日，患者方又微觉腹胀，又过两日，排气，二十八日才见大便，后自愈。可见，《温热经纬》所论，并非妄谈，实出经验。 尚有真实假虚之证，积热在中，脉反细涩，神昏体倦，甚至憎寒战栗，俨若阳虚之象，其人唇干，口燥，便秘溺赤，此大实有羸之状，若不明辨而及时下之，误补害人。杂证中，便秘有老年血燥不行者、有体素阴虚液涸者、有新产血枯不行者、有病后亡津液者，久不大便，腹无所苦，别无他症者，不可误下。 我曾诊一例脾弱转输不利引起习惯性便秘者，以甘麦大枣汤调治而愈。此即以补为通之法。一位女同志，月经来潮时，狂躁欲打骂人，腹痛，大便干结，用玉烛汤，即调胃承气合四物汤加减治疗随愈。我曾闻说陈某二十多日大便一次，后来当面问过，他说年青时确实如此，上了年纪七八天一次，陈活了九十多岁。由此可见，饮食如常，腹无所苦，而数日大便一次，不是病。 所谓误下伤阴(内为阴，脏为阴，指误下损其脏气)，寒下不当亦伤胃阳。对于炎症的概念，不能单纯理解为两个火字。临床对炎症要具体分析，不能一听炎症，就清热解毒，随用黄连、黄芩、板蓝根之类。我认为伤于苦寒太过者，即同误下。此类不良后果，最为多见。所谓“急下存阴”、“下不嫌早”，都是有的放矢，攻逐邪热，有故无殒，祛邪护正的手段。谨慎待之，方能做到“下而勿损”。 （三）温法：温而勿燥 “阴盛则寒”、“阳虚则寒”。形寒饮冷：形寒，指风寒所袭；饮冷，指伤于生冷食物。说明寒有内外之伤不同，而冷水沐浴亦为外伤寒。寒邪入脏，名曰中寒。而阳虚生寒，则为虚寒，临床要具体分析虚在何脏。温法就是“寒者温之”，有温散、温热、温补等。既有参、芪、术、草平和之温，也有附、姜、桂燥热之温。邪热深入，厥逆渐进，脉细涩或沉伏，舌干苔燥反不知渴，或夹热下痢，但小便赤，形如枯木，唇齿干燥，筋脉拘挛，望之似脱，要透过现象看本质，此真热假寒，切不可温，误投温热下咽即危。又有真寒假热，阴盛格阳，要用白通汤加童便、猪胆汁反佐温之。寒痰壅闭，神昏不醒者，温而开之，如苏合香丸。 温法要掌握尺度：药既要对症，用也必须适中，药过病所，温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。临床见到个别处方，砂、蔻、木香用数钱，这类药物辛温香燥，少用化湿悦脾，舒气开胃，用之太过则耗胃液而伤气。丁香亦有用五钱者，其味何能入口？马勃有用一两者，药锅如何盛放？从医者尝药、识药、制药，都是必要的。 温药要掌握配伍：《伤寒论》“附子汤”中配用白芍就起温而不燥的作用；急救回阳的“四逆汤”有甘草，甘以缓之；《金匮要略》肾气丸是在水中补火，皆取温而不燥之意，故一般不能用纯温热之药拼凑起来去治病。 温法用之不当就要伤阴：外感风温之邪，误用辛温发表，过汗则伤津，违反了温病存津液的告诫，故不可误。郁热内蓄，身反恶寒，皮肤反冷，舌苔必秽腻，脉必沉滞，小便必数，大便或秘或溏泄，此属湿热，切不可温，必须用清宣之法。邪热入里，伤于温燥，变证随起，可导致衄血，吐血，烦躁不安。总之，温清两法譬如水火，阳盛之证，桂枝下咽则殆；阴盛之证，承气入胃则败。温而勿燥，免伤其津，实为温法要诀。 （四）清法：寒而勿凝 “阳盛则热”，热之极为火。有表热、里热、实热、实火、郁热、郁火。而“阴虚则热”则为虚热；劳倦内伤发热“烦劳则张”亦为虚热。清法就是“热者清之”，清之泻之皆指实热、实火而言。