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心力衰竭作为多种心血管疾病的最终转归，是目前唯一一种患病率、发病率和死亡率均逐年增长的心血管疾病。尽管医疗科技有很大发展，心衰的疗效有一定提高，但其预后仍然很差。尤其是基层医院，由于患者文化素质较低，对自己的症状、体征及饮食等不重视，对长期治疗的依从性差。而基层医生由于工作量大，疲于应付日常繁琐的临床事务，疏于对门诊和住院的心力衰竭患者进行健康教育。基层医院也缺少心脏康复的理念，对出院后的患者更是没有规范的康复管理，致使患者反复发作，反复住院。分级诊疗的实施，上级医院以收治疑难病和高技术含量的疾病为主，这种影响周转和占据医疗资源的慢性疾病更多被滞留在基层医院。慢性心力衰竭成为了基层医院心内科病房里的发复住院次数最多，压床时间最长的，的一组病人。心脏康复管理可提高慢性心衰患者的生活质量，降低再住院率和死亡率。因此，加强基层医院慢性心力衰竭的心脏康复管理非常重要。 一、加强健康教育 良好的患者教育，可明显提高治疗效果，并有助于改善预后。基层医院这一点更为重要，因为患者大多没有心衰的医学概念，认为自己病出院了就是痊愈了。院外饮食及生活习惯完全恢复到住院前，致使再次住院再次治疗，懵懵懂懂的被动住院和出院，周而复始。基层医院患者不像大医院依从性好，住院期间还可以，出院后即使随访，失防率也会很高。住院患者是重点，应该一对一进行健康教育。出院后借助基层患者居住地相对较集中的优势，定期召集患者及家属来医院集体接受健康教育和咨询，既节省精力和时间，又有助于患者之间的相互鼓励。 （一）心衰患者及家属的教育 在医护人员的解释和指导下，应让患者充分了解病情、与心衰有关的基本知识以及在一些情况下可自行作出的处理。 1.教育患者了解心衰的基本症状和体征 心衰加重时可能会出现疲乏加重、活动耐受性降低、气急加剧、心率增快、水肿（尤其下肢）加重、体重增加、上腹部撑胀、夜间不能平卧甚至憋醒等。教会患者每天自测体重、尿量、心率和血压。 2.知晓应立即去就诊的情况 心衰患者如果出现气短、心慌、夜间憋醒、咳嗽加重、咳泡沫样痰、烦燥腹胀，水肿明显加重，血压增高或降低、心率加快或过缓、心律不齐等提示病情加重，应该及时就医。 3.教会患者管理自己的体重 体重增加是心衰加重最早期的症状，监测体重方便实用，是基层医院患者心衰院内及院外康复管理的重要措施。住院期间找到患者的干体重，教育患者出院后以此为调定点调节。可于每天早晨患者排尿排便后，穿同等重量衣服称一下体重，维持体重的基本平衡。同时监测一天的尿量，如果近期体重增长的很快，就要考虑是水太多了，需要加强利尿治疗。 （二）危险因素的控制 心力衰竭的基本病因比较清楚，几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。因此，在治疗的同时让患者了解自己的心衰的原发病，指导怎样从根源上控制发作。比如原发性高血压患者，至少每天两次以上静息血压测量，使血压控制在理想水平并平稳。冠心病患者要根据血管情况实施血管重建，解除心肌缺血导致的心衰加重，并进行有效的二级预防治疗，避免心衰的复发。 （三）诱发因素的控制 心力衰竭的常见诱因包括：感染、心律失常、血容量增加、过度劳累或情绪激动、治疗不当。应当教育患者避免受凉，预防和控制感染；同时还要避免劳累，避免情绪激动或精神紧张；避免摄盐和饮水过多；要遵从医嘱，不擅自停药、减量或加用其他药物；避免过多过快不适当输液。 （四）加强复诊 基层医院患者一般不是心衰加重不会主动复诊，要教育患者每1-3个月进行门诊复查，每个月要复查电解质与肝肾功能，每3个月到半年需要复查超声心动图、心电图，其他的检查应该根据患者的病情来进一步决定。 二、运动治疗 基层医院由于心力衰竭的患者总是叮嘱绝对卧床休息，避免剧烈运动，害怕体力活动可加速左心室功能不全的进程，恐惧运动会导致猝死。