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讲者：郑毅教授 整理：张警丰 修订：刘湘源 来源：中国风湿病公众论坛 狼疮的肺部病变可分为原发性与继发性。原发性又可分为胸膜病变、肺实质病变、肺血管病变和呼吸肌病变。肺实质病变可表现为弥漫性肺泡出血及弥漫性肺实质病变，肺血管病变可表现为肺动脉高压及肺栓塞，呼吸肌受累可表现为肺萎缩。继发性肺部病变可出现感染或肿瘤。 狼疮性胸膜炎是狼疮最常见的肺部表现，发生率为20%-83%（50%），病理特点为淋巴细胞和浆细胞胸膜浸润、胸膜增厚和纤维化、血管周围纤维性坏死及纤维蛋白性渗出，免疫荧光可见免疫球蛋白和补体沉着。可分为干性、单侧或双侧渗出性胸膜炎。主要症状为胸痛和胸腔积液。 约2%-5.4%的狼疮患者并发弥漫性肺泡出血。为非特异性肺泡炎合并血管炎，起病急骤，常为数小时至数天，表现为急性呼吸困难，发热，咳嗽，血痰及大咯血。影像学有新发弥漫肺泡浸润影，血红蛋白下降，不论有无咯血均应高度怀疑弥漫性肺泡出血。肺泡灌洗液可见红细胞及含铁血黄素的肺泡巨噬细胞。弥漫性肺泡出血死亡率达40%-90%，治疗方法包括氧疗、输血、机械通气治疗，药物治疗包括甲强龙冲击，环磷酰胺或硫唑嘌呤等免疫抑制剂，生物制剂，血浆置换等。因弥漫性肺泡出血常合并医院获得性肺炎，因此狼疮合并弥漫性肺泡出血初始治疗应排查呼吸道感染，并应用广谱抗生素可降低死亡率。 狼疮弥漫性肺病包括间质性肺炎和盘状肺不张等，发生率4%-33%。与类风湿关节炎和系统性硬化症不同的是，狼疮很少引起广泛肺间质纤维化，但可有斑片状和不规则状间质间质性肺炎和纤维化表现。与特发性肺纤维化不同，狼疮肺纤维化常合并有胸膜病变、支气管旁淋巴结肿大，对皮质激素治疗反应好。狼疮相关间质性肺病可分为如下几型：AIP、LIP、NSIP、UIP、DIP和OP。 急性狼疮肺炎常表现为爆发发热、呼吸困难、咳嗽、胸膜炎性胸痛和动脉低氧血症。所有患者均发生低氧血症，白细胞计数一般正常，抗ds-DNA阳性。狼疮肺炎可并发肺出血。典型影像学：双下肺弥漫肺泡浸润，50%伴胸膜渗出。诊断需排除其他疾病如肺栓塞，感染性肺炎。需早期肺泡灌洗和活检以寻找病原学证据。本病预后差，50%于急性期死亡，50%残留间质浸润和肺功能异常，最终出现慢性间质性肺炎。 狼疮相关间质性肺病如以炎症为主（NSIP，OP，LIP）治疗以激素为主，同时建议应用免疫抑制剂。如以纤维化为主（UIP，NSIP）则除肺移植外，有效治疗方法有限，可选择的药物有乙酰半胱氨酸、吡非尼酮、Nintedanib和中药等。吡非尼酮可通过多种途径，如抗纤维化抗炎和抗氧化抑制肺纤维化进展。一项关于吡非尼酮治疗系统性硬化症合并间质性肺病的试验发现，5例系统性硬化症间质性肺病患者用吡非尼酮治疗12个月以上，肺功能FVC平稳至改善。 狼疮气道病变包括上呼吸道受累和支气管受累。上呼吸道受累见于0.3%-30%的狼疮患者，表现为喉粘膜炎症、轻度溃疡、环杓软骨炎、坏死性血管炎所致声带麻痹和水肿，最终导致气道梗阻。多数对糖皮质激素反应良好。20%的狼疮患者可见支气管壁增厚，支气管扩张，大多无症状。