虚火宜补，阳虚假热之证，面赤，狂躁，欲坐卧泥水中，或数日不大便，舌黑而润，脉反洪大拍拍然，应指按之豁然而空，或口渴，思冷饮而不能下咽，或饮热汤以自救，应以温补，若误用苦寒撤热，甘寒清热则危矣。命门火衰，虚阳上浮，急宜引火归元，误用清法，祸不旋踵。 清法是外感热病常用之法。表证发热者，宜散而清之，即“火郁发之”，“体若燔炭，汗出而散”。表邪郁闭，不能用寒凉退热，以冰伏其邪。清里热要根据病情：“到气才能清气”，清气不可寒滞，如生地、玄参之类，若用之反使邪不外达而内闭。若为白虎证，亦不可在白虎汤中加上三黄解毒泻火，这样方的性质，由辛凉变为苦寒，就成了“死白虎”，反不能清透其热，或导致由“热中”变“寒中”。里热结实，下夺以清之，以承气撤热，亦是清法。热入营分，宜清营泄热，透热转气。热在血分，凉血散血。急性病若表里气血不分，用药就没有准则。若狂躁脉实，阳盛拒阴，凉药入口即吐，则在适用之凉药中，佐以少许生姜汁为引，或用姜汁炒黄连，反佐以利药能入胃。 若七情气结，郁火内发，症状复杂，或胸闷胁痛胀满，口苦，头晕，耳鸣，大便不爽，小便黄，越鞠丸、逍遥散、火郁汤可选用之。然七情五志之火，多属脏气不调兼阴虚。“阴平阳秘，精神乃治”，不可概用清法，必调气和血，养阴抑阳，或引火归元，或壮水之主，或补土伏火，或滋肝以温胆，或泄火补水。不平者，使之平，不和者，调而使之和，这是治病用药的大法，临床灵活酌用。 凡用清法，就须考虑脾胃，必须凉而勿伤，寒而勿凝。体质弱者，宁可再剂，不可重剂，避免热证未已，寒证即起。 （五）消法：消而勿伐 消法即消散之意，《素问·至真要大论》“结者散之”、“坚者削之”，即指消法而言。 病气壅滞不通，必用消导疏散之法。其证及时治疗，俾其速散，若迁延日久，聚而不散，日益牢坚，欲拔不能，虽有良药亦难为力。消法一般常用于食积、痰核、积聚、癥瘕。消法所用的药，就是具有克伐之性。消而勿伐，消的是病，不要消伤正气，为此要详明病之所在。或在经络，或在脏腑，分经论治，有的放矢。并要注意患者体质强弱，或先消后补，或先补后消，或消补兼施。病有新久深浅，方有大小缓急，必须分别论治，灵活运用。 外感热病，临床上每多夹食、夹痰、夹瘀、夹水之不同，必佐以消，乃得其平。冷食所伤，温而消之，如大顺散、备急丸、紫霜丸、香砂导滞丸。食积化热，消而清之，柴平煎加大黄、枳实。小儿疳积用消疳理脾汤，皆有效之方。消疳理脾汤方有甘草护中气；消水的十枣汤有大枣护胃气；鳖甲煎丸、大黄蟅虫丸，在配伍上亦是消而勿伐的典范。攻伐之方，必须有的放矢，才能有故无殒，消而勿伐。 （六）补法：补而勿滞 虚为正气衰，虚则补之，补其不足也。有因虚而病的，也有因病而虚的，并有渐虚与顿虚之分，渐虚是少年至老年，或因病慢慢损伤；顿虚指突然大病，上吐下泻，或突然大出血。虚的范围很宽，有先天后天之别，有阴、阳、气、血、津液虚之分，五脏各有虚证。有当补而不补，不当补而补之误。有虚在上中而补下，有不足于下而误补于中上，此古人所谓漫补。 形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。气主煦之，血主濡之，气虚以四君为主，血虚以四物为主。假如阳虚不补，则气日消；阴虚不补，则血日耗。补者，助也，扶持也。“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精”（《难经·第十四难》）。此正补法。 阴阳脏腑之间的生理病理关系是相互影响的，临床有肺虚补脾、脾虚补命门火、肝虚补肾、血脱益气，有形之血不能速生，无形之气所当急固，此皆谓间接补法。 