其实，限制运动不仅有损于运动能力，导致慢性心衰患者的症状加重和不能耐受体力活动，而且也会产生不良的心理影响。运动治疗是慢性心衰心脏康复的核心和基石，运动康复可降低慢性心力衰竭患者的病死率，减少反复住院次数，改善患者运动耐力及生活质量，合理控制医疗成本。建议心功能分级Ⅰ～Ⅲ的稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复，是评定心力衰竭患者心脏功能的金标准 ， 且是制定患者运动处方的依据。基层医院由于设备受限大多不能做心肺运动试验，可以用6min步行试验（6MWT）制订运动处方，简单易行、安全方便。并且严格把握慢性心力衰竭患者运动康复适应证与禁忌证，保证运动安全。有氧运动是慢性心衰患者运动康复的主要形式，可辅以抗阻运动和柔韧性运动。运动时间：可每次30～60分钟（包括热身运动、整理运动时间），运动频率：每周3～5次为最佳。传统运动目标强度：（65%～75%）最大预测心率 (HRmax )，HRmax =220一年龄（岁)。基层医院受评估和抢救条件限制，建议刚开展工作时以稍低于以上强度进行运动。 三、饮食调节 慢性心衰患者的饮食管理对于心脏康复的实施非常重要，基层医院患者，住院期间受医师的限制，在饮食方面都有所控制。但出院后由于没有继续饮食调节的教育和观念，容易饮食没有节制，病情反复。 （一）营养干预 根据患者体重、血压、血糖、心功能、肾功能等情况制定饮食策略，并且根据基层的特点制定方便易行的饮食方案。 （二）控制盐的摄入 心衰患者一般情况下要减少盐的摄入，但要注意低钠血症的发生，尤其是服用利尿剂的患者。 （三）控制饮水量 对慢性心衰要教育时刻注意进水量，这个入量不仅仅是指饮水量，而是包括所有进到身体里的液量，如输入的液体，喝的牛奶、饮料、粥，吃的水果、米饭等，保持轻度的口渴状态最佳。 （四）饮食习惯 由于心衰时胃肠道淤血，教育患者吃易消化食物，并少量多餐，避免饱餐。 四、服药的管理 基层医院患者由于缺少疾病的整体认识，院内还能遵医嘱服药，出院后自行停药或减药。要教育患者心衰是应该坚持终生服药的疾病，不得自行停药、改药或者减少剂量。如果患者的症状确实完全缓解了，或者做了一些客观检查，显示心脏结构和功能已经恢复正常，这时我们可能会减少一些药物的用量，但不可能完全停药。因为是终生服药，要教育患者自行调整基本治疗药物的方法和服药的注意事项。比如出现体重增加，心衰加重的征象，应增加利尿剂的剂量。服用β-受体阻滞剂期间，学会自测心率，及时调整药物用量。 五、戒烟 因为吸烟可引起血管内皮功能异常和冠状动脉痉挛加重心力衰竭，所以心力衰竭患者均应戒烟。 六、心理治疗 慢性心力衰竭患者往往反复住院，这些患者经过一次次诊疗，经历过对心衰治疗期待过后的失望，感到疾病会对自己造成重大威胁，或对疾病的治疗和恢复失去信心。再加上其社会交往受限，劳动能力下降或丧失、职业受限以及生活质量下降。大多慢性心衰患者终身有不同程度的忧郁、沮丧、焦虑、抑郁甚至绝望等心理障碍。适当的心理支持是慢性心衰康复治疗的重要内容。要安慰患者、疏导心理，要给他们一些希望，现在逐渐研发一些更新、更有效的手段来延长其寿命。要鼓励患者正确认识疾病，学会减压、保持积极健康的心态，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，使慢性心衰患者从支持系统中得到帮助、消除心理障碍。必要时需要精神心理科医师参与治疗。 总之，基层医院的慢性心衰心脏康复管理是一项繁琐而又工作量大的工作，但又是一个改善慢性心衰患者的生理功能、心理功能、社会功能，提高患者生活质量的非常重要的手段。如果基层医师都动员起来，加强心力衰竭的康复管理，我国的心力衰竭防控工作将得到极大提高。 |
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