支气管炎可引起阻塞性通气障碍。24%的狼疮患者可有小气道功能障碍。 我国结缔组织病相关肺动脉高压患者中，50%与狼疮相关。在CSTAR的注册研究中狼疮引起的肺动脉高压达3.8%。狼疮性肺动脉高压是继神经精神性狼疮、狼疮性肾炎之后基础病脏器损伤导致狼疮患者死亡的第三位原因。肺动脉高压症状常表现为活动时呼吸困难、胸痛、咳嗽、疲劳、乏力、水肿或腹水。体征可表现为肺动脉瓣听诊区P2亢进，可及收缩期杂音。动脉血气示PaO2正常或轻度下降，PaCO2下降。胸片或高分辨CT示心脏、肺动脉段、肺间质病变。超声示右心室肥大。肺功能示限制性肺病变表现，但与肺动脉高压的严重程度不成比例。超声心动图是无创筛查肺动脉高压的重要方法。通气/灌注扫描可提示血栓栓塞性疾病。心脏MRI可提示心功能情况。右心导管检查可确认肺动脉高压诊断，评估严重程度，血管反应试验有助于指导用药。肺血管造影可见中心肺动脉干的对称性扩张，外周肺血管呈剪枝样改变。肺动脉高压时，肺功能示弥散功能（DLCO为代表）下降，而通气功能（FVC）正常，可作为狼疮-肺动脉高压的筛查方法之一，尤其适于抗RNP阳性的狼疮患者。如DLCO呈下降趋势，且FVC升高＞1.6，应警惕肺动脉高压的可能。狼疮患者超声示中度肺动脉高压，肺血管造影正常，狼疮合并肺动脉高压时肺血管造影示肺血管屈曲，中部灌注减少。肺动脉高压的治疗主要为激素+免疫抑制剂（MMF或CTX等），传统治疗包括抗凝药、利尿剂和地高辛等。急性血管反应试验阳性者建议应用高剂量钙离子拮抗剂，急性血管反应试验阴性者建议应用前列环素、波生坦、西地那非、尼达尼布等。常见死亡原因为心衰和心律失常等。狼疮相关肺动脉高压 5年生存率为16.8%，特发性肺动脉高压死亡率高达68.2%。 9%的狼疮合并深静脉血栓，可有或无肺栓塞，狼疮合并肺栓塞与病情活动有关。APTT延长和抗心磷脂抗体阳性者血栓风险升至35%-42%。肺栓塞的临床表现包括突发胸膜性疼痛和呼吸困难，症状可缺如但表现为低氧血症和V/Q显像异常。肺高压症状常继发于慢性血栓栓塞性疾病。肺动脉造影是确诊肺栓塞的金标准。临床多应用CT和通气/灌注显像。肺栓塞抗凝治疗主要选择华法令，国际标准化比值需维持于2-3之间。最佳持续抗凝时间不确定，推荐无限期抗凝。 肺减缩综合征在狼疮中患病率为0.6%-6%，表现为不明原因的呼吸困难，胸片示肺容积下降、膈肌抬高和功能紊乱，限制性通气障碍，而V/Q显像正常。主要治疗药物包括茶碱、β受体激动剂、抗胆碱酯酶药、糖皮质激素、免疫抑制剂和利妥昔单抗等，预后较好，部分可逆。 诊断狼疮肺炎时，应排除感染因素引起的肺炎。胸膜炎和各种肺感染是狼疮最常见的呼吸系统表现。细菌、结核、真菌、病毒等均可致病。 狼疮肺部受累可高达50%-60%，常见表现有胸膜炎、肺泡出血、间质性肺炎、肺动脉高压、肺栓塞、呼吸肌受累及感染等。急性肺泡出血是狼疮患者死亡的重要原因。治疗包括糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白、血浆置换和生物制剂等。 |
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