虚有新久，补有缓急。垂危之病，非峻补之法，不足以挽救。如病邪未净，元气虽伤，不可急补，宜从容和缓之法补之，即补而勿骤。 温热伏火之证，本不当用补益法，但每有屡经汗、下、清而不退者，必待补益而始愈。此由本体素虚，或因有内伤或为药物所戕，自当消息其气血阴阳，以施补益之法，或攻补兼施。温热之病虽伤阴居多，而补气补阳亦不可废。 大虚似实之证，内实不足，外似有余，面赤颧红，身浮头眩，烦躁不宁，脉浮大而涩，此为欲脱之兆，若精神浮散，彻夜不寐者，其祸尤速，此至虚有盛候，急宜收摄元神，俾浮散之元气归于藏密，法当养营益气兼摄纳，如归脾、六味、右归加龙、牡、龟板、阿胶、磁石、淡菜之类。阴虚火亢，虚烦不得眠，盗汗，目赤，口苦，潮热，无表里证者，法当滋水，切忌苦寒降火之药。产后血虚发热，证似白虎，而脉象不同，更无大渴，舌淡而润，宜当归补血汤，要重用黄芪。 “气以通为补，血以和为补”，这是我的临床体会。补并非开几味补气补血的药就行了，必须注意使气机通调，血行流畅。还有用泻法来得到补的目的。如《金匮》虚劳篇立有“大黄蟅虫丸”一法，去瘀才能生新。 病去则食养之，以冀康复，五谷为养，五畜为益，五菜为充，五果为助，此贮补法。前人指出：药能治病，未可能补人也。 从方药来说，补药的堆积，难达到补的效果。中医的滋补方，大都补中有通，如人参养荣丸、补中益气汤，都有陈皮，六味地黄丸有泽泻、茯苓。更有消补兼施的如枳术丸、参苏丸。中医过去的补药皆从口入，要通过脾胃吸收运化，不论阴虚或阳虚，对形瘦食少者，必须顾到脾胃，脾胃生气受戕，则损怯难复，并要切实掌握，不虚者勿补之，虚而补之。 （七）和法：和而勿泛 和解之法，具有缓和疏解之意。使表里寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归于平复。寒热并用、补泻合剂、表里双解、苦辛分消、调和气血，皆谓和解。伤寒邪在少阳半表半里，汗、吐、下三法，俱不能用，则用和法，即小柴胡汤之例。若有表者，和而兼汗；有里者，和而兼下。和法尚有和而兼温、和而兼消、和而兼补，温疫邪伏膜原，吴又可立达原饮以和之。伤寒温病、杂病，使用和法皆甚广，知其意者，灵通变化，不和者使之和，不平者使之平，不难应手而效。和法范围虽广，亦当和而有据，勿使之过泛，避免当攻邪而用和解之法，贻误病机。 （八）吐法：吐而勿缓 吐法是治病邪在上焦胸膈之间，或咽喉之处，或痰、食、痈、脓，“其高者因而越之”。古人治危急之证，常用吐法，如瓜蒂散，吐膈上之痰。朱丹溪治妊妇转脬尿闭，用补中益气汤探吐。张子和用双解散探吐。外邪郁闭在表，先服一点对症药而引吐，吐法似有汗法的作用，其效尤速。缠喉、锁喉诸证，属风痰郁火壅塞，若不急吐之，则喘闭难忍，我在农村先用七宝散吹入喉中，吐出脓血而见轻，再服雄黄解毒丸，其效满意。食停胸膈，不能转输消化，胀满而痛，必须吐之。中风不语，痰饮壅盛，阻塞清道，亦必用吐法。 总之，所谓吐而勿缓，意味着抓住时机，急击勿失，以获疗效。 附：方药应用 用药如用兵，是不得已而为之。药物本为补偏救弊之用，固当中病辄止。须知药物可以治病，也可以致病。错用、乱用、无病用药，均为扰乱，对人反为不利。目前，在某些患者，甚至个别医生中，还存在一种看法：以为“药味多，用量大，花钱多，疗效作用就强”，这是一种偏见。实际上，临床疗效并不与药味多寡、用量大小、花钱多少成正比例。 中医“七方”的分类，主要是以病情轻重、病势缓急、病位上下、药味奇偶等为依据。“七方”中：大、小、缓、急、奇、偶、复。其中急方药味甚少，而作用很强。如独参汤只一味，参附汤、当归补血汤只二味，生脉散、四逆汤皆三味。治病不从辨证和方药的功能详细分析，治不中病，片面加大用量也不行。中医“十剂”是从药味的功能到方剂的分类：“宣可决壅、通可去滞、补可去弱、泄可去闭、轻可去实、重可镇怯、滑可去着、涩可固脱、燥可去湿、湿可去枯。”具体应用要注意以下问题： 1．制方要严，选方要准：持数方应付百病，猎中者少，受误者众。用药无的放矢，用量越大，其弊越深。在辨证的基础上，立法贵严，制方要讲究配伍，药物有主辅之分，要体现抓主要矛盾。选方要准，《伤寒论》指出：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之。”“但心下满不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。”《温病条辨》说：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。”并说恐辛凉平剂银翘散病轻药重。麻杏石甘汤、越婢加半夏汤，同治肺闭而喘，亦有兼夹轻重缓急不同。 2．加减有则，灵活运用：用药要纯，最忌复杂，一方乱投一二味不相干之药，即难见功。如麻杏石甘汤为辛凉宣闭方，加三黄，往往冰伏其邪，开不了肺气郁闭。要治上不犯中，治表不犯里。 3．药必适量，不宜过大：要避免杯水车薪，也不能药过病所。如玉屏风散是治老年人或卫虚易感冒的方，我用粗末三至五钱，煎服疗效较满意。有一同志用玉屏风散使用大剂量，服三剂胸满不适，改小剂煮散获效，而无胸满之弊。我对于慢性病，调其所偏，补其不足，推荐煮散。如五积散每用五钱至一两，使用适当就能治不少疾病。用量适中，还要注意方剂中每味药的分量，如小承气汤、厚朴三物汤，同样有大黄、枳实、厚朴3味组成，小承气汤是阳明里热结实，治疗目的在于攻下，大黄为主药；厚朴三物汤是气机阻滞，治疗重点在于除满，厚朴为主药。我年轻时，读叶天士《临证指南医案》，看到他用药甚轻，多年后，才理解。人病了，胃气本来就差，用药剂量不宜大，多了加重其负担，反而影响吸收，这是很有道理的。 4.病愈复杂，用药愈精：病情复杂或有几种病，必须抓住重点，抓住主要矛盾，击中要害。危重病人的抢救必须分闭和脱，紧急情况下，开闭或固脱用药要精。我治疗一外感病变证，脾阳损伤的逆证，西医称“重症肺炎”，开始就用甘草干姜汤点滴频服，温脾阳而复肺阳，救治而愈。慢性病，正气已衰，脾胃功能亦受影响，用药亦宜精，且药量宜小。如补中益气汤，虚热甚者黄芪用一钱，余药皆数分。 5.药不在贵，用之宜当：药之贵贱，不能决定疗效的高低，用适当才能治病。须用贵重药物，亦可找代替之品。《本经逢原》记载：羖羊角(黑羊角)与羚羊角性味稍殊，但与羚羊角功效大致相似。我在农村曾用水牛角合童便代替犀角也有效。有的同志问我，鹿心的作用如何？我说：“鹿心虽贵，医疗也是以脏补脏。鹿心、羊心、猪心无大差异。鹿心久存腐败，吃了害人肠胃。”古人有云：“药补不如食补。” 若能注意上述问题，一般也就能花钱少、疗效快、治好病。 【本文选自吕志杰主编的《中医经典名医心悟选粹》，点击阅读原文查看该书详情】 |
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